檢驗科病例分析題及答案一、病例資料與初步信息患者，男，48歲，因“乏力、皮膚瘀點1個月，加重伴發(fā)熱3天”入院。既往體健，無慢性病史，無家族遺傳病史。查體：T38.7℃，P102次/分，R22次/分，BP118/68mmHg。貧血貌，四肢散在針尖大瘀點，淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨壓痛（+），肝肋下2cm，脾肋下3cm，質(zhì)韌、無觸痛。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。二、實驗室檢查原始數(shù)據(jù)1.血常規(guī)（EDTAK2抗凝，SysmexXN9000，靜脈血）：WBC142.3×10?/L，中性粒細胞8%，淋巴細胞12%，單核細胞3%，原始細胞77%（儀器flag：Blast/AbnLympho），RBC2.14×1012/L，Hb68g/L，MCV92fL，MCH31.8pg，PLT18×10?/L。2.外周血涂片（瑞吉染色，×1000）：原始細胞占78%，胞體中等大，核染色質(zhì)細致，核仁13個，胞漿量少、灰藍色、無顆粒，偶見Auer小體；成熟粒細胞明顯減少，紅細胞大小不均，可見嗜多色性紅細胞，血小板罕見。3.凝血功能（STAREvolution）：PT14.2s（↑），APTT42s（↑），F(xiàn)bg1.1g/L（↓），D二聚體8.7mg/L（↑），F(xiàn)DP28μg/mL（↑）。4.生化全套（BeckmanAU5800）：ALT68U/L，AST55U/L，TBil28μmol/L，DBil12μmol/L，LDH1870U/L（↑），Cr78μmol/L，UA512μmol/L（↑），GLU5.1mmol/L，Na?138mmol/L，K?4.0mmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.02mmol/L（↓），P1.1mmol/L。5.骨髓形態(tài)（髂后上棘，2mL，瑞吉染色，×1000）：骨髓增生極度活躍，粒/紅比=0.8:1，原始細胞92%，胞體1218μm，核圓或橢圓，染色質(zhì)細致，核仁13個，胞漿灰藍、無顆粒，Auer小體易見（棒狀、柴捆狀）；粒系、紅系、巨核系嚴(yán)重受抑；全片見顆粒型巨核細胞1個，血小板罕見。6.骨髓流式細胞術(shù)（BDFACSLyric，10色）：CD45/SSC設(shè)門，原始細胞群占91.5%，表型：CD34?（98%），CD117?（96%），HLADR?（95%），CD13?（92%），CD33?（94%），MPO?（97%），CD15?，CD14?，CD64?，CD19?，CD7?，CD56?，CD11b?；符合AML原始細胞表型，無淋系交叉表達。7.染色體核型（G顯帶，20個分裂相）：46,XY,t(8;21)(q22;q22)[18]/46,XY[2]。8.融合基因（實時熒光定量PCR，ABL1為內(nèi)參）：RUNX1RUNX1T1陽性，拷貝數(shù)1.2×10?/10?ABL1；FLT3ITD、NPM1、CEBPA、KITD816V、IDH1/2、TP53均陰性。9.免疫組化（骨髓活檢，石蠟切片）：CD34、CD117、MPO彌漫強陽性，CD42b陰性，Ki67約85%。10.細菌培養(yǎng)（需氧瓶，BacT/ALERT）：雙側(cè)血培養(yǎng)72h報陽，革蘭陰性桿菌，鑒定為大腸埃希菌，ESBLs陽性，藥敏：對美羅培南敏感，對頭孢曲松耐藥。三、問題設(shè)置與答題要求1.根據(jù)上述資料，寫出該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)（不少于5條）。2.解釋外周血涂片中出現(xiàn)Auer小體的臨床意義，并列舉3種常見出現(xiàn)Auer小體的白血病類型。