醫(yī)學生護理內科營養(yǎng)護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言記得剛輪轉內科病房時，我曾在夜班遇到一位68歲的慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者。他蜷在病床上，呼吸急促，家屬攥著病歷本反復問我：“大夫說他營養(yǎng)不良，可我們每天給他燉雞湯，怎么還缺營養(yǎng)？”那一刻我突然意識到，營養(yǎng)護理絕不是“多吃點好的”這么簡單——它是連接疾病治療與康復的隱形橋梁，是內科護理中常被忽視卻至關重要的一環(huán)。內科患者因疾病本身（如消化吸收障礙、慢性消耗）、治療手段（如放化療、禁食）或年齡因素（如老年患者咀嚼吞咽功能下降），往往存在不同程度的營養(yǎng)風險。臨床數(shù)據(jù)顯示，我國住院患者中約40%-60%存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險，而營養(yǎng)不良會直接導致感染率上升、住院時間延長、并發(fā)癥增加，甚至影響疾病預后。作為護理工作者，我們不僅要關注“病”，更要關注“人”——關注患者的營養(yǎng)狀態(tài)，就是在為他們的康復儲備“能量彈藥”。前言今天，我將結合一例COPD合并營養(yǎng)不良患者的全程護理，帶大家走進內科營養(yǎng)護理的實踐世界，從評估到干預，從觀察到教育，共同體會“營養(yǎng)”二字背后的專業(yè)與溫度。02病例介紹病例介紹2023年3月，我負責護理的3床患者王大爺，是典型的內科營養(yǎng)風險案例。他72歲，退休工人，有30年吸煙史，COPD病史10年，近2個月因“反復咳嗽、咳痰加重伴氣促1周”入院。主訴里藏著關鍵信息：“最近吃飯沒胃口，吃兩口就飽，體重掉了8斤（從65kg降到57kg）。”家屬補充：“他總說肚子脹，夜里咳嗽得睡不著，白天也沒力氣活動?！辈轶w可見：身高168cm，體重57kg（BMI=20.2kg/m2，接近營養(yǎng)不良臨界值18.5），肌肉松弛（三角肌、股四頭肌萎縮），皮膚彈性差，舌面干燥，雙肺可聞及散在濕啰音。病例介紹輔助檢查更直觀：血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白120mg/L（正常180-400mg/L），血紅蛋白105g/L（正常130-175g/L）；NRS-2002營養(yǎng)風險篩查評分4分（≥3分提示存在營養(yǎng)風險）。結合病史，這是一例因慢性疾病消耗、食欲下降、消化吸收功能減退導致的“蛋白質-能量營養(yǎng)不良”患者。03護理評估護理評估面對王大爺這樣的患者，護理評估必須“多維度、細顆?！薄Ｎ页：蛯嵙曂瑢W說：“營養(yǎng)評估不是填表格，是‘望聞問切’的護理版——你得用眼睛看肌肉，用耳朵聽飲食史，用手摸皮膚彈性，用心感受患者的進食體驗?！敝饔^資料評估飲食史：通過與患者及家屬的反復溝通（考慮到老人記憶偏差，需交叉驗證），發(fā)現(xiàn)近3個月飲食結構單一：早餐稀粥+咸菜，午餐米飯+清炒蔬菜（量約100g），晚餐面條，極少攝入肉類、蛋類；因氣促，進食時需頻繁停頓，一頓飯要吃40分鐘以上；近1周因咳嗽加劇，每日進食量不足平時1/2。癥狀影響：患者自述“吃飯時喘得更厲害”“飯后肚子脹得難受”“嘴里沒味道，看見油就惡心”——這些都是COPD患者因膈肌上抬、胃腸淤血導致的“早飽感”和“食欲抑制”。客觀資料評估人體測量：除了BMI，還需關注近期體重變化（6個月內體重下降12.3%，遠超營養(yǎng)不良診斷標準的5%）；皮褶厚度（三頭肌皮褶厚度10mm，低于正常男性12.5mm）；握力（左/右握力分別為20kg/18kg，低于同年齡組正常下限25kg）。