肺弓形蟲病免疫支持的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“反復發(fā)熱伴咳嗽、氣促2周，加重3天”于2025年3月15日入院?；颊呒韧新宰枞苑渭膊。–OPD）病史10年，長期規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg，1吸/次，2次/日）；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，2次/日）聯(lián)合格列齊特緩釋片（30mg，1次/日），血糖控制尚可，空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L。1年前因“胃癌”行胃大部切除術，術后未行放化療，近3個月體重下降約5kg。否認輸血史、不潔飲食史及寵物接觸史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.9℃，伴陣發(fā)性干咳，活動后氣促，休息后可緩解，無胸痛、咯血、盜汗等癥狀。自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時下降，但癥狀反復。3天前上述癥狀加重，靜息狀態(tài)下亦感氣促，體溫持續(xù)波動在38.5-39.2℃，咳嗽加劇，咳少量白色黏痰，遂至我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）8.2×10?/L，中性粒細胞百分比（NEUT%）75.3%，淋巴細胞百分比（LYMPH%）12.8%；C反應蛋白（CRP）65mg/L；降鈣素原（PCT）0.5ng/mL；胸部CT示：雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影及實變影，以雙下肺為主，縱隔淋巴結無腫大，雙側胸腔未見積液。急診以“肺部感染”收入呼吸內科。（三）既往史與個人史既往史：COPD病史10年，肺功能分級為GOLDⅡ級；2型糖尿病病史8年，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.8%（入院前1個月檢測）；胃癌術后1年，術后病理提示“胃腺癌ⅠB期”，術后定期復查胃鏡及腫瘤標志物均未見異常。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認藥物過敏史。個人史：吸煙40年，20支/日，已戒煙1年；偶飲酒，量少。已婚，配偶及子女體健，無傳染病接觸史。（四）體格檢查入院時體溫38.7℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓125/75mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（鼻導管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，消瘦體型，體重52kg，身高170-，體重x（BMI）17.9kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓呈桶狀胸，雙側呼吸動度對稱，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及散在濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，可見胃大部切除術后瘢痕，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（3月15日）：WBC7.9×10?/L，NEUT%73.5%，LYMPH%13.2%，單核細胞百分比（MONO%）12.1%，嗜酸性粒細胞百分比（EO%）1.2%；血紅蛋白（Hb）115g/L，血小板計數(shù)（PLT）210×10?/L；淋巴細胞絕對值（LYMPH#）1.04×10?/L（正常參考值1.1-3.2×10?/L）。生化檢查：谷丙轉氨酶（ALT）45U/L，谷草轉氨酶（AST）38U/L，總膽紅素（TBIL）12.5μmol/L，白蛋白（ALB）30g/L（正常參考值35-50g/L），球蛋白（GLB）28g/L；血肌酐（Cr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L；空腹血糖7.2mmol/L；電解質正常。炎癥指標：CRP72mg/L（正常參考值0-10mg/L），PCT0.6ng/mL（正常參考值0-0.5ng/mL），血沉（ESR）45mm/h（正常參考值0-20mm/h）。免疫功能檢查：CD4?T淋巴細胞計數(shù)280個/μL（正常參考值410-1590個/μL），CD8?T淋巴細胞計數(shù)350個/μL，CD4?/CD8?比值0.8（正常參考值1.2-2.4），免疫球蛋白G（IgG）10.5g/L，免疫球蛋白A（IgA）2.1g/L，免疫球蛋白M（IgM）1.3g/L。