惡性心律失常搶救的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本情況患者男性，68歲，因“突發(fā)胸悶、心悸2小時(shí)，意識(shí)模糊10分鐘”于2025年6月15日14:30由家屬急診送入我院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?2年，最高血壓180/100mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦氨氯地平片5mg/片，每日1次”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；冠心病病史5年，2022年行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（右冠狀動(dòng)脈近段植入2.5×30mm支架1枚），術(shù)后規(guī)律服用“阿司匹林腸溶片100mg每日1次、氯吡格雷75mg每日1次、阿托伐他汀鈣片20mg每晚1次”。否認(rèn)藥物過敏史，吸煙史40年，每日20支，已戒煙3年；飲酒史30年，每日白酒約100ml，已戒酒2年。（二）就診時(shí)病情描述患者家屬代訴，患者今日12:30在家中休息時(shí)突然出現(xiàn)胸悶，呈壓榨樣疼痛，位于胸骨中下段，范圍約手掌大小，伴心悸、氣短，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐。家屬立即給予“硝酸甘油片0.5mg舌下含服”，癥狀無明顯緩解。14:20患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答不切題，四肢濕冷，家屬遂撥打120急救電hua。急診途中測血壓85/50mmHg，心率180次/分，心電圖提示“室性心動(dòng)過速”，給予“胺碘酮150mg靜脈推注”后，以“惡性心律失常、冠心病、高血壓3級(jí)（很高危組）、2型糖尿病”收入心內(nèi)科ICU。（三）體格檢查入院查體：T36.2℃，P175次/分，R28次/分，BP80/45mmHg，SpO?88%（未吸氧狀態(tài)）。意識(shí)模糊，急性病容，煩躁不安。全身皮膚濕冷，口唇發(fā)紺，無黃染及皮疹。頸靜脈無怒張，氣管居中。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，未聞及干性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界無擴(kuò)大。心率175次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢末梢濕冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長至3秒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（2025年6月15日14:35）：竇性P波消失，代之以快速、不規(guī)則的室性QRS波群，頻率170-180次/分，QRS波群時(shí)限0.14秒，可見室性融合波及心室奪獲，診斷為“持續(xù)性室性心動(dòng)過速”。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.5%，淋巴細(xì)胞百分比12.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。3.生化檢查：血鉀3.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血肌酐115μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，葡萄糖12.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。4.心肌酶譜：肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌紅蛋白（Mb）120ng/ml，肌鈣蛋白I（cTnI）0.5ng/ml（參考值＜0.04ng/ml）。5.動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.28，PaO?55mmHg，PaCO?48mmHg，BE-6mmol/L，HCO??20mmol/L。6.心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑55mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%，左心室前壁及下壁運(yùn)動(dòng)減弱，右心室內(nèi)徑正常，各瓣膜形態(tài)及活動(dòng)未見明顯異常，心包腔內(nèi)無積液。（五）病情評(píng)估患者目前診斷明確為持續(xù)性室性心動(dòng)過速（惡性心律失常），合并心源性休克（血壓80/45mmHg、四肢濕冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長）、急性心肌損傷（cTnI升高）、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）、代謝性酸中毒（pH7.28、BE-6mmol/L）?；颊呒韧泄谛牟≈Ъ苤踩胧?、高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，病情危急，隨時(shí)可能出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心臟驟停等致命性并發(fā)癥，需立即進(jìn)行搶救治療及嚴(yán)密護(hù)理。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.心輸出量減少與惡性心律失常導(dǎo)致心肌收縮力下降、心率過快有關(guān)。2.氣體交換受損與心功能不全導(dǎo)致肺淤血有關(guān)。