脫水的分級及臨床表現(xiàn)演講人：日期:目錄CATALOGUE脫水的基本概念脫水分級標(biāo)準(zhǔn)輕度脫水臨床表現(xiàn)中度脫水臨床表現(xiàn)重度脫水臨床表現(xiàn)診斷與評估方法01脫水的基本概念體液丟失與失衡脫水是指機(jī)體因水分和電解質(zhì)（如鈉、鉀）的丟失超過攝入量，導(dǎo)致細(xì)胞外液容量不足及滲透壓改變的病理狀態(tài)，可分為高滲性、等滲性和低滲性脫水。滲透壓調(diào)節(jié)障礙高滲性脫水以水分丟失為主（如高熱、糖尿病酮癥酸中毒），等滲性脫水為水鹽等比丟失（如急性胃腸炎），低滲性脫水以電解質(zhì)丟失為主（如長期低鹽飲食伴嘔吐）。細(xì)胞功能受損機(jī)制脫水引起血容量下降→組織灌注不足→細(xì)胞代謝障礙，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官衰竭（如腎前性腎損傷、腦細(xì)胞脫水性昏迷）。定義與病理機(jī)制常見病因分類消化系統(tǒng)丟失急性胃腸炎（輪狀病毒/細(xì)菌性腹瀉）、腸梗阻、消化道瘺等導(dǎo)致大量消化液丟失，是嬰幼兒脫水的首要病因。02040301皮膚與呼吸道丟失高溫中暑（汗液丟失）、燒傷（血漿滲出）、哮喘持續(xù)狀態(tài)（呼吸急促）等非經(jīng)口途徑的體液喪失。腎臟排泄異常糖尿病（滲透性利尿）、尿崩癥（ADH缺乏）、利尿劑濫用等引起多尿性脫水，需關(guān)注尿比重和電解質(zhì)變化。攝入不足昏迷患者無法飲水、精神疾病拒食、貧困地區(qū)飲水短缺等絕對攝入不足導(dǎo)致的漸進(jìn)性脫水。嬰幼兒（尤其6-24個月）發(fā)病率最高，因其體表面積/體重比大、代謝率高且調(diào)節(jié)能力差；老年人因口渴感減退和腎功能下降也成為高危人群。年齡分布特征重度脫水未及時(shí)糾正時(shí)，病死率可達(dá)10-15%（主要死于休克、高鈉血癥性腦病或急性腎衰竭），早期補(bǔ)液治療可降低至1%以下。并發(fā)癥死亡率熱帶地區(qū)全年高發(fā)，溫帶夏季多見（與腹瀉病、中暑相關(guān)）；發(fā)展中國家發(fā)病率是發(fā)達(dá)國家的3-5倍，與衛(wèi)生條件、醫(yī)療資源相關(guān)。地域與季節(jié)差異010302流行病學(xué)特點(diǎn)運(yùn)動員（高強(qiáng)度運(yùn)動脫水）、慢性病患者（心衰限水、糖尿病患者）、孕婦（妊娠劇吐）需個性化脫水預(yù)防方案。特殊人群風(fēng)險(xiǎn)0402脫水分級標(biāo)準(zhǔn)輕度脫水評估指標(biāo)體重下降3-5%患兒體重輕微下降，通常無明顯外觀變化，但可通過精確測量發(fā)現(xiàn)體液丟失跡象。黏膜稍干燥口腔黏膜或眼瞼結(jié)膜略顯干燥，但皮膚彈性基本正常，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）≤2秒。尿量略減少排尿頻率或單次尿量較平時(shí)減少約20%-30%，尿液可能輕微濃縮，顏色偏黃。精神狀態(tài)良好患兒通常保持清醒，偶有輕微煩躁或口渴表現(xiàn)，無顯著意識障礙或嗜睡。中度脫水評估指標(biāo)體重下降6-9%體液丟失明顯，可能出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚彈性減退（捏起皮膚回彈緩慢），四肢末梢稍涼?？谇火つじ稍?、唾液分泌減少，嬰兒可能出現(xiàn)前囟輕度凹陷，CRT延長至2-4秒。排尿間隔延長至6-8小時(shí)以上，尿液深黃或呈琥珀色，可能伴隨電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）?