多器官功能障礙綜合征連續(xù)性腎臟替代治療查房一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“發(fā)熱伴呼吸困難3天，意識模糊1天”于2025年9月18日急診入院。既往有2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid治療，血糖控制不佳（空腹血糖波動于8-10mmol/L）；高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期服用硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制尚可；慢性支氣管炎病史5年，冬季易發(fā)作。入院時(shí)T39.2℃，P128次/分，R34次/分，BP85/55mmHg，SpO?82%（面罩吸氧5L/min）。（二）現(xiàn)病史與病情進(jìn)展患者3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴咳嗽、咳黃膿痰，自行服用“布洛芬”后體溫可暫時(shí)下降，但反復(fù)發(fā)熱。2天前出現(xiàn)活動后呼吸困難，休息后稍緩解，未予重視。1天前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答不切題，家屬遂送至我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）22.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）91.2%，血紅蛋白（Hb）112g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）85×10?/L；血?dú)夥治觯嬲治?L/min）：pH7.21，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg，BE-12mmol/L，乳酸（Lac）5.8mmol/L；血生化：肌酐（Cr）386μmol/L，尿素氮（BUN）25.3mmol/L，血鉀（K?）6.8mmol/L，血鈉（Na?）130mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）185U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）210U/L；降鈣素原（PCT）18.6ng/ml；胸部CT示：雙肺多發(fā)斑片狀高密度影，考慮重癥肺炎伴雙側(cè)少量胸腔積液。急診診斷為“重癥肺炎、感染性休克、多器官功能障礙綜合征（呼吸、腎、肝）”，予氣管插管、機(jī)械通氣（模式SIMV+PSV，潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分，PEEP8cmH?O，F(xiàn)iO?60%），建立中心靜脈通路（右頸內(nèi)靜脈），予去甲腎上腺素0.1μg/（kg·min）泵入維持血壓，亞胺培南西司他丁鈉1.0gq8h抗感染，同時(shí)完善相關(guān)檢查后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。（三）入院后評估1.意識狀態(tài)：GCS評分8分（E2V3M3），煩躁不安，予丙泊酚2mg/（kg·h）鎮(zhèn)靜。2.呼吸功能：機(jī)械通氣中，SpO?92%（FiO?60%），雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，呼吸頻率18次/分，氣道壓力28cmH?O。復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.30，PaO?72mmHg，PaCO?38mmHg，BE-8mmol/L，乳酸3.2mmol/L。3.循環(huán)功能：BP95/60mmHg，去甲腎上腺素劑量調(diào)整為0.08μg/（kg·min），心率115次/分，中心靜脈壓（CVP）8cmH?O，尿量20ml/h（已予呋塞米40mg靜推2小時(shí)后）。4.腎功能：Cr412μmol/L，BUN27.5mmol/L，血鉀6.5mmol/L，無尿傾向。5.肝功能：ALT203U/L，AST235U/L，總膽紅素（TBil）35μmol/L。6.凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）16.8s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）45.2s，纖維蛋白原（FIB）2.1g/L，D-二聚體3.5mg/L。7.營養(yǎng)狀態(tài)：身高175cm，體重65kg，BMI21.2kg/m2，白蛋白28g/L，前白蛋白120mg/L。8.感染指標(biāo)：WBC20.3×10?/L，NEUT%88.5%，PCT15.2ng/ml，C反應(yīng)蛋白（CRP）180mg/L。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液過多與腎功能衰竭致水鈉潴留、液體復(fù)蘇相關(guān)依據(jù)：患者Cr412μmol/L，BUN27.5mmol/L，血鉀6.5mmol/L，尿量20ml/h，雙肺可聞及濕啰音，胸部CT示雙側(cè)少量胸腔積液。（二）氣體交換受損與重癥肺炎、呼吸衰竭、機(jī)械通氣相關(guān)依據(jù)：患者氣管插管機(jī)械通氣中，SpO?92%（FiO?60%），血?dú)夥治鍪緋H7.30，PaO?72mmHg，PaCO?38mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。（三）有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與侵入性操作（氣管插管、中心靜脈置管、CRRT管路）、免疫力低下相關(guān)依據(jù)：患者重癥肺炎、感染性休克，存在氣管插管、右頸內(nèi)靜脈置管，擬行CRRT治療，WBC20.3×10?