多重耐藥菌感染防控個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，男，72歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱5天，加重1天”于2025年X月X日收入我院呼吸內(nèi)科?；颊咧髟V：5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰（量約20ml/d），自行口服“感冒靈顆粒”無(wú)緩解；3天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2℃，伴畏寒、乏力，痰液轉(zhuǎn)為黃綠色黏痰（量增至40ml/d），偶有痰中帶血絲；1天前出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后稍緩解，遂急診入院。既往史：2型糖尿病病史10年，長(zhǎng)期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在8.5-10.2mmol/L；高血壓病史8年，口服“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓維持在140-150/90-95mmHg；否認(rèn)冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史；否認(rèn)手術(shù)、輸血史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）入院評(píng)估生命體征：體溫38.9℃，脈搏108次/分，呼吸24次/分，血壓145/92mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。體格檢查：神志清楚，精神萎靡，急性病容；咽充血，扁桃體無(wú)腫大；雙肺下葉可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音；心率108次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛；雙下肢無(wú)水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比87.6%，淋巴細(xì)胞百分比8.1%，血紅蛋白128g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L；炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白112mg/L，降鈣素原2.8ng/ml；生化指標(biāo)：血糖9.8mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62U/L，血肌酐115μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血清白蛋白32g/L；病原學(xué)檢查：入院當(dāng)日痰涂片示革蘭陽(yáng)性球菌（+++）；入院第3天痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感，對(duì)苯唑西林、頭孢唑林、左氧氟沙星耐藥。影像學(xué)檢查：入院當(dāng)日胸部CT示雙肺下葉斑片狀、條索狀高密度影，邊界模糊，雙肺門影稍增濃，縱隔內(nèi)無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔無(wú)積液。多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：依據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，患者年齡＞65歲，合并2型糖尿病、高血壓基礎(chǔ)疾病，入院前可能接觸廣譜抗生素，入院后初始使用頭孢哌酮舒巴坦鈉2天，住院時(shí)間預(yù)計(jì)超7天，存在多重耐藥菌感染高危因素，入院第3天確診MRSA肺部感染。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)高：與MRSA肺部感染引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者體溫38.9℃，脈搏108次/分；炎癥指標(biāo)異常（C反應(yīng)蛋白112mg/L、降鈣素原2.8ng/ml）；痰培養(yǎng)示MRSA感染，肺部存在炎癥病灶。（二）氣體交換受損：與MRSA肺部感染導(dǎo)致肺組織炎癥、肺泡通氣不足有關(guān)依據(jù)：患者胸悶、氣促，呼吸頻率24次/分，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度92%；雙肺下葉可聞及濕性啰音；胸部CT示雙肺下葉炎癥，提示肺泡通氣功能下降。（三）有傳播感染的風(fēng)險(xiǎn)：與患者痰液攜帶MRSA，可能通過(guò)接觸、飛沫傳播有關(guān)依據(jù)：痰培養(yǎng)確診MRSA陽(yáng)性，患者持續(xù)咳嗽、咳痰，分泌物易污染手、床單元、儀器設(shè)備等；家屬探視時(shí)存在未規(guī)范防護(hù)的情況，增加交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與感染消耗增加、發(fā)熱致食欲下降有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，進(jìn)食量較平時(shí)減少1/2；入院1周內(nèi)體重從63.5kg降至62kg；血清白蛋白32g/L（正常范圍35-50g/L），微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA）得分18分，屬潛在營(yíng)養(yǎng)不良。