急性期大面積腦梗死護(hù)理查房演講人：日期:目錄CONTENTS疾病概述1護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)2對(duì)癥護(hù)理措施3藥物治療護(hù)理4并發(fā)癥預(yù)防與管理5康復(fù)與健康教育6疾病概述Part.01定義與病理機(jī)制急性腦梗死的主要病理基礎(chǔ)是腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后血小板聚集形成血栓，導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞，血流中斷引發(fā)局部腦組織缺血性壞死。動(dòng)脈粥樣硬化與血栓形成心源性或動(dòng)脈源性栓子（如房顫患者左心房附壁血栓脫落）隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈，造成遠(yuǎn)端血管堵塞，導(dǎo)致栓塞性腦梗死，常見于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)。栓塞性機(jī)制缺血后腦組織發(fā)生能量代謝障礙、興奮性氨基酸釋放、鈣超載、自由基生成及炎癥反應(yīng)等病理過程，加速神經(jīng)元凋亡和梗死灶擴(kuò)大。細(xì)胞級(jí)聯(lián)損傷在已有腦血管狹窄的基礎(chǔ)上，血壓驟降或血容量不足時(shí)，腦灌注壓降低，無法維持側(cè)支循環(huán)代償，最終誘發(fā)分水嶺梗死。血流動(dòng)力學(xué)障礙02040103臨床表現(xiàn)特點(diǎn)表現(xiàn)為突發(fā)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲（三偏征），優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累可能出現(xiàn)空間忽視癥。局灶性神經(jīng)功能缺損部分患者發(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀在48小時(shí)內(nèi)持續(xù)惡化，可能與缺血半暗帶擴(kuò)展、血栓蔓延或再灌注損傷有關(guān)。進(jìn)展性癥狀加重大面積梗死患者因腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡甚至昏迷，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝（如小腦幕切跡疝）。意識(shí)障礙與顱內(nèi)高壓010302部分患者合并發(fā)熱（中樞性高熱或感染）、應(yīng)激性潰瘍出血、心律失常等全身并發(fā)癥，需密切監(jiān)測。伴隨全身癥狀04臨床診斷依據(jù)結(jié)合突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀、頭顱CT/MRI影像學(xué)證據(jù)（如DWI序列高信號(hào)），并排除腦出血、代謝性腦病等其他疾病。TOAST分型時(shí)間分期標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期根據(jù)病因分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型及不明原因型，指導(dǎo)個(gè)體化治療。超急性期（<6小時(shí)，可考慮溶栓）、急性期（6小時(shí)-7天，腦水腫高峰期）、亞急性期（1-3周，側(cè)支循環(huán)建立）、慢性期（>3周，功能康復(fù)階段）。采用NIHSS評(píng)分量化神經(jīng)功能缺損程度，≥15分提示大面積梗死，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)高，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)Part.02神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估意識(shí)狀態(tài)分級(jí)采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）系統(tǒng)評(píng)估患者睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，量化意識(shí)障礙程度，為后續(xù)治療提供依據(jù)。瞳孔對(duì)光反射檢查觀察雙側(cè)瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射靈敏度，判斷是否存在腦干受壓或顱內(nèi)壓增高風(fēng)險(xiǎn)。肢體肌力與肌張力測試通過徒手肌力評(píng)估（MMT）和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)檢查，明確偏癱或肌張力異常的范圍及嚴(yán)重程度。吞咽功能篩查采用洼田飲水試驗(yàn)或纖維喉鏡檢查，早期識(shí)別吞咽障礙，預(yù)防誤吸性肺炎發(fā)生。生命體征監(jiān)測流程關(guān)注心率、心律變化，識(shí)別房顫、室性早搏等心律失常，及時(shí)處理心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)。每1-2小時(shí)監(jiān)測血壓波動(dòng)，維持目標(biāo)血壓范圍（如收縮壓140-180mmHg），避免血壓驟升或驟降加重腦灌注異常。通過脈搏血氧儀實(shí)時(shí)監(jiān)測SpO?，結(jié)合呼吸頻率評(píng)估是否存在中樞性呼吸抑制或肺部并發(fā)癥。每4小時(shí)測量體溫，對(duì)發(fā)熱患者采用物理降溫或藥物干預(yù)，避免高溫加重腦代謝負(fù)擔(dān)。