/L，NEUT%88.5%，PCT15.2ng/ml，CRP180mg/L。（四）電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）與腎功能衰竭致鉀排泄障礙相關(guān)依據(jù)：患者血鉀6.5mmol/L，Cr412μmol/L，尿量20ml/h。（五）組織灌注不足與感染性休克、微循環(huán)障礙相關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)BP85/55mmHg，目前BP95/60mmHg需去甲腎上腺素維持，心率115次/分，乳酸3.2mmol/L，尿量20ml/h。（六）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染消耗、攝入不足、肝功能受損相關(guān)依據(jù)：患者白蛋白28g/L，前白蛋白120mg/L，BMI21.2kg/m2，處于感染高消耗狀態(tài)，目前禁食。（七）焦慮/恐懼與病情危重、環(huán)境陌生、家屬對疾病預(yù)后擔(dān)憂相關(guān)依據(jù)：患者煩躁不安（已鎮(zhèn)靜），家屬情緒緊張，反復(fù)詢問病情預(yù)后。（八）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床、營養(yǎng)不良、水腫相關(guān)依據(jù)：患者臥床，白蛋白28g/L，存在體液過多傾向。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）1.患者體液平衡得到改善，尿量逐漸增加至30ml/h以上，水腫減輕，雙肺濕啰音減少，CVP維持在8-12cmH?O。2.氣體交換改善，SpO?維持在94%以上（FiO?≤50%），血?dú)夥治鲋笜?biāo)趨于正常。3.未發(fā)生新的感染，感染指標(biāo)（WBC、PCT、CRP）逐漸下降。4.血鉀降至5.5mmol/L以下，電解質(zhì)紊亂糾正。5.組織灌注改善，BP維持在100-120/60-80mmHg，去甲腎上腺素劑量逐漸減少，乳酸降至2mmol/L以下，尿量≥30ml/h。6.營養(yǎng)支持開始實(shí)施，白蛋白水平穩(wěn)定或略有上升。7.家屬焦慮情緒得到緩解，能配合治療護(hù)理。8.皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（二）長期目標(biāo)（入院1-2周）1.患者腎功能逐漸恢復(fù)，Cr、BUN降至正常范圍，可停止CRRT治療，尿量恢復(fù)正常。2.呼吸功能恢復(fù)，成功脫機(jī)拔管，自主呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治稣！?.感染得到有效控制，感染指標(biāo)恢復(fù)正常。4.營養(yǎng)狀況改善，白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L，能正常進(jìn)食。5.患者意識清楚，生命體征穩(wěn)定，各器官功能逐漸恢復(fù)，順利轉(zhuǎn)出ICU。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）護(hù)理1.CRRT前準(zhǔn)備：（1）管路與濾器選擇：選用高通量血液濾過器（AV600S），配套血液凈化管路，預(yù)沖液為生理鹽水500ml+肝素10mg，預(yù)沖時(shí)確保管路和濾器充分排氣，預(yù)沖量約1500ml，預(yù)沖速度200ml/min。（2）患者準(zhǔn)備：評估右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管通暢情況，回抽見回血良好，無血栓，用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管后連接CRRT管路。（3）參數(shù)設(shè)置：模式為CVVHDF，置換液流量40ml/（kg·h）（患者體重65kg，置換液流量2600ml/h），血流量200ml/min，透析液流量1000ml/h，抗凝方式為枸櫞酸抗凝，枸櫞酸輸入速度200ml/h，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整鈣劑輸入速度，目標(biāo)離子鈣維持在1.0-1.2mmol/L。（4）報(bào)警設(shè)置：設(shè)置動脈壓報(bào)警范圍-20-100mmHg，靜脈壓報(bào)警范圍50-250mmHg，跨膜壓報(bào)警范圍0-300mmHg，置換液低液位、透析液低液位、漏血、空氣報(bào)警均開啟。2.CRRT中護(hù)理：（1）病情監(jiān)測：每小時(shí)監(jiān)測患者生命體征（T、P、R、BP、SpO?），每2小時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)（K?、Na?、Ca2?）、血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整CRRT參數(shù)和治療方案。如治療2小時(shí)后復(fù)查血鉀6.0mmol/L，將置換液中鉀濃度調(diào)至2.0mmol/L，2小時(shí)后再次復(fù)查血鉀5.2mmol/L。（2）管路護(hù)理：妥善固定CRRT管路，避免扭曲、打折，保持管路通暢，每小時(shí)檢查管路連接處有無松動、滲血，觀察濾器有無凝血（濾器顏色變深、跨膜壓升高）。治療過程中跨膜壓逐漸升高至200mmHg，予生理鹽水100ml沖洗濾器后跨膜壓降至150mmHg。（3）枸櫞酸抗凝護(hù)理：密切監(jiān)測離子鈣水平，每2小時(shí)抽血查血?dú)夥治鲋械碾x子鈣，根據(jù)結(jié)果調(diào)整10%葡萄糖酸鈣輸入速度。