AKI恢復(fù)期CKD進(jìn)展的免疫抑制劑使用策略演講人目錄監(jiān)測與隨訪：動(dòng)態(tài)評估療效與風(fēng)險(xiǎn)特殊人群的免疫抑制劑使用策略：兼顧“療效與安全”免疫抑制劑的具體應(yīng)用策略：從“藥物選擇”到“劑量調(diào)整”AKI恢復(fù)期的免疫病理特征：免疫抑制劑干預(yù)的理論基礎(chǔ)總結(jié)與展望：個(gè)體化免疫調(diào)控是AKI恢復(fù)期CKD防治的核心54321AKI恢復(fù)期CKD進(jìn)展的免疫抑制劑使用策略在臨床實(shí)踐中，急性腎損傷（AKI）向慢性腎臟?。–KD）的轉(zhuǎn)化是影響患者長期預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示，約15%-30%的AKI患者在恢復(fù)期（腎功能部分或完全恢復(fù)后）仍會(huì)進(jìn)展為CKD，其中免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、纖維化進(jìn)程及殘余腎損傷的持續(xù)激活是核心驅(qū)動(dòng)因素。作為腎臟?？漆t(yī)師，我深刻認(rèn)識(shí)到：AKI恢復(fù)期并非“安全期”，而是免疫調(diào)控干預(yù)的“窗口期”。合理使用免疫抑制劑，可有效阻斷免疫介導(dǎo)的腎損傷持續(xù)進(jìn)展，降低CKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文將從AKI恢復(fù)期的免疫病理特征、免疫抑制劑使用原則、具體藥物應(yīng)用策略、特殊人群管理及監(jiān)測隨訪五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述這一領(lǐng)域的臨床實(shí)踐與思考。01AKI恢復(fù)期的免疫病理特征：免疫抑制劑干預(yù)的理論基礎(chǔ)AKI恢復(fù)期的免疫病理特征：免疫抑制劑干預(yù)的理論基礎(chǔ)AKI恢復(fù)期是指急性腎損傷后，腎功能指標(biāo)（如血肌酐、eGFR）較急性期改善，但尚未完全恢復(fù)至正?；€，或腎臟組織仍存在持續(xù)病理損傷的階段（通常指AKI后3-6個(gè)月）。這一階段的免疫微環(huán)境呈現(xiàn)“動(dòng)態(tài)演變”特征，既包含損傷修復(fù)的積極進(jìn)程，也潛藏免疫失衡驅(qū)動(dòng)的纖維化風(fēng)險(xiǎn)，為免疫抑制劑的使用提供了明確的靶點(diǎn)。1.1免疫細(xì)胞的動(dòng)態(tài)失衡：從“急性炎癥”到“慢性纖維化”的過渡AKI急性期，以中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞M1型極化為主的炎癥反應(yīng)介導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞壞死和間質(zhì)炎癥；進(jìn)入恢復(fù)期，免疫細(xì)胞表型發(fā)生顯著轉(zhuǎn)變：-巨噬細(xì)胞：M1型促炎巨噬細(xì)胞減少，但M2型“修復(fù)性”巨噬細(xì)胞功能不足，同時(shí)部分巨噬細(xì)胞向“纖維化相關(guān)表型”（高表達(dá)TGF-β、IL-10）轉(zhuǎn)化，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)沉積。AKI恢復(fù)期的免疫病理特征：免疫抑制劑干預(yù)的理論基礎(chǔ)-T淋巴細(xì)胞：CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞持續(xù)浸潤，通過釋放穿孔素/顆粒酶導(dǎo)致殘余腎小管上皮細(xì)胞凋亡；調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）數(shù)量減少，無法有效抑制過度免疫反應(yīng)。-固有免疫細(xì)胞：樹突狀細(xì)胞（DCs）持續(xù)激活，通過呈遞抗原維持T細(xì)胞活化；中性粒細(xì)胞胞外誘網(wǎng)（NETs）形成增加，通過氧化應(yīng)激和炎癥因子釋放加劇腎組織損傷。