一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，55歲，于2025年1月10日因“胃癌術(shù)后6個(gè)月，反復(fù)惡心1周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓達(dá)150/95mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130/85mmHg左右。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史。患者有30年吸煙史，每日吸煙10支，已戒煙3個(gè)月；偶爾飲酒，每周飲酒1-2次，每次飲啤酒約500ml，已戒酒6個(gè)月。家族中無類似惡性腫瘤病史。（二）病情描述患者6個(gè)月前因胃癌行胃癌根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后進(jìn)行輔助化療，采用奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱方案，目前為第4個(gè)化療周期。近1周來，患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)惡心，呈陣發(fā)性發(fā)作，每日發(fā)作3-5次，多在進(jìn)食后半小時(shí)左右出現(xiàn)，惡心程度較為劇烈，嚴(yán)重時(shí)伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約100-200ml，無咖啡樣物及膽汁。惡心發(fā)作時(shí)患者自覺上腹部不適、腹脹，伴有頭暈、乏力。由于頻繁惡心嘔吐，患者進(jìn)食量明顯減少，每日進(jìn)食量約為術(shù)前的1/3，以流質(zhì)飲食為主，近1周體重下降2kg?；颊呔駹顟B(tài)較差，睡眠質(zhì)量下降，入睡困難，夜間易醒。（三）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L。生化指標(biāo)：血清白蛋白32g/L，總蛋白60g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L。腹部超聲：提示胃癌術(shù)后改變，腹腔內(nèi)未見明顯積液及腫大淋巴結(jié)。胃鏡檢查：吻合口通暢，黏膜輕度充血水腫，未見明顯潰瘍及出血。嘔吐物潛血試驗(yàn)：陰性。二、護(hù)理問題與診斷（一）惡心：與胃癌術(shù)后化療藥物副作用有關(guān)診斷依據(jù)：患者胃癌術(shù)后進(jìn)行奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱化療，近1周出現(xiàn)反復(fù)惡心，進(jìn)食后癥狀加重，符合化療藥物所致胃腸道反應(yīng)的特點(diǎn)。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與惡心、嘔吐導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)診斷依據(jù)：患者因頻繁惡心嘔吐，進(jìn)食量明顯減少，每日進(jìn)食量?jī)H為術(shù)前的1/3，近1周體重下降2kg，血清白蛋白32g/L（正常范圍35-50g/L），總蛋白60g/L（正常范圍65-85g/L），均低于正常水平。（三）睡眠形態(tài)紊亂：與惡心不適、焦慮有關(guān)診斷依據(jù)：患者因惡心癥狀頻繁發(fā)作，導(dǎo)致身體不適，同時(shí)擔(dān)心病情及化療效果，出現(xiàn)入睡困難，夜間易醒，睡眠質(zhì)量下降。（四）活動(dòng)無耐力：與營(yíng)養(yǎng)攝入不足、惡心導(dǎo)致體能消耗有關(guān)診斷依據(jù)：患者進(jìn)食減少，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，且因惡心不適導(dǎo)致體能消耗增加，出現(xiàn)頭暈、乏力，日?；顒?dòng)耐力下降，如步行50米即感疲勞。（五）焦慮：與疾病預(yù)后、化療副作用有關(guān)診斷依據(jù)：患者擔(dān)心胃癌病情進(jìn)展，對(duì)化療帶來的惡心等副作用感到恐懼和不安，精神狀態(tài)較差，情緒低落。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)惡心問題護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止吐藥物治療，同時(shí)采取飲食指導(dǎo)、環(huán)境調(diào)整等護(hù)理措施，減輕患者惡心癥狀。護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)患者惡心發(fā)作次數(shù)減少至每日1-2次，惡心程度減輕。長(zhǎng)期目標(biāo)：1周內(nèi)患者惡心癥狀基本緩解，無嘔吐發(fā)生。（二）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)問題護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者口味和耐受情況制定個(gè)性化飲食方案，指導(dǎo)患者少量多餐，必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)：3天內(nèi)患者每日進(jìn)食量增加至術(shù)前的1/2，體重不再下降。長(zhǎng)期目標(biāo)：1周內(nèi)患者每日進(jìn)食量恢復(fù)至術(shù)前的2/3，血清白蛋白和總蛋白水平有所上升。（三）針對(duì)睡眠形態(tài)紊亂問題護(hù)理計(jì)劃：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者放松技巧，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)：3天內(nèi)患者入睡時(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)，夜間醒來次數(shù)減少至1次以內(nèi)。長(zhǎng)期目標(biāo)：1周內(nèi)患者睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到6-7小時(shí)，睡眠質(zhì)量明顯改善。（四）針對(duì)活動(dòng)無耐力問題護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者體能狀況制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃，同時(shí)保證充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，增強(qiáng)患者體能。