一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科產(chǎn)后出血護(hù)理溝通護(hù)理課件01前言前言作為一名在產(chǎn)科工作了12年的臨床護(hù)理帶教老師，我始終記得第一次參與搶救產(chǎn)后出血產(chǎn)婦時(shí)的震撼——監(jiān)測儀上的心率從90跳到140，血壓像坐過山車般往下掉，產(chǎn)婦蒼白的臉上掛著汗珠，攥著我手的力氣越來越弱，家屬在門口急得直跺腳……那一刻我深刻意識(shí)到，產(chǎn)后出血不僅是產(chǎn)科最常見的危急重癥（據(jù)統(tǒng)計(jì)占我國產(chǎn)婦死亡原因首位，發(fā)生率約2%-3%），更是一場需要“分秒必爭、身心兼顧”的生命保衛(wèi)戰(zhàn)。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，掌握產(chǎn)后出血的護(hù)理技能固然重要，但更要理解“護(hù)理溝通”在其中的特殊價(jià)值——它不僅是獲取病情信息的橋梁，更是穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒、贏得家屬信任、保障搶救配合的關(guān)鍵。今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，帶大家從“觀察-評(píng)估-干預(yù)-教育”全流程，體會(huì)產(chǎn)后出血護(hù)理中“技術(shù)”與“溫度”的雙重使命。02病例介紹病例介紹去年9月的一個(gè)夜班，產(chǎn)房突然響起緊急呼叫：“3床產(chǎn)婦，順產(chǎn)后20分鐘，陰道出血量約500ml！”我和值班醫(yī)生一路小跑沖進(jìn)產(chǎn)房。產(chǎn)婦王女士，32歲，G2P1（孕2產(chǎn)1），孕39+2周，因“頭位順產(chǎn)”入院，孕期產(chǎn)檢無異常（血紅蛋白120g/L，血小板150×10?/L）。分娩過程順利，胎兒娩出后10分鐘胎盤自然娩出，但隨后陰道開始涌出暗紅色血液，夾雜血塊。助產(chǎn)士用彎盤收集血液，5分鐘已達(dá)200ml，子宮底臍上2指，質(zhì)軟如“水袋”，按壓宮底排出約100ml積血，出血仍未緩解。此時(shí)產(chǎn)婦面色蒼白，主訴“頭暈、心慌”，測血壓90/55mmHg（入院時(shí)110/70mmHg），心率115次/分（基礎(chǔ)心率78次/分），血氧飽和度96%。家屬在門口來回踱步，攥著繳費(fèi)單的手直抖：“大夫，她會(huì)不會(huì)有事？”病例介紹這是典型的“子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血”——占產(chǎn)后出血原因的70%-80%。從發(fā)現(xiàn)出血到啟動(dòng)搶救，我們只有黃金30分鐘，否則隨時(shí)可能進(jìn)展為失血性休克甚至DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）。而在這場與時(shí)間的賽跑中，護(hù)理溝通貫穿始終：如何快速獲取病史？怎樣安撫產(chǎn)婦配合治療？如何向家屬解釋病情又避免引起恐慌？這些問題，正是我們接下來要拆解的重點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，護(hù)理評(píng)估必須“快速而全面”，既要抓住關(guān)鍵指標(biāo)判斷出血量，又要關(guān)注身心狀態(tài)為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。結(jié)合王女士的案例，我將從三方面展開：病史與高危因素評(píng)估產(chǎn)前：王女士雖無妊娠期高血壓、前置胎盤等病史，但作為經(jīng)產(chǎn)婦（子宮肌纖維多次拉伸）、胎兒體重3800g（巨大兒），本身就是子宮收縮乏力的高危人群——這提醒我們，即使產(chǎn)檢正常，仍需警惕“隱性高?！?。產(chǎn)時(shí)：胎盤娩出后子宮收縮情況是關(guān)鍵。王女士胎盤娩出后子宮質(zhì)軟、輪廓不清，按壓宮底有大量積血排出，符合“宮縮乏力”的典型體征。