惡性淋巴瘤化療性靜脈炎個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李某，女性，52歲，漢族，已婚，農民，于202X年X月X日因“惡性淋巴瘤化療后右側前臂紅腫疼痛3天”入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、心臟病病史，無藥物過敏史，無靜脈血栓病史，否認煙酒嗜好，家族中無類似疾病史。（二）現(xiàn)病史與疾病診斷患者于202X年X月因“發(fā)現(xiàn)右側頸部淋巴結腫大1月余”就診于當?shù)蒯t(yī)院，行右側頸部淋巴結穿刺活檢，病理檢查示：彌漫大B細胞淋巴瘤（非生發(fā)中心型），免疫組化結果：CD20(+)、CD79a(+)、Ki-67(約60%+)、CD5(-)、CD10(-)、bcl-6(-)。進一步行PET-CT檢查提示：右側頸部、縱隔、雙側腋窩及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結，最大約3.5cm×2.8cm，SUVmax8.6，骨髓穿刺未見淋巴瘤侵犯，臨床分期為IV期A。自202X年X月起，患者在本院接受CHOP方案化療（環(huán)磷酰胺750mg/m2d1，多柔比星50mg/m2d1，長春新堿1.4mg/m2d1，潑尼松100mgd1-5），本次為第4周期化療?；煹?天（202X年X月X日），患者右側前臂貴要靜脈穿刺部位出現(xiàn)紅腫、燒灼樣疼痛，活動時疼痛加劇，局部皮溫升高，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無緩解，且紅腫范圍逐漸擴大。3天后為進一步治療就診，門診以“惡性淋巴瘤（彌漫大B細胞型，IV期A）、化療性靜脈炎（右側前臂，II度）”收入院。（三）入院身體評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。全身評估：神志清楚，精神尚可，貧血貌不明顯，右側頸部可觸及1枚約2.0cm×1.5cm腫大淋巴結，質中，活動度可，無壓痛；縱隔、腋窩及腹膜后淋巴結未觸及；心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及；雙下肢無水腫，四肢活動正常。局部靜脈評估：右側前臂貴要靜脈走行區(qū)（自腕橫紋上5cm至肘橫紋下3cm）皮膚紅腫，范圍約5cm×3cm，局部皮溫38.2℃（對側同部位皮溫36.5℃），觸診可及沿靜脈走向的條索狀硬結（長約4cm，直徑0.5cm），壓痛明顯（按壓時患者疼痛評分6分，數(shù)字評分法NRS），無滲液、皮膚破潰，末梢血液循環(huán)良好（右側手指皮溫正常，毛細血管充盈時間＜2秒）。（四）輔助檢查結果血常規(guī)：白細胞3.2×10?/L，中性粒細胞1.8×10?/L，淋巴細胞0.9×10?/L，血紅蛋白115g/L，血小板150×10?/L，紅細胞壓積34.5%（均在化療后正常波動范圍內）。生化檢查：白蛋白35g/L，谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質（鉀、鈉、氯、鈣）均正常，乳酸脫氫酶180U/L（無明顯升高，排除淋巴瘤活動期）。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5s，活化部分凝血活酶時間（APTT）35s，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.3mg/L（均正常，排除血栓形成）。