恥骨聯(lián)合分離的診治策略流行病學(xué)恥骨聯(lián)合分離是骨盆損傷的一部分，占骨盆骨折的24%

應(yīng)用解剖1.由兩側(cè)恥骨和恥骨間軟骨盤構(gòu)成2.恥骨上韌帶和恥骨弓狀韌帶連接應(yīng)用解剖1.正常雙側(cè)恥骨上支距離平均為5mm2.孕期女性可增寬2~3mm，不超過10mm應(yīng)用解剖1.恥骨上韌帶斷裂時，可考慮暫不進(jìn)行修補(bǔ)，待其自然愈合2.隨訪1年仍未見愈合跡象，疼痛明顯，再行處理生物力學(xué)1.骨盆前環(huán)結(jié)構(gòu)對骨盆穩(wěn)定性作用占40%2.恥骨聯(lián)合是骨盆前環(huán)的組成部分，單純損傷對骨盆環(huán)穩(wěn)定性的影響有限

TileM.Pelvicringfractures:shouldtheybefixed[J].

生物力學(xué)1.直立位時，重力從腰椎向下傳遞等量負(fù)荷至兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、骶髂后部增厚部分，再向下傳遞至髖臼及股骨頭2.此結(jié)構(gòu)稱為骶股弓，是立位時的負(fù)重弓

生物力學(xué)1.恥骨聯(lián)合分離時，骨盆后環(huán)傳導(dǎo)的垂直負(fù)荷向后外側(cè)再分布2.骨盆畸形，還會導(dǎo)致盆底功能障礙，包括尿失禁及性交困難

損傷機(jī)制

#前后擠壓或外旋暴力損傷#側(cè)方擠壓或內(nèi)旋暴力損傷損傷機(jī)制#垂直剪切暴力#復(fù)合暴力損傷#產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離

診斷1.局部明顯疼痛；2.恥骨聯(lián)合間隙增寬，觸痛明顯；3.骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽性；4.骨盆X線片提示恥骨聯(lián)合寬度＞10mm

治療保守治療（產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離癥）

①按摩

②理療③手法復(fù)位

治療手術(shù)治療（創(chuàng)傷性恥骨聯(lián)合損傷）恢復(fù)骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)完整性和生物力學(xué)特性#移位＜25mm時，骶髂前韌帶和骶棘韌帶完整，骨盆環(huán)穩(wěn)定，可保守治療#分離＞25mm時，常伴有骶髂前韌帶和骶棘韌帶斷裂，需手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥（AO）手術(shù)適應(yīng)癥（AO）

手術(shù)時機(jī)及器械#最佳手術(shù)時間傷后6d~3w

#如果患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，則盡可能在傷后1w內(nèi)手術(shù)固定方式的選擇#骨盆外固定架#鋼絲環(huán)扎或張力帶固定#鋼板固定#空心釘固定#椎弓根釘棒固定（infix）外固定架固定優(yōu)點(diǎn)#減小盆腔容量緩解出血#穩(wěn)定固定前環(huán)

#血供破壞少#軟組織干擾少#手術(shù)時間短

外固定架固定缺點(diǎn)#生物力學(xué)強(qiáng)度不足，抵抗垂直應(yīng)力效果欠佳#對合并后環(huán)損傷無效#生活護(hù)理不方便#肥胖者釘?shù)廊菀赘腥綬ubashHE,MearsDC.Externalfixationofthepelvis[J]鋼絲環(huán)扎或張力帶固定#單純鋼絲環(huán)扎局部容易形成剪切力，發(fā)生再骨折分離，鋼絲張力帶也可見斷裂，手術(shù)失敗#這種治療方法逐漸被淘汰鋼板內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)#簡便快捷、生物力學(xué)強(qiáng)度高#骨盆穩(wěn)定、固定牢固#術(shù)后早期活動，降低臥床并發(fā)癥鋼板內(nèi)固定缺點(diǎn)#螺釘松動，鋼板斷裂時有發(fā)生#進(jìn)入恥骨后間隙、易于發(fā)生切口感染#鋼板位于恥骨上毛發(fā)處，皮下異物感空心釘固定優(yōu)點(diǎn)1.經(jīng)皮鉗夾復(fù)位，微創(chuàng)2.固定可靠3.生物力學(xué)性能良好缺點(diǎn)#鉗夾盲目，可能損傷精索或子宮圓韌帶#稍有不慎，可能使膀胱嵌壓于恥骨聯(lián)合#如果切開復(fù)位，不推薦空心釘空心釘固定infix固定優(yōu)點(diǎn)#創(chuàng)傷小、操作簡單#變外架為內(nèi)架，固定可靠#切口在比基尼線以下，美觀隱蔽#便于護(hù)理、不影響活動infix固定缺點(diǎn)#連接桿壓迫股神經(jīng)（或股外側(cè)皮神經(jīng)）血管束.#適宜人群有限，肥胖者為最佳適應(yīng)癥.典型病例case1男，車禍傷術(shù)前片術(shù)后case2女，車禍傷，超過3周術(shù)后case3女,車禍傷，術(shù)前術(shù)后case4男,高齡，車禍傷，全身及局部情況復(fù)雜，術(shù)前術(shù)后case5男，車禍傷6天，術(shù)前術(shù)后男，夫妻雙雙車禍傷，均罹患骨盆及髖臼骨折。術(shù)前case6合并膀胱破裂，已經(jīng)行尿道會師術(shù)我的問題：1.這種情況可以做嗎？2.手術(shù)時機(jī)？3.手術(shù)入路？4.內(nèi)固定方式？手術(shù)注意事項(xiàng)#避免損傷血管、神經(jīng)#保護(hù)精索或子宮圓韌帶，膀胱手術(shù)注意事項(xiàng)#Retzius間隙需徹底止血，逐層緊密縫合，避免形成死腔#肥胖患者，防止切口脂肪液化#防止傷口感