一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)呼吸內(nèi)科支氣管擴張護理溝通護理課件01前言前言作為呼吸內(nèi)科的護理工作者，我常說：“支氣管擴張的護理，三分在治，七分在護，而這‘護’里，又藏著十分的溝通?！庇浀脛?cè)肼殨r，帶教老師指著病歷本上“支氣管擴張”四個字對我說：“這不是簡單的‘咳嗽咳痰’，是氣道結(jié)構(gòu)的不可逆破壞，是反復(fù)感染的惡性循環(huán)，更是患者身心的雙重煎熬。”那時的我總覺得護理重點在排痰、止血、抗感染，直到遇到第一位支氣管擴張患者——王阿姨。她咳著血卻強裝鎮(zhèn)定，拉著我的手說“姑娘，別告訴孩子，他們工作忙”；她丈夫躲在樓梯間抹眼淚，反復(fù)問“這病是不是沒治了”。那一刻我突然明白：護理支氣管擴張患者，不僅要處理濃痰、控制咯血，更要通過溝通打開他們的心結(jié)，用專業(yè)和溫度讓“不可逆”的疾病，變成“可控制”的生活。今天，我想以親身經(jīng)歷的臨床案例為線索，和大家分享支氣管擴張護理中“溝通”這把“隱形的鑰匙”，如何貫穿評估、診斷、干預(yù)到康復(fù)的全程。02病例介紹病例介紹去年冬天，呼吸內(nèi)科收了一位48歲的女性患者李女士，主因“反復(fù)咳嗽、咳膿痰10年，加重伴間斷咯血1周”入院。初見她時，她蜷在病床上，呼吸急促，每說兩句話就要捂住嘴咳嗽，床頭柜上的痰杯里盛著半杯黃綠色膿痰，分層明顯（上層泡沫、中層黏液、下層壞死組織）。她丈夫張先生一邊輕拍她后背，一邊小聲說：“最近痰量突然變多，昨天半夜咳了兩口血，她嚇得整宿沒睡。”追問病史，李女士有“兒童期麻疹后肺炎”史，10年前開始出現(xiàn)季節(jié)性咳嗽、咳膿痰，未規(guī)律治療；近3年每年急性加重2-3次，曾因大咯血（單次約100ml）在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院。入院查體：T37.8℃，P96次/分，R22次/分，BP130/80mmHg；右下肺可聞及固定性濕啰音；口唇無發(fā)紺，杵狀指（+）。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.6×10?/L，中性粒細(xì)胞82%；高分辨CT（HRCT）提示右下肺支氣管呈“串珠樣”“雙軌征”擴張；痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌（+++）。病例介紹“護士，我這病是不是越來越重了？”李女士咳完后拉著我的手腕問，指尖冰涼。張先生補充：“她總說‘咳出來的痰比去年稠’，夜里不敢平躺，怕痰堵著睡不著。我們查了百度，說支氣管擴張會‘肺功能越來越差’，還可能‘大咯血要命’……”這對夫妻的擔(dān)憂，正是支氣管擴張患者最典型的心理狀態(tài)——長期病痛折磨下，身體的不適與對預(yù)后的恐懼交織，讓護理工作必須同時關(guān)注“病”與“人”。03護理評估護理評估面對李女士這樣的患者，護理評估不能局限于“癥狀體征”，而是要構(gòu)建“生理-心理-社會”的立體畫像。生理評估癥狀評估：咳嗽為濕性咳嗽，以晨起及夜間體位改變時加重（典型支氣管擴張表現(xiàn)）；痰量每日約150ml（中量痰，＞150ml為大量），靜置后分層；近1周出現(xiàn)間斷咯血（每次約10-20ml），無大咯血（＞50ml/次或＞300ml/24h）；伴低熱（37.5-38℃），無胸痛、呼吸困難。體征評估：右下肺固定濕啰音（支氣管內(nèi)痰液潴留所致）；杵狀指（長期缺氧的代償表現(xiàn)）；呼吸頻率增快（22次/分，正常12-20次/分），提示呼吸做功增加。輔助檢查：HRCT明確支氣管擴張部位及類型（李女士為柱狀擴張）；痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌感染（需警惕多重耐藥）；肺功能提示阻塞性通氣功能障礙（FEV1/FVC68%）。心理社會評估李女士是家庭主婦，兒子在讀大學(xué)，經(jīng)濟來源主要靠丈夫做貨車司機。她反復(fù)說“拖累家人了”，提到住院費用時眼眶發(fā)紅；張先生表面堅強，但多次詢問“能不能徹底治好”“會不會突然大咯血”，暴露了深層焦慮。兩人對支氣管擴張的認(rèn)知停留在“咳嗽病”階段，缺乏規(guī)范治療和自我管理意識（如從未做過體位引流，急性加重時自行服用抗生素）。護理溝通中的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)在首次護理查房時，我蹲在李女士床邊，握著她的手說：“阿姨，您覺得每天什么時候最難受？是早上剛起床，還是晚上躺下？”她愣了一下，說：“早上最遭罪，一翻身痰就往喉嚨里涌，得咳半小時才能緩過來?！庇盅a了一句：“我不敢使勁咳，怕把血管咳破了再咯血?！