靜脈超聲檢查：右側前臂貴要靜脈管壁增厚（厚度約1.2mm，正常約0.5mm），管腔狹窄（狹窄程度約30%），血流速度減慢（峰值流速12cm/s，對側約25cm/s），管腔內未見明顯血栓回聲，周圍軟組織可見輕度水腫。感染指標：C反應蛋白8mg/L（正常＜10mg/L），降鈣素原0.05ng/mL（正常＜0.1ng/mL），無感染征象。二、護理問題與診斷依據(jù)患者入院評估結果，結合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）急性疼痛診斷依據(jù)：患者右側前臂穿刺部位疼痛評分6分（NRS），呈燒灼樣痛，活動時加重，局部壓痛明顯，與化療藥物（多柔比星、長春新堿）刺激血管壁，引發(fā)靜脈內皮損傷及炎癥細胞浸潤有關。相關因素：化療藥物的細胞毒性作用、靜脈炎癥反應、局部組織水腫。（二）組織完整性受損風險診斷依據(jù)：右側前臂貴要靜脈走行區(qū)皮膚紅腫、皮溫升高，觸及條索狀硬結，與化療藥物導致血管內皮細胞壞死、炎癥反應擴散至周圍軟組織有關。相關因素：血管內皮損傷、炎癥水腫、局部壓力增加。（三）焦慮診斷依據(jù)：患者因靜脈炎疼痛擔心影響后續(xù)化療，多次詢問“會不會以后不能化療了”“胳膊會不會爛掉”，焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮），與疾病預后不確定、靜脈炎帶來的軀體不適有關。相關因素：疾病反復、治療過程中的疼痛、對靜脈炎預后的擔憂。（四）知識缺乏診斷依據(jù)：患者化療前未掌握化療性靜脈炎的預防方法，出現(xiàn)早期紅腫疼痛時未及時就醫(yī)，自行使用抗生素軟膏（無效），與缺乏化療性靜脈炎相關知識的宣教有關。相關因素：信息獲取不足、醫(yī)護人員前期宣教不充分。（五）潛在并發(fā)癥：血栓形成、局部感染診斷依據(jù)：化療藥物損傷血管內皮，易導致血小板聚集形成血栓；局部皮膚紅腫若護理不當可能引發(fā)細菌感染，與血管內皮損傷、局部炎癥環(huán)境有關。相關因素：血管壁損傷、血流速度減慢、局部皮膚屏障功能下降。三、護理計劃與目標（一）護理計劃原則以“緩解癥狀、促進靜脈修復、預防并發(fā)癥、改善心理狀態(tài)、提升自我護理能力”為核心，結合患者病情嚴重程度（II度靜脈炎），制定個體化、分階段的護理計劃，確保措施科學、可操作。（二）短期護理目標（入院3天內）疼痛管理：患者右側前臂疼痛評分降至3分以下，燒灼樣痛明顯緩解，活動時無劇烈疼痛。局部癥狀控制：右側前臂紅腫范圍縮小至3cm×2cm以內，皮溫恢復至37℃以下，條索狀硬結變軟、縮短（＜3cm）。心理狀態(tài)改善：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能主動配合護理操作。知識掌握：患者能準確復述化療性靜脈炎的早期癥狀（紅腫、疼痛、皮溫升高）及應對措施（停止局部輸液、冷敷、及時就醫(yī)）。并發(fā)癥預防：無血栓形成跡象（雙側前臂周徑差值＜1cm），無感染征象（體溫正常、局部無滲液）。（三）長期護理目標（入院7-10天）癥狀消退：右側前臂靜脈炎癥狀完全消失（無紅腫、疼痛，條索狀硬結消失），靜脈超聲提示血管壁厚度、管腔狹窄程度及血流速度恢復正常。自我護理能力提升：患者及家屬能獨立完成化療性靜脈炎的預防措施（如血管保護、穿刺部位觀察），掌握后續(xù)化療的注意事項。心理狀態(tài)穩(wěn)定：患者焦慮情緒消失（SAS評分＜50分），對后續(xù)化療充滿信心，無心理負擔。無并發(fā)癥：整個住院期間未發(fā)生血栓形成、局部感染等并發(fā)癥，順利完成第4周期化療后續(xù)治療。