醫(yī)學生基礎醫(yī)學風濕免疫科肌炎護理溝通護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為風濕免疫科的護理人員，我常說：“肌炎患者的護理，是一場與肌肉‘對話’的戰(zhàn)役?！边@句話并非夸張——多發(fā)性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）作為特發(fā)性炎癥性肌病的代表，以近端肌無力、肌痛、皮膚損害為核心表現(xiàn)，常累及肺、心、吞咽功能等多系統(tǒng)。而護理的關鍵，不僅在于控制炎癥、預防并發(fā)癥，更在于通過有效的溝通，讓患者從“被動接受治療”轉變?yōu)椤爸鲃訁⑴c康復”。我記得去年冬天接診的張女士，45歲，因“四肢乏力3月，吞咽困難1周”入院。她來的時候，扶著輪椅扶手的手直發(fā)抖，眼神里滿是焦慮：“護士，我端碗都費勁，是不是以后都站不起來了？”那一刻我意識到，肌炎患者的痛苦遠不止生理層面——肌肉萎縮帶來的失能恐懼、激素治療的外觀改變、長期病程的經(jīng)濟壓力，都需要護理人員用專業(yè)和溫度去化解。今天，我將結合張女士的真實病例，從護理全流程出發(fā)，和大家探討肌炎護理中“溝通”與“專業(yè)”的雙重價值。02病例介紹病例介紹張女士，45歲，家庭主婦，既往體健。3個月前無誘因出現(xiàn)雙上肢抬舉困難（梳頭、端碗需家人協(xié)助），雙下肢爬樓梯費力，未重視；1周前出現(xiàn)吞咽固體食物哽噎感，伴咳嗽（誤吸所致），遂就診。門診查肌酸激酶（CK）2800U/L（正?！?90），乳酸脫氫酶（LDH）520U/L（正?！?40），抗Jo-1抗體陽性；肌電圖提示“肌源性損害”；皮膚可見眼瞼紫紅色斑（向陽疹）、掌指關節(jié)伸側鱗屑性紅斑（Gottron征），符合“皮肌炎”診斷。入院時生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；肌力評估：雙上肢近端2級（能水平移動，不能抬離床面），遠端3級；雙下肢近端2級，遠端3級；吞咽功能評估：洼田飲水試驗4級（分2次以上喝完，有嗆咳）。病例介紹張女士自述：“最近半個月瘦了8斤，不敢多吃，一咽就咳，晚上也睡不好，總怕自己呼吸不上來?！逼湔煞蚺阃?，情緒焦慮：“我們家就靠她操持，這病能治好嗎？得花多少錢？”這個病例典型之處在于：疾病處于活動期（高肌酶、中重度肌無力）、合并吞咽功能障礙（易誤吸）、患者及家屬存在明顯心理負擔，是肌炎護理中需重點關注的“三維難點”。03護理評估護理評估護理評估是制定計劃的“地基”。針對肌炎患者，我們需從“生理-心理-社會”三層面系統(tǒng)收集信息，而溝通則是打開信息的“鑰匙”。生理評估：緊扣“肌肉-系統(tǒng)-治療”三條線肌肉功能：通過徒手肌力檢查（MMT）量化肌力（0-5級），觀察肌肉壓痛（三角肌、股四頭肌是常見部位）；記錄日?；顒幽芰Γㄈ绱┮隆⑷鐜欠裥枰獏f(xié)助）。張女士入院時MMT近端2級，提示需重點預防失用性肌萎縮。系統(tǒng)受累：①呼吸系統(tǒng)：聽診雙肺是否有濕啰音（警惕間質性肺病、吸入性肺炎）；詢問夜間是否有憋氣（膈肌受累可能）。張女士偶有干咳，肺CT提示“雙下肺網(wǎng)格影”（間質性改變）。②消化系統(tǒng)：評估吞咽功能（洼田試驗）、是否有反酸（食管平滑肌受累致胃食管反流）。張女士洼田試驗4級，存在誤吸風險。③心血管系統(tǒng)：監(jiān)測心率、心電圖（心肌受累可致心律失常）。治療相關：患者入院后予甲潑尼龍40mg/d（后漸減）、環(huán)磷酰胺0.6g/2周（免疫抑制），需評估激素副作用（如血糖、血壓、骨密度）、免疫抑制劑不良反應（如白細胞減少）。心理評估：用“共情式溝通”打破沉默肌炎患者常因“無力感”產(chǎn)生自卑，甚至抗拒治療。我曾遇到一位患者說：“我現(xiàn)在連抱孫子都做不到，活著還有什么用？”對張女士，我選擇在晨間護理時坐在病床旁，握著她的手說：“我知道您現(xiàn)在做什么都費勁，心里肯定特別急。能和我聊聊您以前最擅長做什么嗎？”