（五）焦慮：與病情反復(fù)、隔離治療限制活動(dòng)及探視有關(guān)依據(jù)：患者多次詢問(wèn)“為何單獨(dú)隔離”“病情是否難治”，夜間入睡困難（每日睡眠＜5小時(shí)）；家屬反映患者情緒低落，對(duì)治療信心不足。（六）知識(shí)缺乏：患者及家屬缺乏MRSA感染相關(guān)知識(shí)及防控措施依據(jù)：家屬探視時(shí)未戴口罩、未執(zhí)行手衛(wèi)生；患者出院后計(jì)劃與孫子同住，不清楚如何避免家庭內(nèi)傳播；患者對(duì)萬(wàn)古霉素用藥療程、不良反應(yīng)認(rèn)知不足。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）體溫控制：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下，72小時(shí)內(nèi)維持在36.0-37.2℃正常范圍。呼吸功能改善：胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸頻率維持在18-22次/分，吸氧2L/min狀態(tài)下血氧飽和度≥95%。感染防控：落實(shí)接觸隔離措施，醫(yī)護(hù)人員、家屬手衛(wèi)生依從性≥95%，環(huán)境清潔消毒達(dá)標(biāo)，無(wú)交叉感染發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)支持：患者進(jìn)食量較入院時(shí)增加1/3，每日攝入熱量≥1500kcal。心理與認(rèn)知：患者焦慮情緒減輕，夜間睡眠≥6小時(shí)；患者及家屬能說(shuō)出MRSA主要傳播途徑及手衛(wèi)生重要性。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院7-14天）感染控制：MRSA感染治愈，咳嗽、咳痰癥狀消失；入院第10天復(fù)查痰培養(yǎng)示MRSA陰性，炎癥指標(biāo)（血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）恢復(fù)正常。呼吸功能恢復(fù)：無(wú)需吸氧，空氣狀態(tài)下血氧飽和度≥97%；胸部CT示雙肺炎癥明顯吸收。營(yíng)養(yǎng)改善：體重恢復(fù)至入院前63.5kg，血清白蛋白≥35g/L，MNA評(píng)分≥24分（營(yíng)養(yǎng)正常）。防控與認(rèn)知：患者及家屬完全掌握MRSA防控措施，出院后無(wú)家庭內(nèi)傳播；患者能規(guī)范服藥，了解隨訪計(jì)劃。心理狀態(tài)：焦慮情緒消失，心態(tài)積極，主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）感染防控專項(xiàng)護(hù)理接觸隔離管理：確診后立即將患者轉(zhuǎn)入單人隔離病房，病房門口懸掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，告知醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬隔離要求；限制探視人員（每次≤1人），探視者需穿一次性隔離衣、戴手套及醫(yī)用外科口罩，探視前后嚴(yán)格手衛(wèi)生?；颊咴\療護(hù)理操作安排在最后進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房前穿一次性隔離衣、戴乳膠手套，離開(kāi)時(shí)立即脫卸并執(zhí)行“七步洗手法”（流動(dòng)水洗手+免洗手消毒劑消毒，時(shí)間≥15秒）；禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入隔離病房，病房?jī)?nèi)備專用手消毒劑、醫(yī)療廢物袋。環(huán)境清潔消毒：每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭病房物體表面（床頭柜、床欄、輸液架、門把手、呼叫器、衛(wèi)生間洗手池、馬桶等），每日2次，擦拭后用清水去除消毒劑殘留；患者床單、被套、枕套每周更換2次，被分泌物污染時(shí)立即更換，用雙層黃色醫(yī)療廢物袋封裝并標(biāo)注“MRSA感染”，送洗衣房單獨(dú)消毒?；颊咛狄河?00mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后倒入下水道，痰杯每日浸泡消毒1次；病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），每周用紫外線燈空氣消毒1次（每次60分鐘，消毒時(shí)撤離人員）；醫(yī)療廢物（注射器、口罩、隔離衣等）放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋，密封后標(biāo)注“MRSA感染”，由專人按規(guī)定時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)?