3.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與意識(shí)模糊、煩躁不安有關(guān)。4.電解質(zhì)紊亂與進(jìn)食減少、可能的利尿劑使用有關(guān)。5.焦慮與病情危急、環(huán)境陌生有關(guān)（家屬）。6.知識(shí)缺乏與對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足、后續(xù)治療及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)（患者及家屬）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生命體征平穩(wěn)：血壓維持在90-120/60-80mmHg，心率控制在60-100次/分，呼吸18-24次/分，SpO?≥95%，體溫36.0-37.5℃。2.心律失常得到有效控制：室性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)為竇性心律，無再發(fā)惡性心律失常。3.組織灌注改善：四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2秒，意識(shí)轉(zhuǎn)清。4.電解質(zhì)紊亂糾正：血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，其他電解質(zhì)在正常范圍。5.患者及家屬焦慮情緒緩解：家屬能積極配合治療，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后情緒穩(wěn)定。6.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)：了解惡性心律失常的誘因、治療及康復(fù)注意事項(xiàng)。（三）護(hù)理計(jì)劃1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO?變化，每5-10分鐘記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每30分鐘-1小時(shí)記錄1次。2.心律失?？刂疲鹤襻t(yī)囑給予抗心律失常藥物，準(zhǔn)備好除顫儀，隨時(shí)做好電復(fù)律準(zhǔn)備；監(jiān)測藥物療效及不良反應(yīng)。3.改善組織灌注：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、使用血管活性藥物；保暖，改善末梢循環(huán)。4.糾正電解質(zhì)紊亂：遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，監(jiān)測血鉀變化，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀速度和劑量。5.呼吸道管理：給予吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰；監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整吸氧濃度。6.安全護(hù)理：加床欄，必要時(shí)使用約束帶，防止患者墜床或自行拔除管道；保持環(huán)境安靜，減少刺激。7.心理護(hù)理：與家屬溝通，告知病情及治療方案，緩解家屬焦慮情緒；患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，給予心理支持，鼓勵(lì)患者積極配合治療。8.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、用藥注意事項(xiàng)、生活方式調(diào)整等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）搶救即刻護(hù)理干預(yù)（入院后0-1小時(shí)）患者入院后立即送入心內(nèi)科ICU，護(hù)士迅速評(píng)估病情，發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)模糊、煩躁不安、血壓低、心率快、SpO?低，立即啟動(dòng)搶救程序。1.心電監(jiān)護(hù)與除顫準(zhǔn)備：立即連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，顯示心率175次/分，為持續(xù)性室性心動(dòng)過速，SpO?88%，血壓80/45mmHg。將除顫儀置于床旁，充電備用，設(shè)置為同步電復(fù)律模式，準(zhǔn)備好導(dǎo)電糊。2.呼吸道管理：給予面罩吸氧，氧濃度8L/min，監(jiān)測SpO?變化，10分鐘后SpO?升至92%?；颊呖谇粌?nèi)分泌物較多，給予吸痰1次，吸出白色黏痰約5ml，吸痰后SpO?維持在93%-94%。3.靜脈通路建立：迅速建立兩條靜脈通路，一條為右上肢外周靜脈，用于快速補(bǔ)液；另一條為右頸內(nèi)靜脈置管（在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行），用于監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及輸注血管活性藥物。置管過程順利，CVP監(jiān)測值為6-H?O。4.藥物治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予以下藥物治療：（1）胺碘酮注射液：給予胺碘酮150mg加入生理鹽水20ml中靜脈推注，推注時(shí)間10分鐘，推注過程中嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律變化，推注后心率降至160次/分，仍為室性心動(dòng)過速。隨后以胺碘酮300mg加入生理鹽水50ml中，以5ml/h（50μg/kg/min）的速度靜脈泵入維持。