她紅著眼眶說：“以前我能給全家做一桌菜，現(xiàn)在切個菜都拿不動刀……”這句話讓我捕捉到她的核心心理需求——渴望恢復“被需要”的價值感。社會支持：了解家庭功能與經(jīng)濟壓力張女士的丈夫是出租車司機，收入有限，兒子在讀大學。我主動詢問：“平時家里誰負責照顧您？治療費用方面有沒有困難？”得知他們擔心長期用藥負擔后，我聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請慢性病補助，并指導他們通過“門診特病”報銷部分費用——這一步溝通，讓家屬從“焦慮無助”轉為“有方向可循”。04護理診斷護理診斷基于評估結果，張女士的護理診斷可歸納為以下5項（按優(yōu)先級排序）：有窒息/誤吸的危險（與吞咽功能障礙、咽喉肌無力有關）活動無耐力（與近端肌無力、肌細胞破壞導致能量代謝障礙有關）皮膚完整性受損/有受損的危險（與皮肌炎特異性皮疹、激素導致皮膚菲薄有關）焦慮（與疾病預后不確定、生活自理能力下降有關）知識缺乏（缺乏肌炎疾病知識、用藥及康復訓練指導）這些診斷環(huán)環(huán)相扣：吞咽障礙可能導致窒息（最緊急），肌無力影響活動能力（需長期干預），皮膚問題影響生活質量（易被忽視），焦慮和知識缺乏則會削弱治療依從性（貫穿全程）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可實現(xiàn)”，措施則要“具體、有溫度”。以下是針對張女士的護理計劃：目標1：住院期間不發(fā)生誤吸/窒息，1周內(nèi)吞咽功能改善至洼田試驗3級措施：①飲食管理：予糊狀半流食（如稠粥、蛋羹），避免干硬/稀液體（稀水更易誤吸）；喂食時抬高床頭30，小口慢喂（每口5-10ml），喂后保持坐位30分鐘。②吞咽訓練：指導“空吞咽-側方吞咽”（每次進食前空咽2次，頭偏向健側減少殘留）；用冰棉簽刺激軟腭/舌根（每日3次，每次10秒），增強吞咽反射。③教育家屬：示范喂食技巧，強調(diào)“不強行喂水”（張女士曾因口渴自行喝水嗆咳，家屬需全程監(jiān)督）。目標2：2周內(nèi)雙上肢近端肌力提升至3級（能抬離床面），可獨立完成穿脫上衣護理目標與措施措施：①漸進式康復：急性期（1-3天）：被動關節(jié)活動（肩、肘、髖、膝，每個關節(jié)5-10次/組，3組/日），預防關節(jié)攣縮。亞急性期（4-10天）：助力運動（用彈力帶輔助抬臂，從1kg開始），配合電刺激（低頻脈沖，作用于三角肌、股四頭?。?。恢復期（11天起）：主動抗阻訓練（舉1kg啞鈴，5次/組，3組/日），以“不引起肌肉疼痛”為度。②能量管理：指導患者“分段完成活動”（如穿衣服分“坐起-套袖-拉上”三步，中間休息30秒）。③正向激勵：張女士第一次獨立抬起胳膊摸到頭發(fā)時，我握著她的手說：“您看，今天比昨天多堅持了5秒！”她笑著說：“原來我也能行?！蹦繕?：住院期間皮疹無破潰、感染，1周內(nèi)紅斑顏色變淺護理目標與措施措施：①皮膚護理：溫水清潔（水溫≤38℃），避免搓擦；皮疹處涂不含酒精的保濕霜（如維生素E乳），有脫屑時用醫(yī)用凡士林軟化。②避光敏：皮肌炎皮疹對紫外線敏感，病房拉窗簾，外出戴寬檐帽（張女士入院時手背皮疹有輕微破潰，我特意給她準備了防曬手套）。③觀察激素副作用：監(jiān)測血糖（激素易致高血糖，影響皮膚修復）、記錄皮膚是否出現(xiàn)瘀斑（激素致血管脆性增加）。目標4：1周內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分以下措施：①建立信任：每天固定時間陪張女士聊天（如晨間護理10分鐘，傍晚散步5分鐘），聊她兒子的學業(yè)、以前做的拿手菜（幫她找回“自我價值感”）。②信息支持：用“圖文手冊+視頻”講解肌炎知識（如“激素需要慢減，不是吃上就停不了”“規(guī)范治療80%患者能控制癥狀”），糾正她“治不好”的認知偏差。③家屬參與：單獨和張女士丈夫溝通：“您的情緒對她很重要，哪怕陪她多笑一次，都是最好的藥?！焙髞硭刻旖o妻子拍窗外的小鳥、樓下的花，病房里的笑聲多了。