同時(shí)需排除胎盤殘留（檢查胎盤胎膜是否完整，王女士胎盤邊緣有2cm缺損，這也是出血的誘因之一）。身體狀態(tài)評(píng)估出血量評(píng)估：這是判斷病情的核心。我們采用“稱重法+容積法”聯(lián)合測量：產(chǎn)婦臀下墊無菌中單（干重50g），出血后濕重350g（350g-50g=300ml）；彎盤收集血液200ml，累計(jì)已達(dá)500ml（達(dá)到產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：順產(chǎn)＞500ml，剖宮產(chǎn)＞1000ml）。需注意，肉眼觀察易低估出血量（血液與羊水混合、滲透中單等），必須用精確測量法。生命體征監(jiān)測：王女士血壓下降（90/55mmHg）、心率增快（115次/分）、尿量減少（30分鐘僅20ml），提示已進(jìn)入休克代償期；若血壓繼續(xù)下降（＜90/60mmHg）、心率＞120次/分、意識(shí)模糊，則進(jìn)入失代償期，需立即啟動(dòng)大量輸血方案。全身表現(xiàn)：皮膚濕冷、甲床蒼白、主訴“頭暈”，均是組織灌注不足的表現(xiàn)；若出現(xiàn)牙齦出血、注射部位瘀斑，需警惕DIC。心理社會(huì)評(píng)估產(chǎn)婦方面：王女士眼神焦慮，反復(fù)問“我是不是快不行了？”，肢體僵硬，拒絕繼續(xù)按壓宮底（因疼痛），這反映出她對(duì)出血的恐懼和對(duì)治療的抗拒——疼痛與恐慌會(huì)進(jìn)一步抑制子宮收縮，形成惡性循環(huán)。01小結(jié)：通過評(píng)估，王女士的核心問題是“子宮收縮乏力+胎盤殘留導(dǎo)致的產(chǎn)后出血”，伴隨“體液不足”“恐懼”及“潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”，需要針對(duì)性干預(yù)。03家屬方面：丈夫全程攥著手機(jī)（可能在聯(lián)系其他家屬），反復(fù)詢問“需要花多少錢？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”，顯示出經(jīng)濟(jì)壓力與對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂——若溝通不當(dāng)，可能引發(fā)醫(yī)患矛盾。0204護(hù)理診斷護(hù)理診斷A根據(jù)NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷：B體液不足與產(chǎn)后大量出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)（依據(jù)：出血量＞500ml，血壓下降，心率增快）。C急性疼痛與子宮按摩、宮腔操作等治療措施有關(guān)（依據(jù)：產(chǎn)婦主訴“按壓宮底太疼了”，拒絕配合）。D恐懼與生命安全受到威脅、對(duì)疾病預(yù)后未知有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死”，肢體緊張）。E潛在并發(fā)癥：失血性休克、DIC、產(chǎn)褥感染（依據(jù)：出血量持續(xù)增加，存在胎盤殘留（感染風(fēng)險(xiǎn)），凝血功能可能異常）。護(hù)理診斷這些診斷不是孤立的，比如“恐懼”會(huì)加重“體液不足”（應(yīng)激性血管收縮，影響補(bǔ)液效果），“急性疼痛”會(huì)降低產(chǎn)婦配合度，進(jìn)而延緩止血——這要求我們?cè)诟深A(yù)時(shí)“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)王女士的情況，我們制定了“30分鐘止血、2小時(shí)穩(wěn)定生命體征、48小時(shí)預(yù)防并發(fā)癥”的階段性目標(biāo)，并通過“急救-支持-溝通”三位一體的措施實(shí)現(xiàn)。急救護(hù)理：爭分奪秒控制出血促進(jìn)子宮收縮：這是關(guān)鍵！