休克外來或內(nèi)在有害因素的強(qiáng)烈侵襲，機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重功能障礙，以急性循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合癥產(chǎn)科休克的原因

1．失血性休克（循環(huán)血量下降）1）孕期：前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、凝血障礙2）分娩期：軟產(chǎn)道損傷，子宮破裂，外陰陰道靜脈曲張破裂，胎盤滯留，宮縮乏力，凝血障礙2．創(chuàng)傷性休克外傷→釋放大量代謝物質(zhì)誘發(fā)酸堿平衡失調(diào)，血管舒縮異常1）精神創(chuàng)傷2）嚴(yán)重軟產(chǎn)道損傷：粗暴產(chǎn)科手術(shù)、子宮翻出3．感染性休克：毒素誘發(fā)休克內(nèi)毒素可引起小動(dòng)脈痙攣，使內(nèi)臟的毛細(xì)血管缺血→缺氧代謝內(nèi)毒素可直接、間接損害毛細(xì)血管壁，使血管壁通透性增加，血管內(nèi)液體漏到組織間隙→有效循環(huán)血量↓→回心血量↓1）生殖道感染2）泌尿道感染4．產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭妊娠期長期限鹽、血清鈉、氯↓大量解痙降壓藥物使血管擴(kuò)張產(chǎn)后腹壓↓，血液壅積在腹腔靜脈及內(nèi)臟血管中→回心血量↓

5．羊水栓塞6．仰臥位低血壓綜合癥（妊娠子宮壓迫下腔靜脈→回心血量↓）

7．麻醉意外

產(chǎn)科休克的特點(diǎn)1．多數(shù)為出血所致：以前置胎盤、胎盤早剝、宮縮乏力，軟產(chǎn)道損傷、胎盤滯留為多見2．大多數(shù)年輕體壯：如能及時(shí)去除病因，大多數(shù)愈后良好，來得兇，好得快。3．易發(fā)生羊水栓塞或DIC：促使休克惡化動(dòng)靜脈吻合支（正常不開放）→微動(dòng)脈→后微動(dòng)脈→毛細(xì)血管→微靜脈→小靜脈→（前半部有括約肌后半部無括約?。┱婷?xì)血管（物質(zhì)交換的主要場(chǎng)所）每一根毛細(xì)血管

不長（0.2～0.8毫米）管徑極細(xì)（5～20微米）但毛細(xì)血管卻極豐富（估計(jì)在300億根以上）總長度可達(dá)10萬余公里占全身血管總長度的90%以上總橫截面積約為主動(dòng)脈的700多倍毛細(xì)血管內(nèi)血液流速僅為主動(dòng)脈的1/700

毛細(xì)血管的血流是很慢的在正常情況下，毛細(xì)血管并非完全開放，其灌流是輪流進(jìn)行的每一瞬間只開放1/10～1/5容納的血量約為總血容量的5～10%（約500毫升）。休克時(shí)，毛細(xì)血管大部或完全開放，則大量血流淤滯于毛細(xì)血管------造成有效循環(huán)血容量不足正常情況下，一般動(dòng)靜脈吻合支是關(guān)閉的只有在某些病態(tài)的情況下（包括休克在內(nèi)）毛細(xì)血管堵塞時(shí)才開放，形成動(dòng)靜脈短路，動(dòng)脈的血液經(jīng)此直接流到（?。╈o脈由于動(dòng)靜脈吻合支不是毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)，因此不能進(jìn)行物質(zhì)交換。血液經(jīng)動(dòng)靜脈短路大量進(jìn)入靜脈，嚴(yán)重影響組織吐故納新，必然威脅生命在微循環(huán)一端的小動(dòng)脈及微動(dòng)脈為肌肉層構(gòu)成，當(dāng)它們收縮時(shí)，可給動(dòng)脈血流帶來阻力，稱為阻力性血管在微循環(huán)另一端的整個(gè)靜脈系統(tǒng)可容納大量的血液（60～75%），稱為容量性血管休克時(shí)微循環(huán)的變化缺血期首先影響微循環(huán)的是阻力性血管的痙攣交感神經(jīng)興奮→腎上腺髓質(zhì)與交感神經(jīng)末梢釋放大量?jī)翰璺影贰璺影匪斤@著增高→小的動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌高度收縮→毛細(xì)血管前阻力增加→血液灌入減少→組織缺血缺氧，物質(zhì)不能充分交換

此時(shí)動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)的血量還未減少，再加上外周血客處于痙攣狀態(tài)，阻力大，因此血壓不僅不低，反有時(shí)偏高，脈壓差小，心率及呼吸↑，尿量↓淤血期隨著休克時(shí)間延長，毛細(xì)血管血流持續(xù)減少，缺血、缺氧越重→則酸性代謝產(chǎn)物堆積越多→局部釋放的組織胺也增多→毛細(xì)血管呈舒張狀態(tài)。但由于靜脈端對(duì)酸性產(chǎn)物耐受性較大，此時(shí)卻仍處于收縮狀態(tài)→毛細(xì)血管后阻力增大→血液灌入多，流出少→造成毛細(xì)血管血液淤滯，血液流出受阻→毛細(xì)血管大量開放，血管容量增大→有效循環(huán)血容量減少。血壓有所下降，末梢循環(huán)不好，尿量明顯減少，缺氧更顯，心率與呼吸次數(shù)均明顯增快。彌漫性血管內(nèi)凝血期