動(dòng)態(tài)血壓管理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)呼吸頻率與血氧飽和度監(jiān)測體溫控制策略并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)篩查每日評(píng)估下肢腫脹、皮溫及Homans征，結(jié)合間歇充氣加壓裝置或抗凝藥物降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈血栓（DVT）預(yù)防使用Braden量表評(píng)分，重點(diǎn)關(guān)注骶尾部、足跟等骨突部位，每2小時(shí)翻身并采用減壓敷料保護(hù)。觀察胃液潛血試驗(yàn)結(jié)果，預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑，記錄腹脹、嘔血等消化道癥狀。壓力性損傷評(píng)估聽診肺部濕啰音，監(jiān)測痰液性狀及量，對(duì)咳嗽無力者實(shí)施體位引流或振動(dòng)排痰。肺部感染預(yù)警01020403應(yīng)激性潰瘍篩查對(duì)癥護(hù)理措施Part.03

氣道通暢維護(hù)定期評(píng)估患者氣道通暢度，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，必要時(shí)采用吸痰技術(shù)，避免痰液堵塞導(dǎo)致缺氧或肺部感染。

氧療支持根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整氧流量，采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，嚴(yán)重呼吸困難者需考慮無創(chuàng)通氣或氣管插管。

體位管理抬高床頭30°-45°，促進(jìn)肺部擴(kuò)張并減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，定時(shí)翻身拍背以預(yù)防墜積性肺炎。呼吸道管理藥物降顱壓遵醫(yī)囑使用甘露醇、高滲鹽水等脫水劑，嚴(yán)格監(jiān)測電解質(zhì)平衡及腎功能，避免過度脫水導(dǎo)致并發(fā)癥。低溫療法通過亞低溫治療降低腦代謝率，減少腦氧耗，保護(hù)神經(jīng)元免受繼發(fā)性損傷，需持續(xù)監(jiān)測核心體溫。頭位調(diào)整保持患者頭部中立位，避免頸部屈曲或受壓，以利于靜脈回流，降低顱內(nèi)靜脈充血風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)壓控制方法多模式鎮(zhèn)痛結(jié)合非藥物措施（如體位調(diào)整、冷敷）與藥物鎮(zhèn)痛（如對(duì)乙酰氨基酚、阿片類藥物），階梯式控制疼痛強(qiáng)度。環(huán)境優(yōu)化減少噪音及強(qiáng)光刺激，維持病房溫濕度適宜，使用減壓墊預(yù)防壓瘡，提升患者舒適度。心理疏導(dǎo)評(píng)估患者焦慮情緒，通過語言安撫、家屬陪伴或音樂療法緩解心理應(yīng)激，降低疼痛敏感性。疼痛與不適干預(yù)藥物治療護(hù)理Part.042014抗凝與溶栓護(hù)理要點(diǎn)04010203嚴(yán)格掌握用藥時(shí)機(jī)與劑量需在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下精確計(jì)算抗凝或溶栓藥物劑量，確保藥物在最佳時(shí)間窗內(nèi)使用，避免因延誤或過量導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)監(jiān)測凝血功能用藥期間需定期檢測凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），動(dòng)態(tài)評(píng)估凝血狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整治療方案。觀察出血傾向密切監(jiān)測患者皮膚黏膜、消化道、泌尿系統(tǒng)等部位有無出血征象，如瘀斑、嘔血、血尿等，發(fā)現(xiàn)異常立即停藥并處理。禁忌癥篩查用藥前需全面評(píng)估患者病史，排除近期手術(shù)、活動(dòng)性出血、嚴(yán)重高血壓等禁忌癥，確保用藥安全性。個(gè)體化降壓目標(biāo)根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓及腦灌注需求制定降壓方案，避免血壓驟降導(dǎo)致腦缺血加重，通常維持血壓在合理區(qū)間以保障腦組織血流灌注。藥物選擇與聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)先選用短效可控的降壓藥物（如尼卡地平、拉貝洛爾），必要時(shí)聯(lián)合用藥以平穩(wěn)降壓，避免血壓波動(dòng)過大。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測通過有創(chuàng)或無創(chuàng)手段持續(xù)監(jiān)測血壓變化，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)癥狀調(diào)整藥物劑量，確保血壓控制與腦功能保護(hù)平衡。警惕低灌注風(fēng)險(xiǎn)尤其關(guān)注分水嶺梗死患者，降壓過程中需密切觀察意識(shí)狀態(tài)、肌力變化，防止因血壓過低誘發(fā)新發(fā)梗死。血壓調(diào)控策略抗凝、溶栓及降壓藥物可能對(duì)肝腎功能造成負(fù)擔(dān)，需定期檢測轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量或更換方案。觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、嗜睡、煩躁等藥物相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)副作用，區(qū)分原發(fā)病進(jìn)展與藥物不良反應(yīng)。部分患者可能對(duì)藥物輔料或成分過敏，表現(xiàn)為皮疹、呼吸困難甚至過敏性休克，需備齊急救設(shè)備并立即停藥干預(yù)。