；純罕憩F(xiàn)為活動減少、嗜睡或易激惹，可能拒絕飲水或進(jìn)食，需警惕循環(huán)血量不足。黏膜顯著干燥尿量明顯減少精神萎靡或煩躁重度脫水評估指標(biāo)體重下降≥10%嚴(yán)重體液丟失導(dǎo)致休克風(fēng)險(xiǎn)，皮膚蒼白、發(fā)花，四肢厥冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞4秒。黏膜極度干燥口腔黏膜龜裂、無淚液分泌，嬰兒前囟深度凹陷，眼球張力顯著降低（嚴(yán)重者出現(xiàn)眼球塌陷）。無尿或極少尿超過8小時(shí)無排尿，尿液呈深褐色或無法排出，提示急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。意識障礙或昏迷患兒反應(yīng)遲鈍、昏睡甚至昏迷，血壓下降、脈搏細(xì)弱，需緊急靜脈補(bǔ)液搶救。03輕度脫水臨床表現(xiàn)患者常主訴口干舌燥，飲水欲望增強(qiáng)，這是機(jī)體通過神經(jīng)調(diào)節(jié)發(fā)出的早期脫水信號?？诳矢忻黠@由于細(xì)胞外液減少導(dǎo)致血容量輕度不足，患者可能感到活動耐力下降，但日?；顒尤钥删S持。輕微疲勞或乏力腦組織輕度灌注不足可能引發(fā)短暫性頭暈，尤其在體位變化時(shí)更為明顯。頭暈或注意力不集中主觀癥狀特征黏膜干燥口腔黏膜、舌面及眼瞼結(jié)膜濕潤度降低，可見唾液分泌減少形成的黏稠分泌物。尿量輕度減少皮膚彈性輕微下降客觀體征表現(xiàn)24小時(shí)尿量維持在400-800ml，尿液顏色加深（呈琥珀色），比重升高至1.020-1.030。捏起手背或腹部皮膚后回彈速度較正常延緩（1-2秒），但未達(dá)到“帳篷征”程度。伴隨生理變化心率輕度增快靜息心率增加10-15次/分，以代償血容量不足，但血壓通常維持在正常范圍。代謝性酸中毒傾向因組織灌注不足導(dǎo)致乳酸堆積，血?dú)夥治隹娠@示pH值接近正常下限（7.35-7.38）。根據(jù)脫水類型不同，可能出現(xiàn)等滲性（血鈉135-145mmol/L）或高滲性（血鈉>145mmol/L）改變。血鈉濃度波動04中度脫水臨床表現(xiàn)主觀癥狀特征明顯口渴感患者常主訴持續(xù)性口干舌燥，飲水欲望顯著增強(qiáng)，因體液丟失導(dǎo)致口腔黏膜干燥刺激口渴中樞。乏力與嗜睡體位改變時(shí)可能出現(xiàn)直立性低血壓癥狀，如站立時(shí)頭暈?zāi)垦?，部分患者會描述心慌或心跳加速等代償性反?yīng)。由于血容量減少及電解質(zhì)紊亂，患者出現(xiàn)明顯體力下降、精神萎靡，甚至伴隨輕微意識模糊或注意力難以集中。頭暈與心悸皮膚彈性下降眼眶周圍軟組織脫水導(dǎo)致眼窩明顯下陷，同時(shí)可見口腔黏膜、舌面干燥甚至出現(xiàn)裂紋，嬰幼兒可能表現(xiàn)為前囟輕度凹陷。眼窩凹陷與黏膜干燥尿量減少且色深患者排尿頻率顯著降低（如成人24小時(shí)尿量少于500ml），尿液濃縮呈深黃色或琥珀色，比重增高。捏起患者手背或腹部皮膚后回彈緩慢（超過2秒），提示皮下組織間液減少，是評估脫水程度的重要指標(biāo)之一?？陀^體征表現(xiàn)代謝性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)組織灌注不足導(dǎo)致無氧代謝增加，乳酸堆積，血?dú)夥治隹娠@示pH降低、碳酸氫根離子濃度下降等酸中毒征象。心率增快與血壓波動機(jī)體通過代償性心動過速維持心輸出量，早期血壓可能正?；蜉p微下降，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)脈壓差縮小及體位性低血壓。血液濃縮現(xiàn)象實(shí)驗(yàn)室檢查可見血紅蛋白、紅細(xì)胞比容升高，血清鈉濃度可能因脫水類型不同呈現(xiàn)高鈉或低鈉血癥。