四、護理過程與干預措施（一）急性疼痛護理干預疼痛評估：每日8:00、16:00、22:00采用NRS評分法評估疼痛程度，記錄疼痛部位、性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素（如活動、觸摸），動態(tài)調整護理措施。入院時疼痛評分6分，入院第1天晚降至4分，第2天降至3分，第3天降至2分。藥物干預：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，告知患者藥物作用（抑制前列腺素合成緩解疼痛）及可能的不良反應（胃腸道不適）?；颊叻幤陂g無惡心、胃痛等不適，疼痛緩解效果明顯。非藥物干預：①抬高患肢：指導患者臥床時將右側前臂抬高至高于心臟15-20°（墊軟枕），促進靜脈回流，減輕局部水腫；下床活動時用前臂吊帶懸掛患肢，避免下垂。②冷敷護理：用無菌紗布包裹冰袋（溫度0-4℃），敷于紅腫部位，每次20-30分鐘，每日4次（間隔4小時），避免冰袋直接接觸皮膚（防止凍傷）。冷敷后局部血管收縮，可減少炎癥介質釋放，緩解燒灼樣痛。③分散注意力：指導患者通過聽輕音樂、與家屬聊天、看視頻等方式分散對疼痛的注意力，每次15-30分鐘，每日3次。（二）局部靜脈炎護理干預硫酸鎂濕敷：配置50%硫酸鎂溶液（無菌生理鹽水稀釋），浸濕無菌紗布（厚度2-3層），擰至不滴水為宜，敷于紅腫部位，每次30分鐘，每日4次。濕敷過程中每10分鐘查看1次紗布濕度，及時補充溶液，確保藥物持續(xù)滲透。硫酸鎂可通過高滲透壓作用減輕局部水腫，促進炎癥消退，入院第2天患者紅腫范圍縮小至4cm×2.5cm，皮溫降至37.2℃。多磺酸粘多糖乳膏外涂：在硫酸鎂濕敷后，取適量多磺酸粘多糖乳膏（約1-2g），沿靜脈走向輕輕涂抹于患處，順時針按摩3-5分鐘（力度適中，避免壓痛），促進藥物吸收。該藥物可改善局部血液循環(huán)，促進血管內皮修復，每日3次。入院第3天，患者條索狀硬結縮短至2.5cm，質地變軟，紅腫范圍進一步縮小至3cm×2cm。靜脈通路管理：①停止右側前臂靜脈輸液：入院后立即拔除右側前臂留置針，評估左側上肢血管（左側前臂頭靜脈彈性好、無紅腫），在左側前臂頭靜脈重新穿刺（24G留置針），嚴格執(zhí)行無菌操作，穿刺成功后用透明敷貼固定，注明穿刺日期、時間及操作者。②輸液維護：每日更換輸液器及敷貼，輸液前后用10mL生理鹽水脈沖式沖管（避免暴力沖管損傷血管），觀察穿刺部位有無紅腫、滲液。住院期間左側靜脈通路通暢，無不良反應。（三）心理護理干預個性化溝通：每日與患者單獨溝通30-40分鐘，采用“傾聽-解釋-鼓勵”的模式：先傾聽患者的擔憂（如“擔心胳膊留后遺癥”“害怕化療中斷”），再用通俗語言解釋靜脈炎的病因（“多柔比星、長春新堿對血管有一定刺激，是化療常見反應”）及預后（“II度靜脈炎通過護理1-2周可完全恢復，不會影響后續(xù)化療”），最后鼓勵患者分享治療感受，增強其信心。家屬參與：邀請患者家屬（其丈夫）參與護理過程，指導家屬協(xié)助患者抬高患肢、更換冷敷袋，告知家屬如何給予情感支持（如陪伴、鼓勵），讓患者感受到家庭關懷。成功案例分享：向患者介紹本院類似病例（“去年有位阿姨和你一樣的情況，護理1周后完全好了，后續(xù)順利完成了6周期化療”），用真實案例緩解其擔憂，入院第4天患者SAS評分降至45分，主動說“現(xiàn)在不擔心了，好好配合治療就行”。（四）健康宣教干預分階段宣教：①入院當天：采用“口頭講解+圖片展示”的方式，向患者及家屬講解化療性靜脈炎的分級（I度：紅腫疼痛無硬結；II度：紅腫疼痛有硬結；III度：伴血流障礙），告知患者目前為II度，預后良好，同時演示冷敷、抬高患肢的正確方法。②入院第3天：發(fā)放《化療性靜脈炎護理手冊》，重點講解后續(xù)化療的血管保護方法（如選擇粗直、彈性好的血管，避免同一部位反復穿刺）、自我觀察要點（每日查看穿刺部位皮膚，測量前臂周徑）。