臨床啟示：恢復(fù)期免疫細(xì)胞從“急性炎癥”向“慢性纖維化”的過渡，提示免疫干預(yù)需兼顧“抑制過度炎癥”與“調(diào)節(jié)修復(fù)平衡”，而非單純“強(qiáng)效免疫抑制”。2炎癥因子與纖維化通路的持續(xù)激活A(yù)KI恢復(fù)期，即使腎功能部分恢復(fù)，腎臟局部仍存在低度、持續(xù)的炎癥反應(yīng)，核心通路包括：-TGF-β1/Smad通路：AKI后腎小管上皮細(xì)胞通過“上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化”（EMT）轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，而TGF-β1是這一過程的關(guān)鍵誘導(dǎo)因子。研究顯示，AKI恢復(fù)期腎組織中TGF-β1表達(dá)水平與CKD進(jìn)展速度呈正相關(guān)（r=0.72，P<0.01）。-NF-κB通路：持續(xù)激活的NF-κB上調(diào)IL-6、TNF-α、單核趨化蛋白-1（MCP-1）等因子，促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤和腎小管間質(zhì)纖維化。-氧化應(yīng)激與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激：殘余腎小管細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷（如ROS過度產(chǎn)生）和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激（如UPR通路持續(xù)激活），進(jìn)一步誘導(dǎo)炎癥因子釋放和細(xì)胞凋亡。2炎癥因子與纖維化通路的持續(xù)激活臨床案例：我曾接診一名藥物相關(guān)性AKI患者（服用含馬兜鈴酸的中藥），急性期經(jīng)血液凈化治療后腎功能恢復(fù)（Scr從450μmol/L降至180μmol/L），但6個(gè)月后復(fù)查腎穿刺顯示：腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化伴大量淋巴細(xì)胞浸潤，TGF-β1和NF-κB表達(dá)顯著升高，最終進(jìn)展為CKD4期。這一案例提示：恢復(fù)期“隱匿性炎癥”是CKD進(jìn)展的“隱形推手”。3免疫介導(dǎo)的足細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞損傷AKI恢復(fù)期，腎小球足細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷可能持續(xù)存在，其機(jī)制包括：-足細(xì)胞損傷：炎癥因子（如TNF-α）可直接破壞足細(xì)胞裂孔隔膜蛋白（nephrin、podocin），導(dǎo)致足細(xì)胞脫落；循環(huán)中自身抗體（如抗磷脂抗體）或免疫復(fù)合物沉積，通過補(bǔ)體激活途徑進(jìn)一步損傷足細(xì)胞。-內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙：AKI后內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮（NO）產(chǎn)生減少、內(nèi)皮素-1（ET-1）釋放增加，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過屏障通透性升高；同時(shí)，循環(huán)中的炎癥細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞，加劇微循環(huán)障礙。核心結(jié)論：AKI恢復(fù)期的免疫病理特征是“多細(xì)胞、多通路、多靶點(diǎn)”的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，這決定了免疫抑制劑的使用需“精準(zhǔn)打擊”核心環(huán)節(jié)，同時(shí)兼顧腎臟修復(fù)能力。