伴隨生理變化05重度脫水臨床表現(xiàn)患者因體液嚴(yán)重丟失而出現(xiàn)難以緩解的口渴感，伴隨明顯的煩躁、焦慮甚至意識模糊，嬰幼兒可能表現(xiàn)為持續(xù)哭鬧且難以安撫。主觀癥狀特征極度口渴與煩躁不安由于血容量不足及電解質(zhì)紊亂，患者肌肉無力、行動困難，嚴(yán)重者可陷入昏睡或昏迷狀態(tài)，無法正常應(yīng)答或完成簡單指令。顯著乏力與嗜睡患者坐起或站立時(shí)頭暈加重，甚至出現(xiàn)暈厥，反映循環(huán)系統(tǒng)代償功能已瀕臨衰竭。頭暈與直立性低血壓皮膚彈性極差24小時(shí)尿量少于0.5ml/kg（成人少于400ml），尿液呈深黃色或褐色，提示腎臟灌注不足及濃縮功能異常。尿量銳減或無尿脈搏細(xì)速與血壓下降橈動脈脈搏微弱且頻率增快（>120次/分），收縮壓低于90mmHg，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克體征（如四肢濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長）。皮膚皺褶回彈時(shí)間超過2秒，黏膜（如口腔、眼瞼）干燥皸裂，嬰幼兒前囟明顯凹陷，呈現(xiàn)“帳篷征”等典型脫水征象?？陀^體征表現(xiàn)伴隨生理變化實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積顯著升高，血鈉濃度異常（高鈉或低鈉血癥），血鉀可能因腎功能受損而升高。血液濃縮與電解質(zhì)失衡因組織灌注不足導(dǎo)致無氧代謝增加，乳酸堆積，動脈血?dú)夥治鎏崾緋H值降低（<7.35）、HCO??水平下降。代謝性酸中毒持續(xù)脫水可引發(fā)急性腎小管壞死、肝酶升高甚至腦細(xì)胞脫水，表現(xiàn)為抽搐或病理反射陽性等神經(jīng)系統(tǒng)異常。器官功能損害06診斷與評估方法臨床檢查要點(diǎn)皮膚彈性評估通過捏起患者手背或腹部皮膚觀察回彈速度，脫水時(shí)皮膚回彈緩慢，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)“帳篷征”，提示組織間液顯著減少。黏膜干燥程度檢查口腔、舌面及眼結(jié)膜濕潤度，脫水患者黏膜干燥、唾液分泌減少，甚至出現(xiàn)舌面裂紋，反映體液丟失程度。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間按壓指甲床或指端皮膚后觀察顏色恢復(fù)時(shí)間，超過2秒提示外周循環(huán)灌注不足，常見于中重度脫水。意識狀態(tài)與尿量監(jiān)測輕度脫水表現(xiàn)為口渴、尿量略減；中重度脫水可出現(xiàn)嗜睡、煩躁或無尿，需緊急干預(yù)。血液生化分析檢測血清鈉、鉀、尿素氮及肌酐水平，高鈉血癥提示高滲性脫水，低鈉血癥可能為低滲性脫水，尿素氮升高反映腎前性氮質(zhì)血癥。尿液比重與滲透壓尿比重＞1.030或滲透壓升高提示濃縮尿，常見于脫水狀態(tài)；結(jié)合尿鈉檢測可區(qū)分腎性/腎前性因素。血?dú)夥治鲈u估酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒伴陰離子間隙增大可能提示嚴(yán)重脫水合并乳酸堆積。影像學(xué)檢查超聲或CT用于排除腸梗阻、胰腺炎等導(dǎo)致體液第三間隙丟失的病因，輔助鑒別診斷。輔助診斷工具風(fēng)險(xiǎn)評估流程詳細(xì)詢問嘔吐、腹瀉、發(fā)熱或液體攝入情況，明確脫水誘因（如感染、糖尿病酮癥酸中毒等），針對性制定補(bǔ)液方案。病史采集與病因分析每小時(shí)記錄出入量、血壓、心率及神志