休克繼續(xù)發(fā)展，在血液淤滯的基礎(chǔ)上，血液變緩，又因缺氧毛細(xì)血管壁通透性增高

液體大量漏至管外酸中毒的基礎(chǔ)上血液易于凝固DIC

毛細(xì)血管通路因血液凝固遭到嚴(yán)重堵塞時(shí)，動(dòng)靜脈短路開放→動(dòng)脈血液不經(jīng)物質(zhì)交換而直流入靜脈。組織不能進(jìn)行新陳代謝，病情急劇惡化心率更快，呼吸迫促，表淺，血壓更下降，尿少或無尿，皮膚顯紫紋，伴有出血傾向或已示出血，血小板明顯減少，凝血酶原時(shí)間延長，纖維蛋白原含量減少。末期由于出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血后→微循環(huán)嚴(yán)重障礙→缺氧代謝使乳酸堆積→酸中毒→溶酶體膜破裂，溶酶體酶大量釋放→既使細(xì)胞自溶，也破壞其它細(xì)胞

重要器官功能喪失，心力衰竭、腎功能衰竭或呼吸衰竭等。器官功能衰竭期。

抗休克重要原則-----改善微循環(huán)的血液具體措施----提供足夠的血容量的基礎(chǔ)上，調(diào)整外周血管舒縮異常，改善酸堿平衡失調(diào)。療效判斷----不應(yīng)只是血壓，還有血流

病因治療與抗休克治療同時(shí)進(jìn)行糾正血容量毛細(xì)血管AV收縮，血流慢，V端壓力↑液體外溢→回心量↓毛細(xì)血管通透性↑有效循環(huán)量↓毛細(xì)血管開放↑→血液淤滯在毛細(xì)血管內(nèi)外在丟失↑休克指數(shù)＝脈率÷收縮壓0.5血容量正常>0.5-1丟失血容量<20％約500-700ml1丟失血容量20-30％約1000-1500ml>1丟失血容量30-50％約1500-2000ml

Hb測(cè)量下降1g相當(dāng)于400-500ml全血

HCT下降3-4％相當(dāng)于失血300-400ml同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格測(cè)量繼續(xù)丟失血

液體的選擇晶體液

在復(fù)蘇休克的過程中，晶體液可以有效補(bǔ)容，進(jìn)入循環(huán)后可自血管內(nèi)移向組織間液1--2小時(shí)后僅有1／3--1／4留在血管床，可補(bǔ)充組織間液的丟失，并補(bǔ)充足夠鈉，以擴(kuò)充血量，并改善內(nèi)環(huán)境，降低血粘度，疏通微循環(huán)晶體液補(bǔ)充時(shí)應(yīng)為丟失量的3倍晶體液的種類

生理鹽水乳酸林格氏液碳酸氫鈉林格氏液高張鹽水

晶體液的輸入速度

及早輸注，效果好

最初15-20分鐘內(nèi)可快速輸入1000毫升在第一小時(shí)內(nèi)至少輸入2L輸液20-30分鐘看休克有無改善如有改善，則以1L／6－8小時(shí)速度滴注晶體液如無改善則進(jìn)一步處理，如輸血等

膠體液一般先輸入1-2L晶體液，再補(bǔ)充0.5-1L膠體液

膠體液的選擇，白旦白、低右、代血漿

其特點(diǎn)是在血管床內(nèi)存留時(shí)間長，擴(kuò)容效好，能有效維持滲透壓，增加腎血流量維持尿量。

中心靜脈壓

6-12cmH2O正常

0-6cmH2O提高血容量不足，有補(bǔ)液指征

10-15cmH2O宜小量補(bǔ)液

15-20cmH2O為心衰前期，補(bǔ)液有危險(xiǎn)

血容量補(bǔ)足與否

血容量不足血容量補(bǔ)足

口渴＋－

外周靜脈充盈不良良

脈搏細(xì)、弱、速有力、不快

血壓多低正常

脈壓差<20>30

肢體溫度冷涼溫暖

休克指數(shù)１或>１0.5左右

傾斜試驗(yàn)血壓下降，脈率增加血壓不降，脈率無

25次／分以上明顯增加

尿量<30毫升／小時(shí)，漸減>40毫升/小時(shí),漸增

尿比重>1.020<1.020

CVP低正常

糾酸休克時(shí)為什么有酸中毒1.組織灌注不足，微循環(huán)只進(jìn)不出，酸性產(chǎn)物無通暢出路，而大量堆積2.大量補(bǔ)液均偏酸（外源性不利因素）液體選擇5％碳酸氫鈉為首選

11.2％乳酸鈉因需要在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變碳酸氫鈉后才能發(fā)揮作用，肝功能不全或重度休克時(shí)不宜適用11.2％乳酸鈉液。活性物血管藥

必須在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上，休