3免疫介導(dǎo)的足細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞損傷二、免疫抑制劑使用的核心原則：從“經(jīng)驗(yàn)性用藥”到“個(gè)體化精準(zhǔn)干預(yù)”AKI恢復(fù)期免疫抑制劑的使用并非“一刀切”，而是基于病因、免疫狀態(tài)、腎功能及合并癥的“個(gè)體化決策”。明確以下核心原則，是避免過度治療或治療不足的關(guān)鍵。1明確免疫介導(dǎo)的AKI病因：是“干預(yù)的前提”并非所有AKI恢復(fù)期均需免疫抑制劑，其使用的前提是AKI病因與免疫機(jī)制明確相關(guān)。需通過病史、實(shí)驗(yàn)室檢查（自身抗體、補(bǔ)體、冷球蛋白等）、腎穿刺活檢等，明確以下免疫介導(dǎo)的AKI類型：01-自身免疫性疾病相關(guān)AKI：如狼瘡性腎炎（LN）、ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）、抗腎小球基底膜?。℅oodpasture綜合征）、IgA腎?。↖gAN）急性加重等。02-藥物免疫性AKI：如青霉胺、別嘌醇、非甾體抗炎藥（NSAIDs）等誘導(dǎo)的間質(zhì)性腎炎或急性過敏性血管炎，且停藥后仍持續(xù)存在免疫活動(dòng)證據(jù)。03-感染后免疫性AKI：如鏈球菌感染后腎小球腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎等，感染控制后仍存在免疫復(fù)合物沉積或炎癥反應(yīng)。041明確免疫介導(dǎo)的AKI病因：是“干預(yù)的前提”-遺傳性免疫缺陷病相關(guān)AKI：如Alport綜合征、C3腎小球病等，因補(bǔ)體調(diào)節(jié)異?；蛎庖咔虻鞍桩惓３练e導(dǎo)致的AKI。臨床警示：對于非免疫介導(dǎo)的AKI（如腎前性AKI、急性腎小管壞死ATN），恢復(fù)期使用免疫抑制劑不僅無效，還可能增加感染、藥物腎毒性等風(fēng)險(xiǎn)。2把握“干預(yù)時(shí)機(jī)”：在“免疫窗口期”精準(zhǔn)出擊AKI恢復(fù)期的“免疫窗口期”是指免疫介導(dǎo)的損傷持續(xù)存在，但尚未形成不可逆纖維化（如腎小球硬化、腎小管萎縮）的階段，通常為AKI后3-6個(gè)月。過早干預(yù)（如腎功能尚未穩(wěn)定）可能因免疫抑制增加感染風(fēng)險(xiǎn)；過晚干預(yù)（如已進(jìn)入CKD3b期以上）則難以逆轉(zhuǎn)纖維化進(jìn)程。時(shí)機(jī)判斷的客觀指標(biāo)：-免疫活動(dòng)標(biāo)志物：自身抗體滴度持續(xù)升高（如ANCA>1:320、抗dsDNA抗體>100U/mL）、補(bǔ)體C3/C4持續(xù)降低、尿液中炎癥因子（如IL-6、TNF-α）水平升高。-腎臟病理：腎穿刺顯示活動(dòng)性病變（如新月體形成、纖維素樣壞死、腎小管炎），而慢性化病變（如腎小球硬化率<20%、腎小管萎縮面積<10%）較輕。2把握“干預(yù)時(shí)機(jī)”：在“免疫窗口期”精準(zhǔn)出擊-腎功能動(dòng)態(tài)變化：eGFR雖較急性期回升，但仍低于年齡匹配正常值的60%，且呈進(jìn)行性下降（每月下降>4ml/min/1.73m2）。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：對于免疫介導(dǎo)的AKI，我通常在Scr穩(wěn)定（連續(xù)2周波動(dòng)<20%）、感染指標(biāo)（CRP、PCT）正常后，啟動(dòng)免疫抑制劑治療，同時(shí)每2-4周監(jiān)測免疫指標(biāo)和腎功能，動(dòng)態(tài)評估療效。3確定目標(biāo)人群：聚焦“高危進(jìn)展”患者1并非所有免疫介導(dǎo)的AKI恢復(fù)期患者均需免疫抑制劑，需聚焦“CKD進(jìn)展高危人群”，包括：2-腎臟病理顯示活動(dòng)性病變：如WHOLN分級(jí)Ⅲ-Ⅳ型（伴新月體或壞死）、AAV腎活檢顯示細(xì)胞性新月體>25%。