边@句話讓我意識到：她對“排痰”和“咯血”的關(guān)系存在認(rèn)知誤區(qū)——過度抑制咳嗽反而會導(dǎo)致痰液潴留，增加感染風(fēng)險。通過這一對話，我們不僅收集了癥狀細(xì)節(jié)，更找到了她“不敢咳”的心理障礙，為后續(xù)護理診斷和干預(yù)提供了關(guān)鍵線索。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、認(rèn)知誤區(qū)（不敢用力咳嗽）有關(guān)：李女士每日痰量150ml，痰黏不易咳出，且因擔(dān)心咯血不敢用力咳嗽，聽診右下肺濕啰音固定。有窒息的危險與大咯血、痰液阻塞氣道有關(guān)：既往有大咯血史，本次住院期間仍有間斷咯血，且痰液量多、黏稠。體溫過高與肺部感染（銅綠假單胞菌）有關(guān)：體溫37.8℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。焦慮與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有關(guān)：患者及家屬多次表達對病情進展、治療費用的擔(dān)憂。知識缺乏（特定的）缺乏支氣管擴張規(guī)范治療、自我管理（如體位引流、用藥）的知識：從未接受過系統(tǒng)健康教育，自行用藥史。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需“可量化、可實現(xiàn)”，措施則要“個體化、有溫度”。針對李女士，我們制定了“1周內(nèi)痰量減少30%、咯血停止、體溫正常；2周內(nèi)掌握體位引流技巧、焦慮評分降低”的短期目標(biāo)，以及“出院后3個月內(nèi)急性加重次數(shù)≤1次”的長期目標(biāo)。清理呼吸道無效——“讓痰‘順’起來”措施：體位引流+拍背排痰：根據(jù)HRCT提示的右下肺病變，讓李女士取“頭低腳高位（床尾抬高30-45cm），右側(cè)胸部墊枕使患側(cè)（右下肺）在上”，每次15-20分鐘，每日2次（晨起及睡前）。引流前30分鐘予生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg霧化吸入（稀釋痰液）；引流時我用空心掌從下往上、從外向內(nèi)叩擊背部（避開脊柱和腎區(qū)），邊叩邊說：“阿姨，像平時清嗓子那樣，深吸一口氣，然后‘哈’地咳出來，我?guī)湍谋常禃煽煨??！弊畛跛蝾^暈抗拒，我就調(diào)整為“先半臥位適應(yīng)5分鐘，再逐漸降低床頭”，并在她腰下墊軟枕增加舒適度。清理呼吸道無效——“讓痰‘順’起來”糾正認(rèn)知誤區(qū)：我拿了個透明杯子，倒?jié)M溫水（模擬氣道），撒入一把小米（模擬痰液），說：“阿姨，您看，要是不敢晃杯子（不敢咳嗽），小米就沉在杯底（痰液堵在支氣管里），時間長了就會發(fā)臭（感染加重）；要是輕輕晃一晃（有效咳嗽），小米就浮上來了（痰容易咳出）?！彼χf：“原來咳嗽不是‘危險’，是‘幫忙’??！”此后她主動配合咳嗽，痰量從每日150ml降至70ml（1周后）。有窒息的危險——“把風(fēng)險‘管’起來”措施：咯血監(jiān)測：床頭備負(fù)壓吸引裝置、氣管切開包，李女士咯血時取患側(cè)臥位（防止血液流入健側(cè)肺），輕拍背部促進血液排出，禁止屏氣。我告訴她：“如果突然覺得喉嚨發(fā)甜、發(fā)癢，或者血‘涌’出來止不住，馬上按呼叫鈴，我就在護士站?！庇盟幱^察：予垂體后葉素靜滴時，密切監(jiān)測血壓（收縮壓＞140mmHg時減慢滴速），并解釋：“這個藥會讓血管收縮止血，但可能有點肚子疼，是正常的，別緊張?！奔覍倥嘤?xùn)：教張先生“咯血時如何擺放體位”“如何記錄咯血量”，他握著我的手說：“以前她咯血我只會慌，現(xiàn)在知道該怎么做了。”體溫過高——“讓炎癥‘退’下來”措施：物理降溫：體溫38.5℃以下時予溫水擦?。ū荛_心前區(qū)、腹部），李女士怕涼，我就用38℃溫水，邊擦邊蓋薄被；體溫＞38.5℃時遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚，用藥后30分鐘復(fù)測體溫并記錄。感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消），指導(dǎo)她“咳嗽時用紙巾捂住口鼻，痰液吐在帶蓋的痰杯里”，避免交叉感染。焦慮——“讓心‘暖’起來”措施：共情溝通：有天晚上查房，李女士偷偷抹眼淚，我坐在床邊說：“阿姨，我知道您擔(dān)心兒子的學(xué)費，怕自己成負(fù)擔(dān)。但您想啊，您把病控制好了，才能給兒子做好吃的，看他畢業(yè)結(jié)婚，對吧？”