病原學檢查：痰培養(yǎng)（3月16日）未見致病菌生長；痰涂片抗酸染色陰性；血培養(yǎng)（3月15日、3月17日）均陰性；弓形蟲IgM抗體（+），弓形蟲IgG抗體（+），弓形蟲DNA定量檢測（血）1.2×10?copies/mL（正常參考值<103copies/mL）；肺泡灌洗液（BALF）弓形蟲DNA定量檢測3.5×10?copies/mL。2.影像學檢查：胸部CT（3月15日）：雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，雙下肺可見小斑片實變影，邊界模糊，密度不均勻，支氣管通暢，縱隔內未見腫大淋巴結，雙側胸腔無積液。胸部CT（3月22日，治療1周后）：雙肺磨玻璃影較前吸收，實變影范圍縮小，密度降低。3.其他檢查：肺功能檢查（3月20日，病情穩(wěn)定后）：FEV?/FVC65%，F(xiàn)EV?占預計值60%，提示中度阻塞性通氣功能障礙。心電圖：竇性心動過速，大致正常心電圖。（六）評估結果1.免疫功能評估：患者CD4?T淋巴細胞計數(shù)280個/μL，CD4?/CD8?比值降低，淋巴細胞絕對值減少，存在明顯免疫功能低下，考慮與胃癌術后營養(yǎng)攝入不足、慢性疾病消耗及年齡因素相關，為弓形蟲感染的易感因素。2.呼吸功能評估：患者COPD病史10年，本次因肺弓形蟲病導致肺部感染，出現(xiàn)氣促、SpO?下降，雙下肺聞及濕性啰音，胸部CT示雙肺炎癥改變，肺功能提示中度阻塞性通氣功能障礙，存在氣體交換受損。3.營養(yǎng)狀況評估：BMI17.9kg/m2，白蛋白30g/L，近3個月體重下降5kg，提示中度營養(yǎng)不良，需加強營養(yǎng)支持以改善免疫功能。4.心理狀態(tài)評估：患者因病情反復、擔心預后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為失眠、情緒低落，主動溝通意愿不強。5.自理能力評估：患者靜息狀態(tài)下氣促明顯，活動耐力下降，日常生活活動能力（ADL）評分60分，屬于中度依賴，需協(xié)助完成洗漱、進食、如廁等日?；顒?。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.免疫功能低下：與胃癌術后、營養(yǎng)不良、慢性疾病消耗有關。2.氣體交換受損：與肺弓形蟲感染導致肺部炎癥、COPD基礎疾病有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與胃癌術后消化吸收功能下降、疾病消耗增加有關。4.體溫過高：與肺弓形蟲感染引起的炎癥反應有關。5.焦慮：與病情反復、擔心疾病預后有關。6.知識缺乏：缺乏肺弓形蟲病的病因、治療及預防相關知識。7.有感染加重的風險：與免疫功能低下、長期臥床有關。（二）護理目標1.患者免疫功能逐漸改善，CD4?T淋巴細胞計數(shù)升至350個/μL以上，CD4?/CD8?比值接近正常范圍。2.患者呼吸功能改善，氣促癥狀緩解，SpO?維持在95%以上（鼻導管吸氧或不吸氧狀態(tài)下），雙肺濕性啰音減少或消失。3.患者營養(yǎng)狀況改善，體重每周增加0.5-1kg，白蛋白升至35g/L以上，BMI達到18.5kg/m2以上。4.患者體溫控制在37.5℃以下，炎癥指標（CRP、PCT、ESR）逐漸降至正常范圍。5.患者焦慮情緒緩解，睡眠質量改善，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。6.患者及家屬掌握肺弓形蟲病的病因、治療方案、用藥注意事項及預防措施。7.患者住院期間無感染加重或新的感染發(fā)生。（三）護理措施計劃1.免疫支持護理：遵醫(yī)囑給予免疫調節(jié)劑治療，監(jiān)測免疫功能指標變化；實施保護性隔離，預防交叉感染；加強營養(yǎng)支持，改善免疫基礎。2.呼吸功能護理：給予氧療，監(jiān)測血氧飽和度；指導有效咳嗽、咳痰，協(xié)助體位引流；遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，保持呼吸道通暢；觀察呼吸頻率、節(jié)律及呼吸困難程度變化。3.營養(yǎng)支持護理：聯(lián)合營養(yǎng)科制定個體化營養(yǎng)方案，給予腸內營養(yǎng)支持；監(jiān)測營養(yǎng)指標（體重、白蛋白、BMI）變化；指導患者合理進食，促進消化吸收。4.癥狀護理：密切監(jiān)測體溫變化，采取物理降溫或藥物降溫措施；觀察咳嗽、咳痰性質及量的變化，遵醫(yī)囑給予止咳化痰藥物。5.心理護理：與患者及家屬建立良好的護患關系，耐心傾聽患者訴求；講解疾病治療x及成功案例，增強患者信心；必要時尋求心理醫(yī)生協(xié)助。6.健康指導：向患者及家屬講解肺弓形蟲病的相關知識、治療藥物的作用及不良反應；指導患者出院后的自我護理、飲食及活動注意事項；強調定期復查的重要性。7.感染預防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術；加強口腔護理、皮膚護理，預防壓瘡；保持病室環(huán)境清潔，定期通風消毒。