手法按摩：我站在產(chǎn)婦右側(cè)，一手置于恥骨聯(lián)合上固定子宮下段，另一手呈“拳頭狀”按壓宮底（避開膀胱），均勻有節(jié)律地按摩（頻率100次/分），同時(shí)觀察宮底高度（從臍上2指逐漸下降至臍平）、硬度（從“水袋”變?yōu)椤坝睬颉保?。王女士起初因疼痛皺眉，我邊按摩邊說：“您感覺子宮在變硬嗎？這說明我們的努力有效果了，再堅(jiān)持2分鐘！”藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑靜推縮宮素10U（入壺），隨后以10U加入500ml生理鹽水靜滴（維持子宮收縮）；因縮宮素效果有限，加用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg深部肌注（注意哮喘患者禁用）。用藥后10分鐘，子宮硬度明顯改善，出血減少至點(diǎn)滴狀。處理胎盤殘留：超聲提示“宮腔內(nèi)見3cm不均質(zhì)回聲”，醫(yī)生行清宮術(shù)。我提前告知產(chǎn)婦：“接下來會(huì)有輕微的脹痛，像做婦科檢查一樣，我們會(huì)盡量輕柔?！毙g(shù)中保持與她對(duì)話：“您聽，胎心監(jiān)護(hù)儀的聲音多有力，寶寶在等媽媽回家呢?！本徑馄渚o張。急救護(hù)理：爭分奪秒控制出血補(bǔ)充血容量：建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+手背靜脈），一條快速輸注乳酸林格液（1000ml/小時(shí)），另一條準(zhǔn)備輸注紅細(xì)胞懸液（配血已完成）。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持在5-12cmH?O（低于5提示血容量不足，需加快補(bǔ)液）。支持護(hù)理：維持器官功能氧療：予面罩吸氧（6L/分鐘），維持血氧飽和度＞95%，保證重要臟器供氧。尿量監(jiān)測：留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)＞30ml/小時(shí)），尿量是反映腎灌注的敏感指標(biāo)，若＜20ml/小時(shí)提示休克加重。體溫管理：出血后產(chǎn)婦體溫易下降（36.2℃），予加蓋毛毯、輸注加溫液體（37℃），避免低體溫影響凝血功能。心理護(hù)理：用溝通重建信任與產(chǎn)婦溝通：共情式表達(dá)：握住她的手（觸感冰涼），說：“我知道您現(xiàn)在又疼又害怕，換作是我也會(huì)慌，但我們科處理過很多類似情況，您看，子宮已經(jīng)變硬了，出血也少了（指向彎盤）?！毙畔⑼该骰好恳徊讲僮髑敖忉專骸艾F(xiàn)在要給您打一針幫助子宮收縮的藥，可能會(huì)有點(diǎn)發(fā)熱感，但很快就好?！北苊庖蛭粗觿】謶帧Ｕ蚬膭?lì)：清宮術(shù)后說：“您配合得特別好！現(xiàn)在胎盤殘留已經(jīng)清理干凈了，接下來我們一起觀察出血量，很快就能和寶寶見面了?！迸c家屬溝通：分級(jí)告知：先向丈夫簡要說明病情（“目前出血已控制，需要輸血糾正貧血”），避免在走廊大聲討論細(xì)節(jié)；待產(chǎn)婦穩(wěn)定后，詳細(xì)解釋病因（“主要是子宮收縮不好，加上一點(diǎn)胎盤殘留，和您愛人的體質(zhì)有關(guān)，不是醫(yī)療事故”）。心理護(hù)理：用溝通重建信任賦予參與感：“寶寶現(xiàn)在在新生兒科觀察，您要不要先去看看？等媽媽穩(wěn)定了，我們推她去母嬰同室，您可以幫忙擦手、遞溫水，她會(huì)很安心?！毙Чu(píng)價(jià)：30分鐘后，王女士子宮質(zhì)硬如球，陰道出血＜10ml/小時(shí)；2小時(shí)后血壓105/65mmHg，心率88次/分；4小時(shí)后與寶寶成功母嬰接觸，丈夫握著她的手說：“剛才真是嚇傻了，現(xiàn)在看到你沒事，比什么都強(qiáng)?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理產(chǎn)后出血的“戰(zhàn)斗”遠(yuǎn)不止止血成功——接下來72小時(shí)是并發(fā)癥的高發(fā)期，需像“哨兵”一樣嚴(yán)密觀察。