3-免疫標(biāo)志物持續(xù)異常：如ANCA持續(xù)陽性（尤其是蛋白酶3-ANCA）、抗核抗體（ANA）滴度≥1:320且伴低補(bǔ)體血癥。4-腎功能快速下降：eGFR每月下降>8ml/min/1.73m2，或尿蛋白定量>1g/24h（持續(xù)3個(gè)月以上）。5-合并多系統(tǒng)受累：如LN合并神經(jīng)精神系統(tǒng)受累、AAV合并肺泡出血等，提示全身免疫活動(dòng)性強(qiáng)。3確定目標(biāo)人群：聚焦“高危進(jìn)展”患者排除標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性感染（如結(jié)核、乙肝病毒復(fù)制>10?copies/mL）、嚴(yán)重肝功能不全（Child-PughB級(jí)以上）、骨髓抑制（WBC<3.0×10?/L、PLT<50×10?/L）、妊娠或哺乳期婦女。02免疫抑制劑的具體應(yīng)用策略：從“藥物選擇”到“劑量調(diào)整”免疫抑制劑的具體應(yīng)用策略：從“藥物選擇”到“劑量調(diào)整”基于上述原則，免疫抑制劑的選擇需結(jié)合病因、腎功能狀態(tài)及藥物特性，遵循“階梯治療、個(gè)體化調(diào)整”的策略。以下按藥物類別詳細(xì)闡述其應(yīng)用要點(diǎn)。1糖皮質(zhì)激素：基礎(chǔ)治療中的“雙刃劍”糖皮質(zhì)激素（GCs）是免疫介導(dǎo)AKI恢復(fù)期的一線用藥，通過抑制NF-κB通路、減少炎癥因子釋放、抑制T細(xì)胞活化，快速控制免疫活動(dòng)。但其“非選擇性”免疫抑制特性也帶來諸多不良反應(yīng)，需精準(zhǔn)把握劑量與療程。1糖皮質(zhì)激素：基礎(chǔ)治療中的“雙刃劍”1.1適應(yīng)癥與選擇依據(jù)-一線適應(yīng)癥：LN活動(dòng)性病變（WHOⅢ-Ⅴ型）、AAV合并快速進(jìn)展性腎小球腎炎（RPGN）、藥物相關(guān)性間質(zhì)性腎炎（伴腎功能快速下降）。-替代方案：對于輕癥（如LNⅡ型、AAV局限型腎損傷），可聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNIs）或嗎替麥考酚酯（MMF），減少GCs劑量。1糖皮質(zhì)激素：基礎(chǔ)治療中的“雙刃劍”1.2劑量與療程-誘導(dǎo)治療：潑尼松0.8-1.0mg/kg/d（或等效甲潑尼龍0.5-0.8mg/kg/d），晨頓服，持續(xù)4-8周。對于重癥（如合并新月體形成、肺泡出血），可予甲潑尼龍沖擊治療（500-1000mg/d×3天），后序貫口服GCs。-維持治療：病情緩解后（Scr穩(wěn)定、尿蛋白減少>50%、免疫指標(biāo)正常），每2-4周減量5-10mg，直至維持劑量（潑尼松5-10mg/d），持續(xù)6-12個(gè)月。-減量速度：過快減量（如每月減量>15mg）易導(dǎo)致病情反跳；過慢減量（如維持劑量>15mg/d超過3個(gè)月）增加感染、骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)。1糖皮質(zhì)激素：基礎(chǔ)治療中的“雙刃劍”1.3不良反應(yīng)與監(jiān)測-常見不良反應(yīng)：感染（細(xì)菌、真菌、病毒）、血糖升高、血壓升高、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍、精神癥狀。-監(jiān)測措施：定期檢測血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、骨密度（DXA）、胸片（排除結(jié)核）；長期服用者（>3個(gè)月）需補(bǔ)充鈣劑（500mg/d）和維生素D（800IU/d），并評估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)（如聯(lián)用PPI）。2鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNIs）：靶向抑制T細(xì)胞活化CNIs（他克莫司、環(huán)孢素A）通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶，阻斷T細(xì)胞活化增殖，對T細(xì)胞介導(dǎo)的腎損傷（如LN、AAV）具有明確療效，尤其適用于GCs不耐受或需減量者。2鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNIs）：靶向抑制T細(xì)胞活化2.1藥物選擇與劑量-他克莫司（Tacrolimus,TAC）：首選，腎毒性低于環(huán)孢素A，起效更快。起始劑量0.05-0.1mg/kg/d，分2次口服，目標(biāo)血藥濃度：誘導(dǎo)期5-10ng/ml，維持期3-5ng/ml。-環(huán)孢素A（CyclosporineA,CsA）：適用于TAC不耐受或經(jīng)濟(jì)受限者，起始劑量3-5mg/kg/d，分2次口服，目標(biāo)血藥濃度：誘導(dǎo)期150-250ng/ml，維持期100-150ng/ml。2鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNIs）：靶向抑制T細(xì)胞活化2.2腎功能調(diào)整與監(jiān)測-eGFR≥60ml/min/1.73m2：無需調(diào)整劑量；-eGFR30-60ml/min/1.73m2：劑量減少25%-50%，每2周監(jiān)測血藥濃度1次；-eGFR<30ml/min/1.73m2：避免使用CNIs，或換用MMF。-監(jiān)測指標(biāo)：每2周檢測血肌酐、eGFR、血藥濃度、電解質(zhì)（尤其是血鎂）；長期服用者每3個(gè)月監(jiān)測肝功能、尿酸。2鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNIs）：靶向抑制T細(xì)胞活化2.3不良反應(yīng)與應(yīng)對-腎毒性：劑量依賴性，表現(xiàn)為eGFR下降，需及時(shí)減量或停藥；-神經(jīng)毒性：頭痛、震顫、失眠，多見于血藥濃度>15ng/ml（TAC），可減量或加用維生素B6；-代謝異常：高尿酸血癥、高鉀血癥，需飲食控制（低嘌呤、低鉀），必要時(shí)加用降尿酸藥（非布司他）或利尿劑。3.3嗎替麥考酚酯（MMF）：抑制淋巴細(xì)胞增殖與抗體產(chǎn)生MMF通過抑制次黃嘌呤核苷酸脫氫酶（IMPDH），阻斷淋巴細(xì)胞DNA合成，減少抗體產(chǎn)生，適用于LN、IgAN、C3腎小球病等，尤其作為GCs的“sparingagent”減少長期GCs不良反應(yīng)。2鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNIs）：靶向抑制T細(xì)胞活化3.1適應(yīng)癥與劑量-適應(yīng)癥：LN維持治療（WHOⅢ-Ⅴ型）、AAV緩解期、IgAN伴活動(dòng)性病變（尿蛋白>1g/24h、eGFR下降>10%）。-劑量：誘導(dǎo)期1.5-2.0g/d（分2次口服），維持期1.0-1.5g/d；eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)，劑量減至0.5-1.0g/d。2鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNIs）：靶向抑制T細(xì)胞活化3.2不良反應(yīng)與監(jiān)測-常見不良反應(yīng)：感染（尤其是巨細(xì)胞病毒CMV、EB病毒）、骨髓抑制（WBC<3.0×10?/L）、胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉）。-監(jiān)測措施：用藥前及每2周檢測血常規(guī)、肝功能；服藥期間避免接種活疫苗（如麻疹、流感）；若出現(xiàn)WBC<3.0×10?/L，暫停用藥并加用升白藥物（如粒細(xì)胞集落刺激因子）。