③出院前：通過“提問-反饋”方式考核患者知識掌握情況，如“出現(xiàn)什么情況需要立即聯(lián)系醫(yī)生？”“化療后怎么保護血管？”，確?；颊吣軠蚀_回答。操作示范：指導患者及家屬進行多磺酸粘多糖乳膏的正確涂抹方法（“沿靜脈走向涂，輕輕按摩到吸收”）、前臂活動訓練（握拳、屈伸肘關節(jié)，每次10分鐘，每日3次，促進血流），讓家屬現(xiàn)場操作，護士糾正不當動作。（五）并發(fā)癥預防護理干預血栓形成預防：①周徑監(jiān)測：每日上午測量雙側前臂周徑（肘下5cm處），記錄差值，入院時右側23cm、左側21cm，差值2cm；入院第2天右側22.5cm、左側21cm，差值1.5cm；第3天差值＜1cm，無血栓跡象。②活動指導：指導患者每日進行右側前臂主動活動（握拳、屈伸），每次10-15分鐘，每日4次，避免長時間制動；臥床時避免壓迫右側前臂，防止血流減慢。③凝血監(jiān)測：遵醫(yī)囑入院第3天復查凝血功能（PT12.3s、APTT34s、D-二聚體0.25mg/L），均正常。局部感染預防：①皮膚護理：保持右側前臂皮膚清潔干燥，避免沾水，更換敷貼時嚴格無菌操作（戴無菌手套、消毒穿刺部位）；告知患者避免搔抓患處，防止皮膚破損。②體溫監(jiān)測：每日測量4次體溫（6:00、12:00、18:00、22:00），患者住院期間體溫波動在36.5-37.2℃，無發(fā)熱。③感染跡象觀察：每日觀察局部有無滲液、化膿、疼痛加劇，患者局部始終無滲液，紅腫逐漸消退，無感染征象。（六）化療后續(xù)護理患者入院第5天，靜脈炎癥狀明顯好轉（紅腫范圍2cm×1cm，疼痛評分1分），遵醫(yī)囑繼續(xù)完成第4周期化療（剩余潑尼松口服），護理中重點觀察左側靜脈通路情況，確?；熕幬镯樌斪ⅲ瑹o外滲。化療期間指導患者多飲水（每日2000-2500mL），促進藥物代謝，減少對血管的刺激。五、護理反思與改進（一）護理成效總結患者住院10天，出院時右側前臂靜脈炎癥狀完全消失（無紅腫、疼痛，條索狀硬結消失），復查靜脈超聲提示：右側前臂貴要靜脈管壁厚度0.6mm，管腔狹窄程度＜10%，血流速度23cm/s，基本恢復正常；疼痛評分0分，SAS評分40分（無焦慮）；患者及家屬能獨立完成化療性靜脈炎的預防及自我護理操作，順利完成第4周期化療，無血栓、感染等并發(fā)癥，達到預期護理目標。（二）護理過程中的不足前期宣教不充分：患者前3周期化療時，醫(yī)護人員未針對化療性靜脈炎進行系統(tǒng)宣教（僅告知“避免穿刺部位沾水”），導致患者出現(xiàn)早期癥狀時未及時處理，延誤干預時機，加重靜脈炎程度。血管評估前瞻性不足：患者前3周期均選擇右側前臂貴要靜脈化療，未動態(tài)評估血管條件變化（如血管彈性、有無隱性損傷），未優(yōu)先推薦中心靜脈通路（如PICC），增加了靜脈炎的發(fā)生風險（多柔比星為發(fā)皰性藥物，外周靜脈輸注風險高）。疼痛評估細節(jié)缺失：化療過程中僅關注穿刺部位有無外滲，未常規(guī)評估疼痛、皮溫及硬結，未能早期識別靜脈炎（患者化療第2天出現(xiàn)癥狀，3天后才入院，延誤3天干預）。（三）護理改進措施優(yōu)化宣教流程：①建立“化療前-化療中-化療后”全程宣教體系：化療前（首次及每周期）采用“視頻+手冊+現(xiàn)場演示”的方式，詳細講解化療性靜脈炎的預防（如血管選擇、輸液時活動方法）、早期癥狀及應對措施，宣教后簽署《化療性靜脈炎知情告知書》；化療中每日評估時強化重點知識（如“今天有沒有覺得穿刺部位疼或熱？”）；化療后出院前再次鞏固，確?；颊哒莆?。②