失血性休克觀察要點(diǎn)：意識(shí)（是否嗜睡）、皮膚（是否濕冷）、尿量（＜30ml/小時(shí)）、血壓（＜90/60mmHg）、乳酸（＞2mmol/L提示組織缺氧）。護(hù)理措施：每15分鐘監(jiān)測生命體征，記錄24小時(shí)出入量；若血壓持續(xù)下降，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺），同時(shí)準(zhǔn)備輸注新鮮冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子）。DIC觀察要點(diǎn)：有無牙齦出血、注射部位瘀斑、陰道出血不凝（血液靜置10分鐘不凝固）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血小板＜100×10?/L，PT/APTT延長＞3秒，纖維蛋白原＜2g/L）。護(hù)理措施：避免反復(fù)穿刺（減少出血點(diǎn)），采血后按壓5分鐘；若確診DIC，配合醫(yī)生輸注血小板、冷沉淀，同時(shí)記錄出血部位及量。產(chǎn)褥感染觀察要點(diǎn)：體溫（＞38.5℃）、惡露（是否有臭味、膿性分泌物）、子宮壓痛（宮底有無觸痛）。護(hù)理措施：保持會(huì)陰部清潔（每日2次會(huì)陰擦洗），指導(dǎo)產(chǎn)婦勤換衛(wèi)生巾（2小時(shí)1次）；遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢曲松），觀察藥物反應(yīng)。王女士在產(chǎn)后24小時(shí)出現(xiàn)低熱（37.8℃），惡露無異味，子宮無壓痛，考慮為“吸收熱”（出血后血液吸收引起），予物理降溫后緩解——這提醒我們，觀察需“細(xì)致但不草木皆兵”，避免過度治療。07健康教育健康教育產(chǎn)后出血的影響可能延續(xù)至產(chǎn)褥期甚至更久，健康教育需分階段、個(gè)性化，重點(diǎn)是“教會(huì)產(chǎn)婦自我監(jiān)測，減少二次風(fēng)險(xiǎn)”。產(chǎn)后急性期（24-72小時(shí)）自我監(jiān)測指導(dǎo)：“您要注意觀察墊巾上的出血量，正常惡露是紅色→淡紅色→白色，若突然涌出大量鮮血（超過一張衛(wèi)生巾/小時(shí)），或者血塊直徑＞5cm，一定要馬上按呼叫鈴?！?1子宮按摩指導(dǎo)：“您可以自己用手輕壓下腹部，感覺子宮是不是硬邦邦的（像鼻尖），如果變軟了，就輕輕按摩5分鐘，促進(jìn)收縮?！?1活動(dòng)與飲食：“現(xiàn)在先別下床，以免體位性低血壓；可以吃點(diǎn)溫?zé)岬男∶字?、紅棗粥（避免生冷），明天開始加瘦肉、雞蛋補(bǔ)蛋白質(zhì)?！?1出院前指導(dǎo)營養(yǎng)與康復(fù)：“您的血紅蛋白現(xiàn)在90g/L（輕度貧血），需要口服鐵劑（多糖鐵復(fù)合物）4-6周，同時(shí)多吃菠菜、豬肝（維生素C促進(jìn)鐵吸收，比如吃橙子）?！毙睦碇С郑骸坝行寢尞a(chǎn)后會(huì)因?yàn)椤蟪鲅兊锰貏e緊張，這很正常。如果您總擔(dān)心‘再出血’，或者晚上睡不好，可以找我們的產(chǎn)后心理咨詢師聊聊，我們科有專門的隨訪群，有問題隨時(shí)問?！睆?fù)診計(jì)劃：“產(chǎn)后42天一定要回醫(yī)院復(fù)查B超（看子宮恢復(fù)情況）和血常規(guī)；如果出現(xiàn)發(fā)熱、惡露臭味、腹痛，立即就診?！蓖跖砍鲈簳r(shí)，我遞給她一張“產(chǎn)后出血自我管理卡”（寫著監(jiān)測要點(diǎn)、聯(lián)系電話），她笑著說：“之前覺得你們護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，原來‘說話’也是治病的一部分?！薄@正是護(hù)理溝通的價(jià)值所在。08總結(jié)總結(jié)從王女士的案例中，我們可以看到：產(chǎn)后出血的護(hù)理是“技術(shù)+溫度”的融合——既要熟練掌握按摩子宮、補(bǔ)液輸血等技能，更要通過溝通穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒、贏得家屬信任；既是對(duì)“出血