當(dāng)離子鈣降至0.9mmol/L時(shí)，將鈣劑輸入速度從20ml/h增加至25ml/h，30分鐘后復(fù)查離子鈣1.1mmol/L。（4）液體管理：準(zhǔn)確記錄CRRT出入量，包括置換液量、透析液量、超濾液量、患者尿量、靜脈輸液量等，每小時(shí)總結(jié)出入量，維持液體平衡，根據(jù)CVP調(diào)整超濾液量，目標(biāo)CVP維持在8-12cmH?O。（5）感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，CRRT管路更換時(shí)戴無菌手套、口罩，用安爾碘消毒接口處3次，每次消毒時(shí)間不少于30秒，更換后用無菌敷料覆蓋。3.CRRT后護(hù)理：（1）管路處理：停止CRRT后，用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，然后用肝素鹽水（濃度100U/ml）封管，封管液量為導(dǎo)管死腔容積的1.2倍。（2）病情觀察：停止CRRT后繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征、尿量、腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，觀察有無出血傾向（如皮膚黏膜出血、消化道出血）。（3）導(dǎo)管護(hù)理：每日更換右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管敷料，觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛及滲液，如敷料潮濕、污染及時(shí)更換。（二）呼吸功能護(hù)理1.機(jī)械通氣護(hù)理：（1）參數(shù)監(jiān)測與調(diào)整：每小時(shí)記錄機(jī)械通氣參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、PEEP、FiO?、氣道壓力），根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整。治療第2天患者SpO?95%（FiO?50%），血?dú)夥治鰌H7.35，PaO?85mmHg，PaCO?40mmHg，將FiO?降至45%，PEEP調(diào)整為6cmH?O。（2）氣道管理：每2小時(shí)翻身、拍背、吸痰，吸痰前予純氧2分鐘，吸痰時(shí)動作輕柔，避免損傷氣道黏膜，吸痰時(shí)間不超過15秒。監(jiān)測氣道分泌物的顏色、量、性狀，如分泌物呈黃膿色，量增多，及時(shí)送檢痰培養(yǎng)。（3）人工氣道護(hù)理：每日更換氣管插管固定帶，觀察口腔黏膜情況，每日進(jìn)行口腔護(hù)理4次（用氯己定漱口液），預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。（4）呼吸功能鍛煉：患者意識逐漸清醒后，每日予氣囊漏氣試驗(yàn)，評估脫機(jī)條件，當(dāng)患者自主呼吸頻率＜30次/分，潮氣量＞5ml/kg，F(xiàn)iO?≤40%時(shí)，嘗試進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。2.氧療護(hù)理：根據(jù)患者SpO?和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧療方式和氧濃度，避免高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒。當(dāng)患者成功脫機(jī)后，予面罩吸氧（氧流量5L/min），監(jiān)測SpO?維持在94%以上。（三）循環(huán)功能護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：每15-30分鐘監(jiān)測BP、P、R、SpO?，每小時(shí)記錄，觀察血壓波動情況，根據(jù)血壓調(diào)整去甲腎上腺素劑量。治療第3天患者BP穩(wěn)定在105/65mmHg，將去甲腎上腺素劑量從0.08μg/（kg·min）減至0.05μg/（kg·min）。2.中心靜脈壓監(jiān)測：每日監(jiān)測CVP4次，根據(jù)CVP調(diào)整輸液速度和輸液量，CVP＜8cmH?O時(shí)適當(dāng)增加輸液量，CVP＞12cmH?O時(shí)減少輸液量并增加超濾液量。3.尿量監(jiān)測：每小時(shí)記錄尿量，觀察尿量變化趨勢，當(dāng)尿量≥30ml/h時(shí)，逐漸減少利尿劑用量。4.乳酸監(jiān)測：每4小時(shí)監(jiān)測乳酸水平，當(dāng)乳酸降至2mmol/L以下時(shí)，提示組織灌注改善。（四）感染控制護(hù)理1.嚴(yán)格無菌操作：所有侵入性操作（如吸痰、導(dǎo)尿、中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理、CRRT管路護(hù)理）均嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，戴手套、口罩，消毒皮膚。2.導(dǎo)管護(hù)理：（1）中心靜脈導(dǎo)管：每日更換敷料，用安爾碘消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，消毒范圍直徑≥10cm，觀察有無感染征象。（2）氣管插管：每日更換固定帶和牙墊，口腔護(hù)理4次/日，保持口腔清潔。（3）導(dǎo)尿管：每周更換導(dǎo)尿管，每日更換尿袋，保持尿管通暢，觀察尿液顏色、量、性狀，定期行尿常規(guī)檢查。3.環(huán)境管理：保持ICU病房清潔，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，物體表面用含氯消毒劑擦拭2次/日，空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒。4.感染指標(biāo)監(jiān)測：每日復(fù)查血常規(guī)、PCT、CRP，定期送檢痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。治療第4天患者痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌（ESBLs陽性），根據(jù)藥敏結(jié)果將亞胺培南西司他丁鈉調(diào)整為美羅培南1.0gq8h。（五）電解質(zhì)與酸堿平衡護(hù)理1.電解質(zhì)監(jiān)測：每2-4小時(shí)監(jiān)測血鉀、血鈉、血鈣、血磷等電解質(zhì)水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整CRRT置換液中電解質(zhì)濃度和補(bǔ)充相應(yīng)電解質(zhì)。如患者血鉀降至4.5mmol/L時(shí)，將置換液中鉀濃度調(diào)至3.0mmol/L。2.酸堿平衡監(jiān)測：每2-4小時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?，根?jù)pH、BE、PaCO?調(diào)整CRRT透析液流量和碳酸氫鈉用量，維持酸堿平衡。當(dāng)患者BE升至-3mmol/L時(shí)，減少碳酸氫鈉輸入量。（六）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者營養(yǎng)狀況，包括白蛋白、前白蛋白、體重、BMI等指標(biāo)，根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果制定營養(yǎng)支持方案。2.營養(yǎng)支持途徑：患者入院第2天予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞代，500ml/d），初始速度20ml/h，逐漸增加至80ml/h，如患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉，減慢鼻飼速度或暫停鼻飼。同時(shí)予靜脈營養(yǎng)支持（復(fù)方氨基酸250ml+脂肪乳250ml+葡萄糖500ml），補(bǔ)充維生素和微量元素。3.血糖監(jiān)測：每2小時(shí)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，維持血糖在8-10mmol/L。當(dāng)血糖升至12mmol/L時(shí)，予胰島素4U靜推，并調(diào)整胰島素泵入速度。4.營養(yǎng)效果監(jiān)測：每周復(fù)查白蛋白、前白蛋白，觀察營養(yǎng)支持效果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)制劑種類和用量。（七）心理護(hù)理與家屬溝通1.家屬溝通：每日定時(shí)與家屬溝通患者病情變化、治療方案和預(yù)后，用通俗易懂的語言解釋醫(yī)學(xué)術(shù)語，解答家屬疑問，緩解家屬焦慮情緒。建立家屬溝通微信群，及時(shí)發(fā)送患者病情照片和視頻，讓家屬了解患者情況。2.心理支持：患者意識清醒后，多與患者溝通，給予心理安慰和鼓勵(lì)，告知患者病情進(jìn)展情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。避免在患者面前談?wù)摬∏槲Ｖ氐仍掝}，保持積極樂觀的態(tài)度。（八）皮膚護(hù)理1.體位護(hù)理：每2小時(shí)翻身一次，避免局部皮膚長期受壓，翻身時(shí)動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。2.皮膚清潔：每日用溫水擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥，尤其是皮膚褶皺處（如腋窩、腹股溝、頸部）。3.壓力性損傷預(yù)防：使用氣墊床，在骨隆突處（如骶尾部、肩胛部、足跟部）放置軟枕，避免局部壓力過高。4.水腫護(hù)理：對于水腫部位，適當(dāng)抬高肢體，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫，避免皮膚破損。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.CRRT護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行CRRT操作流程，預(yù)沖充分，參數(shù)設(shè)置合理，密切監(jiān)測病情變化和報(bào)警情況，及時(shí)處理跨膜壓升高、離子鈣異常等問題，確保CRRT治療順利進(jìn)行，患者腎功能逐漸恢復(fù)，血鉀及時(shí)糾正。2.感染控制到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)各種導(dǎo)管護(hù)理，定期監(jiān)測感染指標(biāo)，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素，患者感染得到有效控制，未發(fā)生新的感染。3.多器官功能監(jiān)測全面：密切監(jiān)測患者呼吸、循環(huán)、腎、肝等器官功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取干預(yù)措施，促進(jìn)各器官功能恢復(fù)。4.營養(yǎng)支持及時(shí)有效：早期啟動腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整營養(yǎng)制劑種類和速度，患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，白蛋白水平穩(wěn)步上升。（二）存在不足1.CRRT管