（2）多巴胺注射液：因血壓持續(xù)偏低（80/45mmHg），遵醫(yī)囑給予多巴胺200mg加入生理鹽水50ml中，以3ml/h（5μg/kg/min）的速度靜脈泵入，泵入后每5分鐘監(jiān)測血壓1次，血壓逐漸升至90/55mmHg，調(diào)整多巴胺速度至4ml/h，血壓維持在95-100/60-65mmHg。（3）氯化鉀注射液：因血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀15ml加入生理鹽水500ml中靜脈滴注，滴注速度50滴/分，同時(shí)監(jiān)測尿量，確保尿量≥30ml/h。5.安全護(hù)理：患者煩躁不安，立即加床欄，使用約束帶約束雙上肢（松緊度以能伸入一指為宜），向家屬解釋約束的目的及必要性，取得家屬理解與配合。6.病情觀察：每5分鐘記錄心率、心律、血壓、呼吸、SpO?、CVP變化，觀察患者意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、末梢循環(huán)情況。15:20患者心率降至130次/分，轉(zhuǎn)為室上性心動(dòng)過速，血壓100/65mmHg，SpO?95%，意識(shí)較前清醒，呼之能正確回答問題。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理干預(yù)（入院后1-24小時(shí)）1.心電監(jiān)護(hù)與心律失常觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，心率維持在100-120次/分，為竇性心律與室上性心動(dòng)過速交替出現(xiàn)。16:30患者再次出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，心率165次/分，血壓90/55mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予同步電復(fù)律（能量100J），復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律，心率85次/分，血壓110/70mmHg。復(fù)律后密切觀察有無心律失常再發(fā)，至24小時(shí)未再出現(xiàn)惡性心律失常。2.血管活性藥物護(hù)理：多巴胺逐漸減量，20:00時(shí)多巴胺速度降至2ml/h，血壓維持在105-110/65-70mmHg，23:00時(shí)停用多巴胺，血壓穩(wěn)定在110-120/70-80mmHg。停用后每30分鐘監(jiān)測血壓1次，至次日晨血壓無明顯波動(dòng)。3.電解質(zhì)監(jiān)測與糾正：每4小時(shí)監(jiān)測血鉀1次，17:00血鉀3.5mmol/L，減慢補(bǔ)鉀速度至30滴/分；21:00血鉀3.8mmol/L，停止靜脈補(bǔ)鉀，改為口服氯化鉀緩釋片1g，每日3次。4.心肌損傷監(jiān)測：每6小時(shí)監(jiān)測心肌酶譜及肌鈣蛋白I，18:00肌鈣蛋白I升至0.8ng/ml，24:00降至0.6ng/ml，提示心肌損傷逐漸恢復(fù)。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療。5.呼吸道管理：持續(xù)面罩吸氧，氧濃度逐漸降至4L/min，SpO?維持在95%-98%。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背1次，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，患者能自行咳出少量白色黏痰，雙肺濕性啰音較前減少。20:00復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?85mmHg，PaCO?42mmHg，BE-2mmol/L，HCO??23mmol/L，代謝性酸中毒糾正。6.基礎(chǔ)護(hù)理：（1）皮膚護(hù)理：患者皮膚濕冷情況改善，每2小時(shí)翻身1次，按摩受壓部位，保持皮膚清潔干燥，未發(fā)生壓瘡。（2）口腔護(hù)理：每日給予口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水擦拭口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。（3）飲食護(hù)理：患者意識(shí)清醒后，給予清淡易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯，少量多餐，每次50-100ml，觀察患者有無腹脹、惡心等不適，患者進(jìn)食后無明顯不適。（4）排泄護(hù)理：監(jiān)測尿量，24小時(shí)尿量約1500ml，尿液顏色淡黃，無尿頻、尿急、尿痛等不適。7.心理護(hù)理：患者意識(shí)清醒后，因?qū)Σ∏椴涣私舛械娇謶?、焦慮，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，用通俗易懂的語言解釋疾病的原因、治療過程及預(yù)后，告知患者目前病情已逐漸穩(wěn)定，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)與家屬保持密切溝通，每2小時(shí)告知家屬病情變化，解答家屬疑問，家屬焦慮情緒明顯緩解。（三）康復(fù)期護(hù)理干預(yù)（入院后24小時(shí)-7天）1.心電監(jiān)測調(diào)整：入院后48小時(shí)患者未再出現(xiàn)心律失常，改為常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，每1小時(shí)記錄心率、心律1次，病情穩(wěn)定后改為每4小時(shí)記錄1次。2.藥物治療護(hù)理：繼續(xù)口服抗心律失常藥物（胺碘酮片0.2g，每日3次），告知患者藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹等不適及時(shí)告知護(hù)士。