；颊咦陨矸雷o(hù)指導(dǎo)：教會(huì)患者咳嗽禮儀（咳嗽時(shí)用紙巾捂口鼻，用過(guò)的紙巾放入專用廢物袋）；指導(dǎo)患者飯前便后、接觸分泌物后用流動(dòng)水+肥皂洗手，必要時(shí)用免洗手消毒劑；限制患者離開(kāi)隔離病房，需外出檢查時(shí)由醫(yī)護(hù)人員陪同，患者佩戴醫(yī)用外科口罩，檢查儀器使用后立即用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。（二）癥狀針對(duì)性護(hù)理體溫過(guò)高護(hù)理：體溫監(jiān)測(cè)：入院前3天每4小時(shí)測(cè)1次體溫，降至38℃以下后改為每6小時(shí)1次，正常3天后每日2次；同時(shí)記錄脈搏、呼吸，觀察有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)。降溫措施：體溫＞38.5℃時(shí)，先用32-34℃溫水擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處（每次15-20分鐘），擦拭時(shí)注意保暖；物理降溫?zé)o效時(shí)，遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液15ml口服，用藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫；降溫期間觀察有無(wú)出汗過(guò)多、心慌等虛脫癥狀，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，維持體液平衡。病因控制：入院第3天停用頭孢哌酮舒巴坦鈉，遵醫(yī)囑予注射用萬(wàn)古霉素1g靜脈滴注（q12h），用0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋，輸注時(shí)間≥60分鐘（避免紅人綜合征）；輸注前詢問(wèn)過(guò)敏史，輸注中觀察有無(wú)皮疹、面部潮紅等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即停藥并報(bào)告醫(yī)生。氣體交換受損護(hù)理：體位與氧療：指導(dǎo)患者取半坐臥位（床頭抬高30-45°），每2小時(shí)翻身1次；遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），每日更換鼻導(dǎo)管，觀察鼻腔黏膜有無(wú)干燥破損；監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持在95%-98%，若持續(xù)＜92%，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整氧療方案（如改為面罩吸氧）。呼吸道管理：指導(dǎo)患者有效咳嗽（深吸氣后屏氣3-5秒，用力咳嗽2-3次）；每日協(xié)助拍背排痰4次（手指并攏合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕拍背部，每次10-15分鐘）；遵醫(yī)囑予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分鐘），霧化后協(xié)助漱口、拍背，促進(jìn)痰液排出；記錄每日痰量、顏色、性狀，若痰液由黃綠色轉(zhuǎn)為白色、量減少，提示感染控制有效。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與計(jì)劃：入院當(dāng)日用MNA評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，每周測(cè)1次體重，定期復(fù)查血清白蛋白、前白蛋白；與患者及家屬共同制定低糖、高蛋白、高熱量飲食計(jì)劃（考慮糖尿病病情），如每日1個(gè)水煮蛋、250ml無(wú)糖牛奶、100g清蒸魚、50g瘦肉、200g煮軟蔬菜、100g低糖水果（兩餐間食用）。飲食指導(dǎo)與補(bǔ)充：指導(dǎo)患者少食多餐（每日5-6餐），避免一次性進(jìn)食過(guò)多致血糖升高；烹飪時(shí)少油少鹽，避免辛辣刺激食物；若進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（能全力，每100ml含能量450kJ），初始500ml/d（分2次口服），無(wú)腹脹、腹瀉則逐漸增至1000ml/d。監(jiān)測(cè)血糖：每日測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，控制空腹血糖7.0-8.3mmol/L、餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmol/L；告知患者低血糖癥狀（心慌、手抖、出冷汗），出現(xiàn)時(shí)立即進(jìn)食含糖食物并監(jiān)測(cè)血糖。（四）心理護(hù)理溝通與疏導(dǎo)：每日與患者溝通2-3次（每次15-20分鐘），耐心解答病情疑問(wèn)，用通俗語(yǔ)言講解MRSA感染可治愈、隔離是為防止傳染，消除顧慮；介紹治療方案（如萬(wàn)古霉素療程10-14天），分享類似患者治愈案例，增強(qiáng)信心。