護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)：3天內(nèi)患者步行100米無明顯疲勞感。長(zhǎng)期目標(biāo)：1周內(nèi)患者日?；顒?dòng)耐力明顯提高，可獨(dú)立完成洗漱、穿衣等日?；顒?dòng)。（五）針對(duì)焦慮問題護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)和疾病相關(guān)知識(shí)宣教，增強(qiáng)患者治療信心。護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流。長(zhǎng)期目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮情緒明顯改善，積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）惡心癥狀的護(hù)理干預(yù)藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予鹽酸昂丹司瓊注射液8mg，于化療前30分鐘靜脈推注，化療后每12小時(shí)靜脈推注1次，連續(xù)使用3天。用藥期間密切觀察患者藥物不良反應(yīng)，如頭痛、便秘等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的食物，如米粥、面條、蒸蛋等，避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激性食物。鼓勵(lì)患者少量多餐，每次進(jìn)食量不宜過多，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。惡心發(fā)作時(shí)，暫禁食，待癥狀緩解后再逐漸恢復(fù)進(jìn)食。環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜、整潔、空氣流通，避免異味刺激。定期開窗通風(fēng)，每日通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。減少探視人員，避免患者接觸引起惡心的氣味和場(chǎng)景。體位護(hù)理：惡心發(fā)作時(shí)，協(xié)助患者取坐位或半坐位，以減少胃內(nèi)容物反流，減輕惡心癥狀。嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物，協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。（二）營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理干預(yù)飲食方案制定：與營(yíng)養(yǎng)師共同根據(jù)患者的口味和營(yíng)養(yǎng)需求制定個(gè)性化飲食方案，保證食物多樣化，增加蛋白質(zhì)、維生素和熱量的攝入。如每日安排5-6餐，早餐可食用小米粥、雞蛋羹；上午加餐可選擇牛奶、面包；午餐可吃軟米飯、清蒸魚、炒青菜；下午加餐可吃水果、酸奶；晚餐可吃面條、瘦肉粥；睡前可喝一杯豆?jié){。進(jìn)食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食過快。進(jìn)食后避免立即平臥，可適當(dāng)散步10-15分鐘，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，幫助消化。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄患者進(jìn)食量、種類，定期監(jiān)測(cè)體重變化，每周測(cè)量體重1次。定期復(fù)查血清白蛋白、總蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整飲食方案。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：當(dāng)患者進(jìn)食量無法滿足機(jī)體需求時(shí)，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞素）鼻飼喂養(yǎng)。鼻飼前檢查胃管位置，確保在位通暢，鼻飼時(shí)速度不宜過快，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。鼻飼后觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適反應(yīng)。（三）睡眠改善的護(hù)理干預(yù)環(huán)境營(yíng)造：保持病室溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%），光線柔和，夜間關(guān)閉不必要的燈光。為患者提供舒適的床墊和枕頭，減少外界噪音干擾，必要時(shí)為患者佩戴耳塞。睡眠習(xí)慣培養(yǎng)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時(shí)間，每天按時(shí)上床睡覺和起床，避免白天睡眠時(shí)間過長(zhǎng)。睡前避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、觀看刺激性電視節(jié)目或閱讀緊張的書籍，可進(jìn)行溫水泡腳、聽輕柔的音樂等放松活動(dòng)。心理護(hù)理：睡前與患者進(jìn)行簡(jiǎn)短的交流，了解其心理狀態(tài)，給予安慰和鼓勵(lì)，減輕其心理負(fù)擔(dān)。對(duì)于因惡心不適影響睡眠的患者，及時(shí)采取措施緩解其癥狀。藥物干預(yù)：經(jīng)上述護(hù)理措施后，患者睡眠仍未改善時(shí)，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg，睡前口服。用藥期間觀察患者睡眠情況及藥物不良反應(yīng)。（四）活動(dòng)耐力提升的護(hù)理干預(yù)活動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者的體能狀況制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，初始階段指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、肢體屈伸等，每次10-15分鐘，每日2-3次。隨著患者體能的恢復(fù)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍，如床邊站立、室內(nèi)步行等。