她哭著說：“我就是怕治不好……”我翻出手機里之前管過的患者照片：“您看王叔叔，和您一樣病了10年，現(xiàn)在規(guī)律排痰、按時復(fù)診，去年還去爬了黃山呢！”家庭支持：單獨和張先生溝通：“大叔，您是阿姨的‘主心骨’，您多笑一笑，她就有信心了?！焙髞韽埾壬刻旖o李女士帶她愛吃的藕粉，查房時故意說：“護士，您看她今天痰少了，肯定能早回家！”知識缺乏——“讓知識‘活’起來”措施：個性化宣教：用圖卡演示“支氣管擴張的形成”（正常支氣管像水管，擴張后像凹凸不平的管子，容易藏痰）；用模型示范“體位引流的正確姿勢”；編了個口訣“晨晚引流別吃飯，頭低腳高患側(cè)掀；霧化稀釋痰更軟，拍背咳嗽痰離班”。回授法驗證：出院前讓李女士復(fù)述“如何判斷痰量增多（每日超過100ml要就診）”“體位引流的注意事項（飯后2小時再做，避免嘔吐）”，她笑著說：“護士，我都記在小本子上了，兒子還幫我拍了引流姿勢的視頻?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理支氣管擴張的并發(fā)癥像“潛伏的雷”，需護士“眼尖、手快、心細(xì)”。結(jié)合李女士的情況，我們重點關(guān)注以下3類：大咯血（最危急）觀察：突然出現(xiàn)咯血＞50ml/次，或患者煩躁、面色蒼白、脈搏細(xì)速（＞120次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg），提示失血性休克；若咯血突然停止但呼吸急促、發(fā)紺，提示血塊阻塞氣道。護理：立即取患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)；高流量吸氧（4-6L/min）；快速建立靜脈通道（補充血容量）；準(zhǔn)備氣管插管或支氣管鏡止血；心理安撫：“阿姨，我們在這兒，別緊張，血能止住！”肺部感染加重觀察：痰量突然增加（＞200ml/日）、顏色變深（黃綠色→膿綠色）、臭味加重；體溫持續(xù)＞38.5℃；白細(xì)胞＞15×10?/L。護理：留取痰培養(yǎng)（晨起第一口深咳痰，用無菌杯）；遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素（如李女士痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，予頭孢他啶+環(huán)丙沙星聯(lián)合抗感染）；加強口腔護理（用氯己定含漱液，每日3次）。肺心?。ㄩL期并發(fā)癥）觀察：活動后氣促加重（如爬2層樓就喘）、下肢水腫（按壓脛骨前有凹陷）、頸靜脈怒張（坐位時頸靜脈充盈超過鎖骨上緣）；超聲心動圖示右心室增大。護理：限制鈉鹽攝入（＜3g/日）；指導(dǎo)低強度運動（如慢走10分鐘/次，每日2次）；監(jiān)測體重（每日晨起空腹稱重，若單日增加＞1kg提示水鈉潴留）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是“細(xì)水長流”的陪伴。李女士出院前，我們制定了“3階段教育計劃”：住院期（1-2周）——“打基礎(chǔ)”重點教“三會”：會判斷病情（痰量、顏色、咯血）、會排痰（體位引流、有效咳嗽）、會用藥（抗生素需足療程，不能自行停藥）。我給她做了“病情監(jiān)測表”，讓她每天記錄“痰量（用有刻度的杯子）、體溫、是否咯血”，并說：“這表不是任務(wù)，是您的‘健康日記’，復(fù)診時帶來，醫(yī)生看了更清楚?！背鲈汉?個月——“強鞏固”通過電話隨訪，重點解決“執(zhí)行中的困難”。李女士曾打電話說：“護士，我在家引流時頭暈，是不是做錯了？”我問：“您是不是剛吃完飯就做了？”她答：“對啊，想著早點做完吃飯?！蔽医忉專骸耙饕陲埡?小時做，避免胃內(nèi)容物反流。您可以把時間改到早上7點（空腹）或下午3點（午睡后）?！焙髞硭答仯骸鞍茨f的改了，頭暈好多了，痰也容易咳了?！背鲈汉?個月——“防復(fù)發(fā)”指導(dǎo)“三級預(yù)防”：一級（避免誘因）——戒煙（李女士丈夫主動戒煙，說“不能讓她吸二手煙”）、避免受涼（冬季戴口罩）、加強營養(yǎng)（多吃雞蛋、魚肉，補充蛋白質(zhì)）；二級（早期識別）——出現(xiàn)“痰量突然增多、發(fā)熱、咯血”及時就診；三級（功能鍛煉）——教她做“縮唇呼吸”（用鼻吸氣，pursedlips呼氣，吸:呼=1:2），每天3次，每次10分鐘，改善肺功能。08總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在，李女士出院半年了，前幾天來復(fù)診，她拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在每天早上引流15分鐘，痰量很少，也沒再咯血。昨天兒子回家，我給他做了紅燒肉，香得很！”她丈夫補充：“我們買了個帶刻度的痰杯，每天記痰量