01實驗室指標：前白蛋白半衰期僅2-3天，是反映近期營養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標（王大爺120mg/L提示嚴重不足）；轉鐵蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0g/L）降低，提示鐵利用障礙；C反應蛋白15mg/L（正常<10mg/L）升高，提示存在慢性炎癥消耗。02營養(yǎng)風險篩查：采用NRS-2002量表（針對住院患者的金標準），王大爺年齡（70歲，+1分）、BMI（20.2，+0分）、3個月內體重下降（>5%，+1分）、疾病嚴重程度（COPD急性加重，+2分），總分4分，明確存在營養(yǎng)風險。0304護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了以下護理診斷（需遵循NANDA-I標準，確保準確性和可追蹤性）：營養(yǎng)失調：低于機體需要量——與COPD導致的呼吸功增加（能量消耗↑）、胃腸淤血（消化吸收↓）、食欲減退（攝入↓）有關；依據(jù)：體重下降12.3%，白蛋白32g/L，前白蛋白120mg/L。潛在并發(fā)癥：感染——與低蛋白血癥導致的免疫力下降有關；依據(jù)：血紅蛋白105g/L，C反應蛋白升高?；顒訜o耐力——與能量攝入不足、肌肉萎縮有關；依據(jù)：握力下降，自述“沒力氣下床”。知識缺乏（特定）：缺乏COPD患者營養(yǎng)管理知識——與文化程度（小學畢業(yè)）、疾病認知局限有關；依據(jù)：家屬認為“喝湯最有營養(yǎng)”，患者拒絕食用高蛋白食物（“吃了不消化”）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可實現(xiàn)、有時限”。針對王大爺，我們制定了短期（1周）和長期（住院期間）目標，并通過多學科協(xié)作（醫(yī)生、營養(yǎng)師、家屬）落實措施。短期目標（1周內）患者每日能量攝入達到基礎代謝量的80%（約1600kcal）；主訴“早飽感”減輕，進食時間縮短至20分鐘/餐；家屬掌握3種適合患者的營養(yǎng)補充方法。護理措施：飲食結構調整：與營養(yǎng)科會診后，制定“高能量密度、易吞咽、高蛋白”飲食方案——將稀粥改為營養(yǎng)強化粥（加奶粉、燕麥），米飯改為小份軟飯（每次50g，每日5餐），增加優(yōu)質蛋白（雞蛋羹、魚肉泥、乳清蛋白粉）；避免產氣食物（豆類、碳酸飲料），減少脂肪（避免加重胃排空延遲）。進食技巧指導：指導患者“先吃干后喝湯”（避免湯水泡飯稀釋胃液），進食時取半臥位（減少膈肌上抬對胃部的壓迫），每口食物咀嚼20次以上（促進消化酶分泌）；備吸管喝液體，減少進食時的呼吸費力感。短期目標（1周內）腸內營養(yǎng)補充：因患者經(jīng)口攝入仍不足（首日僅攝入800kcal），遵醫(yī)囑給予短肽型腸內營養(yǎng)劑（如瑞代），每日500ml（500kcal），從20ml/h泵入開始，逐步增加至50ml/h（溫度37℃，避免冷刺激引起腹瀉）。癥狀干預：餐前30分鐘霧化吸入支氣管擴張劑（如沙丁胺醇），緩解氣促；餐前15分鐘口服多潘立酮促進胃排空，減輕早飽感；餐后30分鐘協(xié)助叩背排痰，避免咳嗽誘發(fā)嘔吐。長期目標（住院期間）體重每周增加0.2-0.5kg；血清前白蛋白升至180mg/L以上；患者能獨立完成床邊活動（如如廁）。護理措施：動態(tài)監(jiān)測與調整：每日記錄24小時飲食日記（精確到克），每周測量體重（固定晨起空腹、穿相同衣物），每3天復查前白蛋白；根據(jù)指標變化，逐步增加經(jīng)口攝入量（如第5日腸內營養(yǎng)減至300ml，經(jīng)口攝入達1200kcal）。