4生物制劑：精準(zhǔn)靶向免疫關(guān)鍵通路生物制劑通過靶向特定炎癥因子或免疫細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)免疫抑制”，適用于傳統(tǒng)治療無效或難治性免疫介導(dǎo)AKI。3.4.1利妥昔單抗（Rituximab）：靶向CD20+B細(xì)胞-適應(yīng)癥：ANCA相關(guān)性血管炎（尤其MPO-ANCA陽性）、狼瘡性腎炎（IV型伴抗CD20抗體陽性）、冷球蛋白血癥相關(guān)AKI。-劑量：375mg/m2，每周1次，共4次；或1000mg，每2周1次，共2次。-監(jiān)測：用藥前及每4周檢測CD19+B細(xì)胞計(jì)數(shù)（目標(biāo)<10/μl）；警惕輸液反應(yīng)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)，需減慢滴速）；長期使用者監(jiān)測乙肝病毒再激活（HBV-DNA>103copies/mL時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療）。4生物制劑：精準(zhǔn)靶向免疫關(guān)鍵通路-適應(yīng)癥：難治性狼瘡性腎炎（尤其伴T細(xì)胞高度活化者），用于傳統(tǒng)GCs+MMF/CNs無效者。-劑量：750mg（體重<60kg者500mg），每月1次，靜脈輸注；3.4.3阿巴西普（Abatacept）：抑制T細(xì)胞共刺激信號(hào)3.4.2貝利尤單抗（Belimumab）：抑制B細(xì)胞活化因子（BAFF）-適應(yīng)癥：狼瘡性腎炎（活動(dòng)性、抗dsDNA抗體陽性、低補(bǔ)體血癥），尤其適用于LN復(fù)發(fā)或傳統(tǒng)治療不耐受者。-劑量：10mg/kg，每2周1次，共3次，后每4周1次；-監(jiān)測：無需常規(guī)檢測B細(xì)胞，但需關(guān)注狼瘡活動(dòng)指標(biāo)（抗dsDNA、補(bǔ)體、24h尿蛋白）；罕見不良反應(yīng)包括輸液反應(yīng)、抑郁，需及時(shí)處理。4生物制劑：精準(zhǔn)靶向免疫關(guān)鍵通路-監(jiān)測：注意感染風(fēng)險(xiǎn)（尤其是結(jié)核），用藥前需篩查結(jié)核；罕見不良反應(yīng)包括頭痛、惡心。5其他免疫抑制劑：特殊場景下的補(bǔ)充選擇3.5.1環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide,CTX）-適應(yīng)癥：重癥LN（Ⅳ型伴新月體形成）、AAV伴肺腎嚴(yán)重受累，作為“挽救治療”用于生物制劑無效者。-劑量：靜脈沖擊0.5-1.0g/m2，每月1次，共6次，后每3個(gè)月1次；口服劑量1.5-2.0mg/kg/d。-注意：骨髓抑制、出血性膀胱炎（需水化、美司鈉解救）、致癌風(fēng)險(xiǎn)（長期使用增加膀胱癌、淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)），僅適用于短期誘導(dǎo)治療。5其他免疫抑制劑：特殊場景下的補(bǔ)充選擇5.2來氟米特（Leflunomide）-適應(yīng)癥：狼瘡性腎炎、IgAN的維持治療，適用于MMF不耐受者。01-劑量：負(fù)荷劑量50mg/d×3天，維持劑量20-30mg/d；eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)減至10-20mg/d。02-監(jiān)測：肝功能（ALT>2倍正常上限時(shí)停藥）、血常規(guī)、血壓；加速排泄方法（考來烯胺8gtid×11天）用于藥物蓄積或不良反應(yīng)。0303特殊人群的免疫抑制劑使用策略：兼顧“療效與安全”特殊人群的免疫抑制劑使用策略：兼顧“療效與安全”AKI恢復(fù)期患者常合并多種基礎(chǔ)疾病或特殊生理狀態(tài)，免疫抑制劑的使用需個(gè)體化調(diào)整，避免“一刀切”。