3.計算該患者的白細胞淤滯風(fēng)險評分（采用Lichtman評分系統(tǒng)），并給出處理建議。4.結(jié)合骨髓流式結(jié)果，說明如何與“混合表型急性白血病（MPAL）”鑒別；若本例CD7陽性，是否改變診斷？5.患者入院第2天出現(xiàn)視物模糊、耳鳴、陰莖異常勃起，血氣提示pH7.29，PaO?62mmHg，SaO?89%，乳酸4.8mmol/L，立即行血常規(guī)復(fù)查：WBC198×10?/L，Hb62g/L，PLT12×10?/L。請給出最可能的并發(fā)癥、發(fā)生機制及緊急處理措施（按時間順序列出）。6.解釋RUNX1RUNX1T1融合基因在AML中的致病機制，并說明其對化療敏感性和預(yù)后的影響。7.患者化療第7天復(fù)查骨髓：原始細胞4%，流式MRD0.18%，RUNX1RUNX1T1定量1.1×102/10?ABL1。請評價早期療效，并說明下一步監(jiān)測MRD的時間節(jié)點與閾值意義。8.患者化療后第14天出現(xiàn)高熱39.8℃，中性粒細胞0.02×10?/L，血壓86/50mmHg，CRP182mg/L，PCT8.9ng/mL，肺部CT示雙肺彌漫磨玻璃影。請給出經(jīng)驗性抗感染方案（具體到藥物、劑量、給藥方式），并說明理由。9.患者第21天復(fù)查血常規(guī)：WBC1.2×10?/L，ANC0.3×10?/L，Hb75g/L，PLT24×10?/L，網(wǎng)織紅細胞18×10?/L。請判斷骨髓造血恢復(fù)情況，并解釋網(wǎng)織紅細胞絕對值與貧血改善不匹配的可能原因。10.若患者后續(xù)擬行異基因造血干細胞移植，請列出移植前最小完全緩解深度要求（分子學(xué)、遺傳學(xué)、形態(tài)學(xué)），并說明RUNX1RUNX1T1陽性持續(xù)存在的處理策略。四、參考答案與評分細則1.診斷：（1）急性髓系白血病伴t(8;21)(q22;q22)；RUNX1RUNX1T1陽性（WHO2022分型，AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常）。（2）膿毒血癥（大腸埃希菌，ESBLs陽性）。診斷依據(jù)：①骨髓原始細胞≥20%（本例92%）；②染色體t(8;21)陽性；③RUNX1RUNX1T1融合基因陽性；④Auer小體易見，MPO陽性，流式表型符合髓系；⑤血培養(yǎng)大腸埃希菌陽性并伴發(fā)熱、低血壓前期表現(xiàn)。2.Auer小體是由異常初級顆粒融合形成的桿狀結(jié)晶，含溶酶體酶與髓過氧化物酶，僅見于髓系腫瘤，提示克隆性髓系分化。出現(xiàn)Auer小體即排除ALL。常見類型：①AML伴t(8;21)；②急性早幼粒細胞白血病（APL）；③AML伴成熟型（FABM2）。3.Lichtman評分：WBC>100×10?/L得3分；Hb<80g/L得2分；PLT<50×10?/L得2分；癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（視物模糊、耳鳴）得3分；SaO?<90%得2分；乳酸>4mmol/L得2分。總分14分，≥8分為高危。處理：①立即羥基脲2g口服q6h，目標(biāo)WBC下降50%在24h內(nèi)；②白細胞單采術(shù)（Leukapheresis），置換1.5倍血容量，每日1次，直至WBC<50×10?/L；③同步水化、堿化尿液（NaHCO?靜脈維持尿pH78），別嘌醇300mg/m2/d；④避免紅細胞輸注（加重黏滯），若Hb<50g/L且出現(xiàn)心功能不全，可謹(jǐn)慎輸注濃縮紅細胞，同時行換血；⑤預(yù)防性抗凝：低分子肝素0.3mL皮下注射qd，直至WBC<30×10?/L。