肌肉功能鍛煉：聯(lián)合康復師制定“坐位-站立-行走”漸進式運動計劃，每日3次，每次10分鐘（如坐位時做踝泵運動，站立時扶床欄30秒）；指導家屬按摩下肢肌肉（從遠端向近端，促進血液循環(huán)）。長期目標（住院期間）心理支持：王大爺曾因“吃飯都費勁”產生焦慮情緒，我們通過“成功案例分享”（如同病房一位COPD患者通過營養(yǎng)支持后氣促減輕）、“進食獎勵機制”（完成當日飲食目標后可看1小時電視），幫助他建立信心。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理營養(yǎng)不良患者如同“脆弱的堤壩”，稍有不慎就可能出現(xiàn)感染、壓瘡、電解質紊亂等并發(fā)癥，護理時必須“眼尖、手勤、腦快”。感染的觀察與護理王大爺白蛋白低、免疫力差，是肺部感染的高危人群。我們每4小時監(jiān)測體溫（曾有1次37.8℃），觀察痰液性狀（從白色黏痰轉為黃色膿痰提示感染）；指導家屬用生理鹽水為其口腔護理（每日3次，重點清潔舌面和齒縫）；限制探視（避免交叉感染）；霧化器、吸痰管嚴格一人一用。壓瘡的預防因肌肉萎縮、活動減少，王大爺骶尾部皮膚菲薄（Braden評分12分，中風險）。我們使用氣墊床，每2小時翻身1次（記錄翻身卡）；每次翻身時檢查骨隆突處（骶尾、腳踝），用賽膚潤涂抹按摩；保持床單干燥（曾因咳嗽咳痰打濕床單，及時更換）。電解質紊亂的監(jiān)測腸內營養(yǎng)初期，王大爺出現(xiàn)乏力加重、腹脹，急查血鉀3.0mmol/L（正常3.5-5.0）。這是典型的“再喂養(yǎng)綜合征”——長期營養(yǎng)不良患者突然補充營養(yǎng)，細胞外鉀向細胞內轉移導致低鉀。我們立即遵醫(yī)囑補鉀（口服氯化鉀緩釋片，同時食物中增加香蕉、土豆），并調整營養(yǎng)劑速度（減慢至30ml/h），3日后血鉀恢復正常。07健康教育健康教育出院前1天，王大爺拉著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在吃飯能吃一小碗米飯了，喘氣也沒那么費勁了，回家后我得怎么吃才不會再瘦？”這正是健康教育的最佳時機——要把“醫(yī)院護理”延伸到“家庭護理”，讓患者成為自己的“營養(yǎng)管理員”。飲食指導（重點+個性化）量：每日總能量按25-30kcal/kg計算（王大爺57kg，約1425-1710kcal），其中蛋白質1.2-1.5g/kg（68-85g，以優(yōu)質蛋白為主）。質：推薦“1+2+3”模式——1個雞蛋（水煮或蒸）、200ml牛奶（低脂）、3兩瘦肉（魚肉/雞肉，剁成肉末）；主食粗細搭配（米飯+小米粥），蔬菜選嫩葉菜（菠菜、白菜，煮軟），水果選香蕉、蘋果（打成果泥）。忌：避免過咸（每日鹽<5g，防鈉水潴留加重呼吸困難）、過甜（防痰液變稠）、過硬（防吞咽困難）。進食技巧強化A餐前準備：先休息10分鐘，含服一片陳皮（刺激唾液分泌）；B進食體位：坐位或半臥位（床頭抬高30），餐后保持坐位30分鐘；C特殊情況：若氣促明顯，可分6-8餐（每次少量），兩餐間加一次營養(yǎng)加餐（如酸奶、芝麻糊）。隨訪計劃每周稱重（固定時間、固定衣物），若體重下降>1kg/周，及時就診；每月復查血常規(guī)、前白蛋白（目標：3個月前白蛋白>200mg/L）；加入“COPD患者營養(yǎng)管理群”（由護士定期推送飲食食譜、解答疑問）。01020308總結總結王大爺出院時，體重已回升至60kg，前白蛋白190mg/L，能自己走到電梯口。送他離開時，家屬塞給我一袋自家種的青菜，說：“以前總覺得護理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才明白，你們教我們怎么吃飯，比吃藥還管用?！边@句話讓我更深切地體會到：內科營養(yǎng)護理，是“治未病”的預防，是“病中養(yǎng)