同時(shí)繼續(xù)服用高血壓、糖尿病藥物，監(jiān)測血壓、血糖變化，血壓維持在120-130/70-80mmHg，空腹血糖維持在6-7mmol/L。3.活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者心功能情況，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行活動(dòng)。入院后第2天，協(xié)助患者床上坐起，每次10-15分鐘，每日2次；第3天，協(xié)助患者床邊站立，每次5-10分鐘，每日2次；第4天，在護(hù)士陪同下在病房內(nèi)行走，每次10-15分鐘，每日2次?；顒?dòng)過程中密切觀察患者有無胸悶、心悸、氣短等不適，患者活動(dòng)后無明顯不適。4.飲食護(hù)理：逐漸由流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，再到軟食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果，避免辛辣、油膩、刺激性食物?？刂柒c鹽攝入，每日食鹽攝入量＜5g，控制總熱量攝入，避免血糖升高。5.健康教育：（1）疾病知識(shí)：向患者及家屬講解惡性心律失常的常見誘因，如情緒激動(dòng)、勞累、感染、電解質(zhì)紊亂、藥物不良反應(yīng)等，告知患者避免誘因的重要性。（2）用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者各種藥物的作用、用法、劑量、服藥時(shí)間及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。（3）生活方式調(diào)整：指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息，避免熬夜；戒煙戒酒；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)自身情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)。（4）自我監(jiān)測：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)監(jiān)測血壓、血糖、心率，每日早晚各監(jiān)測1次，記錄監(jiān)測結(jié)果。告知患者如出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈、乏力等不適癥狀，應(yīng)立即休息并及時(shí)就醫(yī)。（5）定期復(fù)查：告知患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查心電圖、心臟超聲、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖、血壓等指標(biāo)，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。6.出院準(zhǔn)備：入院后第7天，患者病情穩(wěn)定，無胸悶、心悸等不適，心率維持在70-80次/分，血壓125/75mmHg，血糖6.5mmol/L，電解質(zhì)正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。醫(yī)生評(píng)估后同意患者出院，護(hù)士為患者整理出院病歷，再次強(qiáng)調(diào)出院后注意事項(xiàng)，告知患者及家屬出院后如有疑問可隨時(shí)聯(lián)系科室護(hù)士。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.搶救反應(yīng)迅速：患者入院后，護(hù)士能迅速評(píng)估病情，啟動(dòng)搶救程序，在短時(shí)間內(nèi)完成心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、吸氧、藥物治療等搶救措施，為患者的成功救治贏得了時(shí)間。2.病情觀察細(xì)致：在搶救及治療過程中，護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、心律、血壓、呼吸、SpO?、意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色及溫度等病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常再發(fā)，并報(bào)告醫(yī)生給予及時(shí)處理，有效防止了病情進(jìn)一步惡化。3.藥物護(hù)理精準(zhǔn)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物、血管活性藥物及補(bǔ)鉀治療，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整藥物劑量和速度，確保了藥物治療的安全有效。4.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者及家屬的焦慮情緒，護(hù)士能及時(shí)給予心理支持和溝通，緩解了患者及家屬的緊張焦慮，取得了家屬的理解與配合，為患者的治療和康復(fù)創(chuàng)造了良好的心理環(huán)境。（二）護(hù)理不足1.病情預(yù)見性不足：在患者入院初期，對(duì)患者可能出現(xiàn)的心律失常再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠充分，雖然準(zhǔn)備了除顫儀，但在患者再次出現(xiàn)室性心動(dòng)過速時(shí)，護(hù)士的應(yīng)急反應(yīng)速度仍有提升空間。2.健康教育不夠系統(tǒng)：在康復(fù)期健康教育過程中，雖然向患者及家屬講解了疾病相關(guān)知識(shí)和