發(fā)現(xiàn)患者情緒低落時(shí)，鼓勵(lì)其進(jìn)行床上活動(dòng)（如肢體屈伸）轉(zhuǎn)移注意力；夜間巡視觀察睡眠，入睡困難時(shí)遵醫(yī)囑予地西泮片5mg口服（必要時(shí)），改善睡眠質(zhì)量。家屬支持：每日告知家屬病情變化及治療效果，指導(dǎo)家屬通過(guò)視頻通話給予情感支持；強(qiáng)調(diào)隔離重要性，爭(zhēng)取家屬配合，避免因擔(dān)心違反隔離規(guī)定。（五）用藥護(hù)理萬(wàn)古霉素護(hù)理：嚴(yán)格按時(shí)給藥（間隔12小時(shí)），控制輸注速度（≥60分鐘）；入院第5天監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素谷濃度（下次給藥前30分鐘采血），結(jié)果12.5μg/ml（有效濃度10-15μg/ml）；監(jiān)測(cè)腎毒性（尿量、血肌酐、尿素氮），入院第7天復(fù)查血肌酐108μmol/L、尿素氮7.5mmol/L（較入院時(shí)下降），無(wú)腎損傷；詢問(wèn)有無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降（防耳毒性），觀察有無(wú)紅人綜合征，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)?；A(chǔ)病用藥護(hù)理：降糖藥：二甲雙胍緩釋片0.5gbid（餐中服用，減少胃腸刺激），監(jiān)測(cè)血糖并調(diào)整劑量；降壓藥：硝苯地平控釋片30mgqd（整片吞服，不可掰開(kāi)），監(jiān)測(cè)血壓（維持130-140/80-90mmHg），觀察有無(wú)頭痛、下肢水腫，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。（六）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防病情監(jiān)測(cè)：生命體征：每日測(cè)4次體溫、脈搏、呼吸、血壓，異常時(shí)增加監(jiān)測(cè)頻率；血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè)，異常及時(shí)報(bào)告。癥狀與檢查：觀察咳嗽、咳痰、胸悶程度，定期復(fù)查血常規(guī)、炎癥指標(biāo)（入院第7天：白細(xì)胞8.2×10?/L、中性粒細(xì)胞72.5%、C反應(yīng)蛋白35mg/L、降鈣素原0.6ng/ml，較入院時(shí)下降）；入院第10天痰培養(yǎng)MRSA陰性，第14天胸部CT示雙肺炎癥明顯吸收。并發(fā)癥預(yù)防：防腎損傷：監(jiān)測(cè)尿量（每日≥1500ml），定期復(fù)查腎功能；防肺部并發(fā)癥：觀察有無(wú)咯血、胸痛（防肺膿腫、氣胸），有無(wú)意識(shí)障礙（防感染中毒性腦?。颊呶闯霈F(xiàn)并發(fā)癥。（七）健康指導(dǎo)疾病與防控指導(dǎo)：講解MRSA感染病因、傳播途徑（接觸、飛沫）、治療及預(yù)后，強(qiáng)調(diào)規(guī)范防控可治愈；指導(dǎo)手衛(wèi)生（七步洗手法，≥15秒），家屬接觸患者后需手衛(wèi)生再接觸他人；患者咳嗽用紙巾捂口鼻，分泌物妥善處理。用藥與飲食指導(dǎo)：告知出院后繼續(xù)服降糖、降壓藥，不可自行停藥；指導(dǎo)萬(wàn)古霉素出院后若需繼續(xù)使用，需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度；飲食延續(xù)低糖、高蛋白原則，避免高糖高脂，少食多餐。隨訪指導(dǎo)：出院后1周、2周、1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、血糖、血壓、腎功能，必要時(shí)查痰培養(yǎng)；出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、血糖/血壓異常時(shí)及時(shí)就醫(yī)；家中衣物、被褥用開(kāi)水浸泡30分鐘后清洗，家具用500mg/L含氯消毒劑擦拭。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)經(jīng)過(guò)14天治療護(hù)理，患者M(jìn)RSA感染治愈（痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰），炎癥指標(biāo)、胸部CT均正常；體溫恢復(fù)正常，咳嗽、氣促消失，無(wú)需吸氧（血氧飽和度97%以上）；體重恢復(fù)至63.5kg，血清白蛋白36g/L（營(yíng)養(yǎng)正常）；患者及家屬掌握防控措施，無(wú)交叉感染；焦慮情緒消失，能規(guī)范服藥并配合隨訪。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)隔離措施到位：確診后立即隔離，手衛(wèi)生、環(huán)境消毒規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員與家屬依從性高，未發(fā)生交叉感染。病情監(jiān)測(cè)及時(shí)：密切觀察生命體征、癥狀及檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療調(diào)整提供依據(jù)（如炎癥指標(biāo)下降提示