如抗血小板藥物引起的胃黏膜損傷，需聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑或質(zhì)子泵抑制劑，預(yù)防消化道出血及潰瘍發(fā)生。藥物副作用觀察肝腎功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評(píng)估過敏反應(yīng)識(shí)別胃腸道反應(yīng)管理并發(fā)癥預(yù)防與管理Part.05早期活動(dòng)干預(yù)在患者病情允許的情況下，協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)肢體活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，降低血液淤滯風(fēng)險(xiǎn)。藥物抗凝治療根據(jù)醫(yī)囑規(guī)范使用低分子肝素等抗凝藥物，抑制凝血因子活性，降低深靜脈血栓發(fā)生概率。機(jī)械預(yù)防措施使用梯度壓力彈力襪或間歇性充氣加壓裝置，通過物理方式減少下肢靜脈血液滯留，預(yù)防血栓形成。營養(yǎng)與水分管理保證患者每日充足的水分?jǐn)z入，維持血液流動(dòng)性，同時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)平衡，避免脫水導(dǎo)致血液黏稠度增加。深靜脈血栓預(yù)防使用生理鹽水霧化吸入保持氣道濕潤，及時(shí)清除呼吸道分泌物，避免痰痂阻塞引發(fā)感染。氣道濕化與吸痰護(hù)理每日至少兩次使用抗菌漱口水清潔口腔，減少細(xì)菌定植，防止病原微生物下行至肺部。口腔護(hù)理強(qiáng)化01020304每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，配合背部叩擊促進(jìn)痰液松動(dòng)排出，減少墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。體位管理與翻身拍背指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸或使用呼吸訓(xùn)練器，增強(qiáng)膈肌力量，改善肺通氣功能。呼吸功能鍛煉肺部感染控制壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Braden量表動(dòng)態(tài)評(píng)估每日使用Braden量表對(duì)患者的感覺、活動(dòng)能力、營養(yǎng)狀況等6項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分，及時(shí)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群。在骨突部位（如骶尾部、足跟）使用泡沫敷料或氣墊床，分散局部壓力，減少組織缺血損傷。建立每班次皮膚檢查流程，重點(diǎn)關(guān)注受壓區(qū)域是否出現(xiàn)紅斑、水皰或溫度變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在損傷。聯(lián)合營養(yǎng)科制定高蛋白、高維生素飲食計(jì)劃，必要時(shí)補(bǔ)充鋅、維生素C等營養(yǎng)素，促進(jìn)組織修復(fù)能力。減壓支撐面應(yīng)用皮膚檢查標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)支持方案康復(fù)與健康教育Part.06早期康復(fù)訓(xùn)練原則個(gè)體化評(píng)估與方案制定根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損程度、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及耐受能力，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定階梯式康復(fù)計(jì)劃，優(yōu)先保障生命體征穩(wěn)定。認(rèn)知與心理康復(fù)同步通過定向力訓(xùn)練、記憶卡片等非藥物干預(yù)改善意識(shí)狀態(tài)，聯(lián)合心理疏導(dǎo)緩解卒中后抑郁傾向。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)與體位管理在發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)開始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，預(yù)防肩手綜合征和深靜脈血栓，同時(shí)采用良肢位擺放技術(shù)減少痙攣模式形成。吞咽功能早期介入對(duì)存在吞咽障礙的患者進(jìn)行床旁吞咽篩查，結(jié)合冰刺激、舌肌訓(xùn)練等手法降低吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持策略對(duì)吞咽困難患者采用鼻胃管或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG）進(jìn)行營養(yǎng)供給，選擇高蛋白、低滲透壓配方以避免腹瀉和電解質(zhì)紊亂。01稠度調(diào)整與進(jìn)食安全根據(jù)吞咽造影結(jié)果調(diào)整食物稠度（如糊狀、蜂蜜狀），指導(dǎo)患者采用chin-tuck姿勢進(jìn)食，每口量控制在3-5ml。02代謝監(jiān)測與微量營養(yǎng)素補(bǔ)充定期監(jiān)測前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)，針對(duì)性補(bǔ)充維生素B族、鋅等營養(yǎng)素以促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。03家庭飲食過渡計(jì)劃出院前培訓(xùn)家屬制作勻漿膳或增稠劑使用，強(qiáng)調(diào)避免高鹽、高脂飲食對(duì)腦血管的二次損害。04家屬溝通與教育協(xié)助對(duì)接康復(fù)機(jī)構(gòu)隨訪、輔