護理目標與措施目標5：出院前掌握“用藥-復查-康復”核心知識措施：①用藥指導：用“清單法”列出口服藥（甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺、鈣片、奧美拉唑）的劑量、時間、注意事項（如激素需早餐后服，環(huán)磷酰胺需多飲水防膀胱損傷）。②復查計劃：制作“復查日歷”（標注每月查肌酶、每3月查肺CT的時間）。③康復指導：錄制“居家鍛煉視頻”（包括床上被動活動、坐起訓練），叮囑“肌力恢復后仍需避免劇烈運動（如爬山、提重物）”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肌炎的并發(fā)癥是護理的“警戒區(qū)”，早發(fā)現(xiàn)、早干預能顯著改善預后。結合張女士的情況，需重點關注以下3類：肺部并發(fā)癥：間質性肺?。↖LD）與吸入性肺炎觀察要點：①呼吸頻率（>24次/分提示缺氧）、血氧飽和度（<95%需警惕）；②咳嗽性質（刺激性干咳可能是ILD，膿痰可能是感染）；③聽診雙肺是否有Velcro啰音（ILD特征性體征）。張女士入院時肺CT提示ILD，我們每日監(jiān)測指脈氧，指導她做“腹式呼吸訓練”（吸氣鼓腹4秒，呼氣縮唇6秒，10分鐘/次，3次/日）。護理措施：①氧療：血氧<92%時予低流量吸氧（2-3L/min）；②預防感染：病房每日紫外線消毒，限制探視（張女士丈夫探視前需戴口罩、洗手）；③體位：夜間抬高床頭15，減少胃內(nèi)容物反流誤吸。吞咽相關并發(fā)癥：營養(yǎng)不良與食管反流觀察要點：①每周測體重（張女士入院時52kg，目標2周內(nèi)不低于50kg）；②詢問是否有胸骨后燒灼感（反流癥狀）；③觀察大便顏色（黑便提示上消化道出血，可能與激素相關）。護理措施：①營養(yǎng)支持：經(jīng)口攝入不足時，予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代，500ml/日，分2次口服）；②抑酸治療：遵醫(yī)囑予奧美拉唑20mg/日，餐后30分鐘服；③睡眠體位：枕頭墊高10-15cm，減少夜間反流。藥物相關并發(fā)癥：激素性骨病與免疫抑制相關感染觀察要點：①關節(jié)痛（尤其是髖部，警惕股骨頭壞死）；②血鈣（<2.2mmol/L需補鈣）；③體溫（>37.5℃提示感染）、白細胞計數(shù)（<3×10?/L需保護性隔離）。護理措施：①補鈣：予碳酸鈣D3片0.6g/日，餐后1小時服（避免與鐵劑同服）；②預防感染：指導勤漱口（復方氯己定含漱液，3次/日）、便后溫水清洗會陰；③教育患者：“激素要按時吃，不能自己減藥，否則病情容易反復。”07健康教育健康教育出院前一天，張女士拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在敢自己吃飯了，回家后該注意啥？”這是健康教育的最佳時機——需將“醫(yī)院護理”延伸到“家庭護理”，重點強調(diào)“三堅持一警惕”。堅持規(guī)范用藥激素：必須按醫(yī)囑劑量和療程服用（如甲潑尼龍從40mg→30mg→25mg…每2周減5mg），不可自行加減，漏服后2小時內(nèi)補服，超過2小時則跳過（避免次日加倍）。免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺需定期查血常規(guī)（每2周1次），若白細胞<3×10?/L，需暫停用藥并就診。堅持康復訓練居家鍛煉：每天2次，每次20分鐘（如坐床邊抬腿、扶桌站立），以“運動后肌肉輕微酸困，休息30分鐘緩解”為度。避免誤區(qū)：不盲目追求“快速恢復”（如突然爬樓梯），不做“拉伸過度”動作（如瑜伽下犬式）。堅持定期復查每周查肌酶（CK、LDH）、每月查血常規(guī)+肝腎功能、每3月查肺CT（監(jiān)測ILD進展）。出現(xiàn)“乏力加重、吞咽困難復發(fā)、發(fā)熱”時，立即就診（可能是病情活動或感染）。警惕心理“小波動”鼓勵加入“肌炎患者互助群”（但需提醒“不盲目信偏方”）；家屬需多陪伴（如一起做飯、散步），避免患者“因怕麻煩家人而不肯求助”。08總結總結回想起張女士出院那天，她舉著胳膊對丈夫說：“你看，我能自己