1老年患者：平衡“免疫抑制”與“器官衰老”老年患者（>65歲）常存在腎功能儲(chǔ)備下降、合并癥多（如高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松）、藥物代謝減慢等特點(diǎn)：-藥物選擇：優(yōu)先選擇低腎毒性藥物（如MMF、TAC），避免CTX、CsA等；-劑量調(diào)整：根據(jù)eGFR（而非年齡）調(diào)整劑量，起始劑量為成人劑量的50%-70%，每2周監(jiān)測血藥濃度1次；-不良反應(yīng)預(yù)防：避免長期大劑量GCs（>10mg/d潑尼松），補(bǔ)充鈣劑和維生素D；監(jiān)測感染（尤其是肺炎，老年人常見）。2合并糖尿病/高血壓患者：關(guān)注“代謝與心血管風(fēng)險(xiǎn)”糖尿病或高血壓是CKD進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，免疫抑制劑可能加重代謝紊亂：1-GCs：避免長期使用（>3個(gè)月），若必須使用，聯(lián)用二甲雙胍（控制血糖）、ARB/ACEI（降壓、降蛋白尿）；2-CNIs：他克莫司較環(huán)孢素A更易引起血糖升高，需密切監(jiān)測空腹血糖，必要時(shí)加用胰島素；3-MMF：不影響血糖和血壓，為首選，但需監(jiān)測腎功能（糖尿病腎病可能合并腎動(dòng)脈狹窄，MMF可能加重缺血）。43合并肝功能不全患者：警惕“藥物蓄積”肝功能不全（如慢性乙肝、肝硬化）影響藥物代謝，增加肝毒性風(fēng)險(xiǎn)：01-藥物選擇：避免CNIs（主要經(jīng)肝臟代謝），優(yōu)先選擇MMF、生物制劑（如利妥昔單抗）；02-劑量調(diào)整：Child-PughA級(jí)：無需調(diào)整；B級(jí)：MMF減至0.5-1.0g/d；C級(jí)：避免使用免疫抑制劑；03-監(jiān)測：每1-2周檢測肝功能（ALT、AST、膽紅素），乙肝病毒攜帶者（HBsAg陽性）需聯(lián)用恩替卡韋（抗病毒治療）。044妊娠或哺乳期患者：母嬰安全優(yōu)先妊娠期免疫介導(dǎo)AKI（如LN活動(dòng)）需積極治療，但藥物選擇需嚴(yán)格規(guī)避致畸風(fēng)險(xiǎn)：01-禁忌藥物：MMF（致畸率>20%）、CTX（胎兒畸形、骨髓抑制）、TAC（腎毒性、新生兒高血壓）；02-安全藥物：潑尼松（胎盤滅活率90%，小劑量安全）、硫唑嘌呤（FDA妊娠C級(jí)，但安全性數(shù)據(jù)較多）、阿巴西普（妊娠期數(shù)據(jù)有限，僅在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用）；03-哺乳期：避免使用MMF、CTX，可小劑量潑尼松（<20mg/d），藥物進(jìn)入乳汁量少，相對安全。0404監(jiān)測與隨訪：動(dòng)態(tài)評估療效與風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測與隨訪：動(dòng)態(tài)評估療效與風(fēng)險(xiǎn)免疫抑制劑的使用是“長期動(dòng)態(tài)調(diào)整”的過程，需建立系統(tǒng)的監(jiān)測體系，實(shí)現(xiàn)“療效最大化、風(fēng)險(xiǎn)最小化”。1療效監(jiān)測：評估“免疫活動(dòng)控制”與“腎功能保護(hù)”-免疫指標(biāo)：每4周檢測自身抗體（ANCA、抗dsDNA、ANA）、補(bǔ)體（C3、C4）、CD19+B細(xì)胞（利妥昔單抗治療后）；若指標(biāo)持續(xù)正常，可延長至每3個(gè)月1次。01-腎功能：每2-4周檢測Scr、eGFR、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量；目標(biāo)：eGFR穩(wěn)定（波動(dòng)<10%）、尿蛋白較基線減少>50%；若eGFR進(jìn)行性下降（每月>5ml/min/1.73m2），需調(diào)整免疫抑制劑方案。02-腎臟病理：對于重癥AKI（如LNⅣ型、AAV伴新月體），治療6個(gè)月后建議復(fù)查腎穿刺，評估活動(dòng)性病變改善情況（如新月體減少、纖維素樣壞死消失）。032安全性監(jiān)測：防范“藥物不良反應(yīng)”-血液系統(tǒng)：每2周檢測血常規(guī)（WBC、Hb、PL