皮膚科燒傷傷口護(hù)理要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE01燒傷評(píng)估與分類02傷口清潔與處理03感染預(yù)防與控制04敷料選擇與應(yīng)用05疼痛管理與治療06康復(fù)與隨訪計(jì)劃01燒傷評(píng)估與分類燒傷深度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)一度燒傷（淺表性燒傷）01僅累及表皮層，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、干燥、疼痛，無(wú)水皰形成，愈合后無(wú)瘢痕，通常3-7天自愈。常見(jiàn)于日曬傷或短暫接觸低溫?zé)嵩?。淺二度燒傷（部分皮層燒傷）02傷及表皮和淺層真皮，特征為劇烈疼痛、水皰形成、基底呈粉紅色且濕潤(rùn)，愈合時(shí)間約2-3周，可能遺留輕度色素改變但無(wú)功能性障礙。深二度燒傷（深層部分皮層燒傷）03損傷達(dá)真皮深層，表現(xiàn)為蒼白或蠟白色基底、感覺(jué)減退、水皰破裂后滲出少，愈合需3-8周，易形成增生性瘢痕并伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限風(fēng)險(xiǎn)。三度燒傷（全層燒傷）04累及表皮、真皮全層及皮下組織，創(chuàng)面呈皮革樣、焦痂狀，無(wú)痛覺(jué)（神經(jīng)末梢破壞），需手術(shù)植皮修復(fù)，愈合后必然遺留嚴(yán)重瘢痕攣縮及功能障礙。將體表劃分為11個(gè)9%等份區(qū)域（頭頸部9%、雙上肢各9%、軀干前后各18%、雙下肢各18%及會(huì)陰1%），適用于快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估大面積燒傷。需注意雙下肢實(shí)際占比為36%，但臨床常簡(jiǎn)化為單側(cè)18%便于記憶。燒傷面積計(jì)算方法成人九分法則（Wallace法則）因兒童頭身比例差異，頭部占比調(diào)整為15%，雙下肢各15%，軀干前后各20%，雙上肢仍為各10%。此方法更符合嬰幼兒體表面積分布特點(diǎn)，避免成人九分法導(dǎo)致的低估風(fēng)險(xiǎn)。兒童五分修正法則患者本人手掌（含手指）面積約占體表1%，適用于散在或小面積燒傷的精確計(jì)算，尤其對(duì)不規(guī)則創(chuàng)面有較高實(shí)用性，需注意兒童手掌比例略高于成人。手掌估算法燒傷深度與面積復(fù)合指標(biāo)三度燒傷＞10%體表面積或二度燒傷＞25%成人（兒童＞20%）即為重度燒傷；合并呼吸道燒傷、化學(xué)燒傷或高壓電擊傷者自動(dòng)升級(jí)為危重病例，需ICU監(jiān)護(hù)。生理參數(shù)評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合休克指數(shù)（HR/SBP）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示容量不足）、血?dú)夥治觯ùx性酸中毒）及血清乳酸水平（＞2mmol/L）動(dòng)態(tài)評(píng)估臟器灌注狀態(tài)。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)年齡＞60歲或＜2歲、合并吸入性損傷、環(huán)形焦痂導(dǎo)致肢體缺血或胸廓運(yùn)動(dòng)受限者，死亡率顯著升高，需早期干預(yù)。ABSI（abbreviatedburnseverityindex）評(píng)分＞8分預(yù)示不良預(yù)后。嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)02傷口清潔與處理無(wú)菌生理鹽水沖洗選擇非粘附性硅膠敷料或水凝膠敷料覆蓋創(chuàng)面，減少換藥時(shí)的機(jī)械性損傷，同時(shí)維持濕潤(rùn)環(huán)境促進(jìn)愈合。低敏性敷料應(yīng)用抗菌溶液選擇針對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)較高的創(chuàng)面，可局部使用聚維酮碘稀釋液或醋酸氯己定溶液，但需嚴(yán)格控制濃度以避免細(xì)胞毒性。采用無(wú)菌生理鹽水輕柔沖洗創(chuàng)面，有效清除表面污染物和細(xì)菌，避免使用刺激性消毒劑導(dǎo)致組織損傷。清潔技術(shù)與材料選擇清創(chuàng)方法及適應(yīng)癥機(jī)械清創(chuàng)適用于淺表壞死組織，采用濕紗布輕柔擦拭或鑷子去除松散壞死組織，需注意操作力度以避免健康組織損傷。外科清創(chuàng)針對(duì)全層皮膚壞死或合并嚴(yán)重感染的創(chuàng)面，需在無(wú)菌條件下手術(shù)切除壞死組織至健康組織層面，必要時(shí)結(jié)合植皮修復(fù)。