活動(dòng)指導(dǎo)：在患者活動(dòng)過程中，密切觀察其生命體征變化，如心率、呼吸、血壓等，若出現(xiàn)頭暈、心慌、氣促等不適癥狀，立即停止活動(dòng)，協(xié)助患者臥床休息。指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)循序漸進(jìn)，避免過度勞累。營(yíng)養(yǎng)支持：保證患者充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，為活動(dòng)提供能量支持。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，如瘦肉、魚類、蔬菜、水果等。心理激勵(lì)：在患者活動(dòng)過程中，給予鼓勵(lì)和表揚(yáng)，增強(qiáng)其自信心和活動(dòng)積極性。記錄患者的活動(dòng)進(jìn)展情況，讓患者看到自己的進(jìn)步。（五）焦慮緩解的護(hù)理干預(yù)溝通交流：每日安排固定時(shí)間與患者進(jìn)行溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語言向患者解釋胃癌的治療過程、化療副作用的應(yīng)對(duì)方法等，讓患者對(duì)疾病有更清晰的認(rèn)識(shí)。心理疏導(dǎo)：針對(duì)患者的焦慮情緒，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。如向患者介紹治療成功的案例，幫助其樹立治療信心；指導(dǎo)患者運(yùn)用放松訓(xùn)練、冥想等方法緩解焦慮情緒。家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。向家屬介紹患者的病情和護(hù)理要點(diǎn)，讓家屬更好地配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理。社會(huì)支持：為患者提供必要的社會(huì)支持資源，如聯(lián)系癌癥康復(fù)組織，讓患者與其他癌癥患者交流經(jīng)驗(yàn)，減輕孤獨(dú)感和焦慮感。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）惡心癥狀改善情況護(hù)理前：患者每日惡心發(fā)作3-5次，伴有嘔吐，惡心程度劇烈。護(hù)理后48小時(shí)：患者惡心發(fā)作次數(shù)減少至每日1次，無嘔吐發(fā)生，惡心程度明顯減輕。護(hù)理后1周：患者惡心癥狀基本緩解，偶有輕微惡心感，不影響進(jìn)食和日常生活。（二）營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況護(hù)理前：患者每日進(jìn)食量約為術(shù)前的1/3，血清白蛋白32g/L，總蛋白60g/L，近1周體重下降2kg。護(hù)理后3天：患者每日進(jìn)食量增加至術(shù)前的1/2，體重未再下降。護(hù)理后1周：患者每日進(jìn)食量恢復(fù)至術(shù)前的2/3，血清白蛋白升至34g/L，總蛋白升至63g/L，體重較入院時(shí)增加0.5kg。（三）睡眠質(zhì)量改善情況護(hù)理前：患者入睡困難，夜間易醒，睡眠時(shí)長(zhǎng)約4小時(shí)。護(hù)理后3天：患者入睡時(shí)間縮短至20分鐘以內(nèi)，夜間醒來次數(shù)減少至1次，睡眠時(shí)長(zhǎng)約5小時(shí)。護(hù)理后1周：患者睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到6.5小時(shí)，入睡順利，夜間基本不醒，睡眠質(zhì)量明顯改善。（四）活動(dòng)耐力提升情況護(hù)理前：患者步行50米即感疲勞，日常活動(dòng)需他人協(xié)助。護(hù)理后3天：患者步行100米無明顯疲勞感，可在室內(nèi)緩慢行走。護(hù)理后1周：患者可獨(dú)立完成洗漱、穿衣等日?；顒?dòng)，步行300米無明顯不適。（五）焦慮情緒改善情況護(hù)理前：患者精神狀態(tài)較差，情緒低落，不愿與人交流。護(hù)理后3天：患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情。護(hù)理后1周：患者焦慮情緒明顯改善，積極配合治療和護(hù)理，對(duì)疾病治療充滿信心。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的經(jīng)驗(yàn)針對(duì)化療所致惡心嘔吐，采用藥物干預(yù)與非藥物干預(yù)相結(jié)合的方法效果顯著。提前使用止吐藥物能有效預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生，同時(shí)配合飲食指導(dǎo)、環(huán)境調(diào)整等措施，可進(jìn)一步減輕患者癥狀。個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況至關(guān)重要。根據(jù)患者的口味和耐受情況制定飲食計(jì)劃，能提高患者的進(jìn)食依從性，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。心理護(hù)理在緩解患者焦慮情緒、提高治療依從性方面發(fā)揮了重要作用。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可增強(qiáng)患者的治療信心。（二）護(hù)理過程中存在的不足在對(duì)患者進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)時(shí)，初始階段的活動(dòng)計(jì)劃制定不夠細(xì)致，未充分考慮患者的個(gè)體差異，導(dǎo)致部分患者在活動(dòng)過程中出現(xiàn)不適。對(duì)患者及家屬的健康宣教不夠系統(tǒng)和全面，部分家屬對(duì)患者的飲食護(hù)理和活動(dòng)指導(dǎo)知識(shí)掌握不足，影響了護(hù)理效果的延續(xù)性。對(duì)患者惡心癥狀的評(píng)估不夠精準(zhǔn)，僅依靠患者的主觀描述，缺乏客觀的評(píng)估工具，可能影響護(hù)理措施的針對(duì)性。（三）改進(jìn)措施完善活動(dòng)計(jì)劃制定流程，在制定活動(dòng)計(jì)劃前，全面評(píng)估患者的體能狀況、疾病情況等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化、循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