4.MPAL診斷需滿足髓系標(biāo)志（MPO或單核細胞標(biāo)志）及淋系標(biāo)志（cCD3或CD19）均>20%或積分系統(tǒng)≥2分。本例CD19、CD3均陰性，CD7雖為T淋系相關(guān)，但單一CD7陽性不足以診斷MPAL（需cCD3或TdT強陽性）。若CD7陽性，仍需看淋系積分，若積分<2分仍診斷AML。5.并發(fā)癥：白細胞淤滯合并急性腫瘤溶解綜合征（ATLS）。機制：高白細胞導(dǎo)致血液黏滯度升高，小血管機械性阻塞，組織缺氧，乳酸堆積；大量原始細胞溶解釋放尿酸、鉀、磷，進一步加重酸中毒及腎小管損傷。緊急處理：030min：面罩吸氧8L/min，建立雙路靜脈通道；3060min：開始白細胞單采；同步羥基脲2g口服；12h：靜脈水化3L/m2/d，加入NaHCO?50mmol/L，維持尿量>100mL/h；24h：監(jiān)測K?、Ca2?、P、尿酸、乳酸，若K?>6.0mmol/L或出現(xiàn)ECG高尖T波，立即10%葡萄糖酸鈣10mL靜推，霧化沙丁胺醇5mg，靜脈胰島素葡萄糖（10U胰島素+50%葡萄糖50mL）；46h：若尿酸>600μmol/L，給予重組尿酸氧化酶（rasburicase）0.15mg/kg靜滴30min；24h內(nèi)：復(fù)查WBC、電解質(zhì)、血氣，目標(biāo)WBC<50×10?/L，尿酸<300μmol/L，乳酸<2mmol/L。6.RUNX1RUNX1T1由t(8;21)形成，RUNX1（AML1）編碼CBFα亞單位，與RUNX1T1（ETO）融合后，招募轉(zhuǎn)錄共抑制復(fù)合物（NCoR/SMRT/HDAC），抑制靶基因（如CEBPA、GCSFR、PU.1）轉(zhuǎn)錄，阻斷粒細胞分化，導(dǎo)致原始細胞堆積。該型對高劑量阿糖胞苷敏感，CR率8893%，5年OS6070%，但若合并KIT突變則預(yù)后差。本例KIT陰性，屬中危偏低。7.療效評價：形態(tài)學(xué)：原始細胞4%，已達形態(tài)學(xué)無白血病狀態(tài)（<5%）；流式MRD0.18%，提示殘留病灶；RUNX1RUNX1T11.1×102/10?ABL1，較治療前下降2log，但未轉(zhuǎn)陰。結(jié)論：部分分子緩解（<3log下降）。監(jiān)測節(jié)點：①化療結(jié)束后第28天（即再誘導(dǎo)前）；②每3個月一次，持續(xù)2年；③閾值：MRD<0.1%（流式）且融合基因<10/10?ABL1為深度分子緩解（DMR），>0.1%提示復(fù)發(fā)風(fēng)險高，需考慮提前移植或加強化療。8.經(jīng)驗性抗感染：美羅培南1g靜脈q8h（肌酐清除率>50mL/min）；萬古霉素15mg/kg靜脈q12h（目標(biāo)谷濃度1520mg/L）；卡泊芬凈70mg靜注負荷，隨后50mgqd（覆蓋真菌）；粒細胞缺乏伴低血壓，加用替加環(huán)素100mg靜注首劑，隨后50mgq12h（覆蓋ESBLs及耐藥革蘭陰性菌）；48h后若仍發(fā)熱，加用脂質(zhì)體兩性霉素B3mg/kg/d。理由：中性粒細胞<0.1×10?/L，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，CT示雙肺彌漫磨玻璃影，需覆蓋細菌、真菌、耐藥革蘭陰性菌；美羅培南對大腸埃希菌ESBLs敏感，萬古霉素覆蓋可能的導(dǎo)管相關(guān)革蘭陽性菌，卡泊芬凈覆蓋曲霉及念珠菌。9.造血恢復(fù)判斷：ANC0.3×10?/L提示粒細胞恢復(fù)早期；網(wǎng)織紅細胞絕對值18×10?/L（正常2484×10?/L），仍偏低；貧血改善不匹配原因：①化療后骨髓抑制尚未完全恢復(fù)，紅系祖細胞減少；②反復(fù)采血、炎癥抑制EPO生成；③鐵利用障礙（炎癥因子↑，hepcidin↑）。10.移植前最