對(duì)于深部壞死組織，可外用膠原酶或木瓜蛋白酶制劑，通過(guò)分解壞死組織中的膠原蛋白實(shí)現(xiàn)選擇性清創(chuàng)。酶學(xué)清創(chuàng)壞死組織去除原則根據(jù)創(chuàng)面愈合進(jìn)程動(dòng)態(tài)評(píng)估壞死組織范圍，優(yōu)先處理影響愈合的液化壞死組織，保留尚未完全失活的過(guò)渡帶組織。分階段處理原則微創(chuàng)性原則感染控制優(yōu)先采用最小干預(yù)策略，避免過(guò)度清創(chuàng)導(dǎo)致創(chuàng)面擴(kuò)大或基底暴露，尤其關(guān)節(jié)部位需保護(hù)肌腱和骨膜完整性。合并膿性分泌物的創(chuàng)面需徹底清除壞死組織并留取細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性使用抗生素敷料或系統(tǒng)性治療。03感染預(yù)防與控制傷口深度與面積評(píng)估定期采集創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，明確病原體類型及耐藥性，指導(dǎo)精準(zhǔn)抗感染治療。微生物培養(yǎng)監(jiān)測(cè)全身癥狀觀察關(guān)注患者體溫波動(dòng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及炎癥指標(biāo)（如C-反應(yīng)蛋白）異常，提示潛在全身性感染風(fēng)險(xiǎn)。深度燒傷（如Ⅲ度）及大面積創(chuàng)面更易繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染，需通過(guò)創(chuàng)面顏色、滲出液性狀及周圍組織紅腫程度綜合判斷。感染風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別要點(diǎn)抗菌藥物使用策略局部抗菌制劑選擇根據(jù)創(chuàng)面感染程度選用磺胺嘧啶銀乳膏、莫匹羅星軟膏等，廣譜覆蓋革蘭陽(yáng)性/陰性菌，避免耐藥性產(chǎn)生。僅用于明確全身感染或高風(fēng)險(xiǎn)患者，需依據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素，減少腸道菌群紊亂等副作用。深部感染需聯(lián)合靜脈用藥，療程通常持續(xù)至炎癥指標(biāo)正常且創(chuàng)面培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，避免過(guò)早停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)。全身抗生素應(yīng)用指征聯(lián)合用藥與療程控制換藥環(huán)境與器械消毒操作需在潔凈治療室進(jìn)行，器械高壓滅菌或一次性使用，敷料無(wú)菌包裝開(kāi)封后立即使用，避免二次污染。醫(yī)護(hù)人員防護(hù)措施嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（七步洗手法），穿戴無(wú)菌手套、口罩及隔離衣，接觸不同患者前后更換防護(hù)裝備。創(chuàng)面處理流程標(biāo)準(zhǔn)化清創(chuàng)時(shí)遵循“由外向內(nèi)”原則，先清潔周圍皮膚再處理創(chuàng)面，壞死組織徹底清除后以生理鹽水反復(fù)沖洗。無(wú)菌操作規(guī)范要求04敷料選擇與應(yīng)用適用于淺表燒傷，提供濕潤(rùn)環(huán)境促進(jìn)上皮再生，緩解疼痛并減少壞死組織粘連。用于增生性瘢痕預(yù)防，通過(guò)持續(xù)壓力抑制膠原過(guò)度增生，改善瘢痕彈性和色澤。針對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)高的傷口，銀離子可廣譜抗菌，減少生物膜形成并控制滲出液。適用于中深度燒傷，吸收大量滲液并保持創(chuàng)面溫度，同時(shí)緩沖外力摩擦。敷料類型及功能水凝膠敷料硅膠敷料含銀離子敷料泡沫敷料更換頻率與步驟評(píng)估創(chuàng)面狀態(tài)每次更換前需觀察滲出量、異味及周圍皮膚紅腫情況，決定是否調(diào)整敷料類型或治療方案。無(wú)菌操作規(guī)范嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生和消毒流程，使用鑷子移除舊敷料，避免直接接觸創(chuàng)面以防交叉感染。分層處理策略先以生理鹽水沖洗壞死組織，再根據(jù)深度涂抹抗菌藥膏或覆蓋功能性敷料，最后固定邊緣。動(dòng)態(tài)調(diào)整周期滲出期每日更換1-2次，修復(fù)期可延長(zhǎng)至2-3天，瘢痕期每周評(píng)估一次即可。特殊部位敷料管理關(guān)節(jié)及活動(dòng)區(qū)選用彈性繃帶或自粘性敷料，確保貼合度并允許適度活動(dòng)，防止因摩擦導(dǎo)致二次損傷。手指/足趾間定制藻酸鹽條狀敷料填充縫隙，保持局部干燥并預(yù)防并指畸形，需每日檢查血運(yùn)情況。面部燒傷采用透明薄膜敷料便于觀察，避免壓迫五官，同時(shí)配合濕性愈合技術(shù)減少色素沉著風(fēng)險(xiǎn)。會(huì)陰部護(hù)理使用透氣性強(qiáng)的硅膠泡沫敷料，定期沖洗以減少排泄物污染，必要時(shí)加用防水隔離層。05疼痛管理與治療疼痛評(píng)估工具應(yīng)用數(shù)字評(píng)定量表（NRS）要求患者以1-10分描述疼痛，結(jié)合生理指標(biāo)（如心率、血壓）提升評(píng)估客觀性，尤其適用于深度燒傷監(jiān)測(cè)。03采用6種漸進(jìn)式表情圖像，幫助無(wú)法語(yǔ)言表達(dá)的嬰幼兒或認(rèn)知障礙患者準(zhǔn)確反饋疼痛感受。02面部表情疼痛量表（FPS-R）視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）通過(guò)患者主觀標(biāo)記0-10分的疼痛強(qiáng)度，量化評(píng)估燒傷后疼痛程度，適用于成人及大齡兒童。01鎮(zhèn)痛藥物選擇指南局部麻醉劑利多卡因凝膠或噴霧可用于換藥前預(yù)處理，降低操作相關(guān)性疼痛，避免大面積使用以防系統(tǒng)毒性。阿片類藥物針對(duì)中重度燒傷疼痛，優(yōu)先使用嗎啡或芬太尼靜脈滴定，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)呼吸抑制及藥物耐受性等副作用。非甾體抗炎藥（NSAIDs）適用于淺表燒傷的輕中度疼痛，如布洛芬可減少炎癥介質(zhì)釋放，但需規(guī)避腎功能不全患者。03非藥物緩解技巧02利用沉浸式視覺(jué)場(chǎng)景轉(zhuǎn)移患者注意力，顯著降低換藥過(guò)程中的疼痛感知與焦慮水平。根據(jù)患者偏好播放舒緩音樂(lè)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，減少疼痛相關(guān)的應(yīng)激激素分泌。01冷療干預(yù)清潔后采用4℃生理鹽水紗布冷敷創(chuàng)面，通過(guò)抑制神經(jīng)末梢敏感性減輕灼痛感，每次不超過(guò)20分鐘。虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）分散療法音樂(lè)療法06康復(fù)與隨訪計(jì)劃早期康復(fù)干預(yù)措施功能性體位擺放通過(guò)調(diào)整患者體位（如抬高患肢、使用支具）預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫。在傷口愈合初期即開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度關(guān)節(jié)活動(dòng)，逐步增加運(yùn)動(dòng)范圍，避免肌腱粘連和功能障礙。采用藥物與非藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案（如冷敷、放松訓(xùn)練），同時(shí)提供心理咨詢以緩解創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。制定高蛋白、高熱量飲食計(jì)劃，補(bǔ)充維生素C和鋅等微量元素，加速組織修復(fù)和免疫功能恢復(fù)。漸進(jìn)性主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)疼痛管理與心理支持營(yíng)養(yǎng)支持與代謝調(diào)控壓力療法應(yīng)用硅酮制劑使用定制彈性繃帶或壓力衣，持續(xù)施加25-40mmHg壓力，抑制成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖，減少瘢痕增生風(fēng)險(xiǎn)。在傷口完全上皮化后，規(guī)律涂抹硅酮凝膠或貼敷硅酮貼片，通過(guò)保濕和封閉作用軟化瘢痕組織。疤痕預(yù)防與處理激光與光電治療針對(duì)增生性瘢痕采用脈沖染料激光或點(diǎn)陣激光，破壞異常毛細(xì)血管網(wǎng)并刺激膠原重塑。局部藥物注射治療對(duì)頑固性瘢痕疙瘩聯(lián)合使用皮質(zhì)類固醇（如曲安奈德）與5-氟尿嘧啶，抑制炎癥反應(yīng)和纖維化進(jìn)程。長(zhǎng)期隨訪安排要點(diǎn)多學(xué)科聯(lián)合評(píng)估定