三、護理過程與干預措施（一）入院急性期護理（3月15日-3月20日）1.免疫支持護理干預：患者入院后明確存在免疫功能低下，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次，連續(xù)3天；同時給予靜注人免疫球蛋白（IVIG）20g靜脈滴注，每日1次，連續(xù)5天。護理過程中，密切觀察患者注射部位有無紅腫、疼痛，監(jiān)測血常規(guī)及免疫功能指標變化。3月18日復查血常規(guī)：LYMPH#1.2×10?/L，較入院時升高；3月20日復查免疫功能：CD4?T淋巴細胞計數(shù)320個/μL，CD4?/CD8?比值0.95，較前改善。實施保護性隔離措施，將患者安置在單人病房，限制探視人員，探視者需佩戴口罩、帽子，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；病室每日通風2次，每次30分鐘，每日用含氯消毒劑擦拭床旁桌、椅及地面1次。2.呼吸功能護理干預：入院時患者SpO?92%（鼻導管吸氧3L/min），給予持續(xù)鼻導管吸氧，氧流量調節(jié)至3-4L/min，密切監(jiān)測SpO?變化，每2小時記錄1次。指導患者進行有效咳嗽訓練，協(xié)助其取半坐臥位或側臥位，輕拍背部促進痰液排出。遵醫(yī)囑給予生理鹽水20mL+布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg霧化吸入，每日2次，每次15分鐘。霧化后協(xié)助患者漱口，清潔口腔。3月17日患者氣促癥狀稍緩解，SpO?維持在94%-95%（鼻導管吸氧3L/min）；3月20日復查胸部CT示雙肺炎癥較前吸收，雙下肺濕性啰音減少。3.營養(yǎng)支持護理干預：入院后評估患者營養(yǎng)狀況，聯(lián)合營養(yǎng)科制定營養(yǎng)方案。給予腸內營養(yǎng)制劑（整蛋白型）500mL鼻飼，每日3次，鼻飼前加熱至37-40℃，鼻飼速度控制在50mL/h，避免過快引起腹脹、腹瀉。同時指導患者經(jīng)口進食高蛋白、高熱量、易消化的食物，如雞蛋羹、魚肉粥、牛奶等，每日分5-6餐進食。監(jiān)測患者體重變化，每日晨空腹測量體重；3月20日復查白蛋白32g/L，較入院時升高2g/L；體重53kg，較入院時增加1kg。4.癥狀護理干預：患者入院后體溫持續(xù)在38.5-39.0℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10mL口服，每6小時1次，體溫超過38.5℃時給予溫水擦浴（擦拭前額、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處）。密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量1次，記錄體溫曲線。3月17日患者體溫降至37.8℃左右，3月19日體溫恢復正常（36.8-37.2℃），停用布洛芬混懸液。觀察咳嗽、咳痰情況，患者咳嗽較劇烈時遵醫(yī)囑給予復方甘草片3片口服，每日3次，3月18日患者咳嗽癥狀減輕，痰液由白色黏痰變?yōu)橄”√担繙p少。5.心理護理干預：患者入院初期情緒焦慮，夜間失眠，護理人員每日主動與患者溝通，耐心傾聽其對病情的擔憂，向其講解肺弓形蟲病的治療方案及預后，告知目前檢查結果顯示病情可控，增強患者治療信心。為患者提供舒適的住院環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和，夜間減少不必要的操作，保證患者休息。3月18日患者主動向護理人員詢問治療x，情緒較前穩(wěn)定，夜間睡眠質量改善。（二）病情穩(wěn)定期護理（3月21日-3月30日）1.免疫支持護理干預：停用G-CSF及IVIG，遵醫(yī)囑給予胸腺肽α11.6mg皮下注射，每周2次，調節(jié)免疫功能。繼續(xù)實施保護性隔離，告知患者避免去人群密集場所，注意個人衛(wèi)生，勤洗手。3月25日復查免疫功能：CD4?T淋巴細胞計數(shù)360個/μL，CD4?/CD8?比值1.1，接近正常范圍；血常規(guī)：LYMPH#1.35×10?/L，恢復正常。2.呼吸功能護理干預：患者氣促癥狀明顯緩解，SpO?維持在96%-98%（鼻導管吸氧2L/min），逐漸降低氧流量至1-2L/min，觀察患者有無氣促加重。指導患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸，每次10-15分鐘，每日3次。3月28日患者可自主行走50米無明顯氣促，SpO?在不吸氧狀態(tài)下可達94%，停用鼻導管吸氧。復查肺功能：FEV?/FVC68%，F(xiàn)EV?占預計值65%，較前改善。3.營養(yǎng)支持護理干預：患者消化吸收功能逐漸恢復，停用鼻飼腸內營養(yǎng)制劑，改為全經(jīng)口進食。指導患者進食富含優(yōu)質蛋白的食物，如瘦肉、魚蝦、豆制品等，每日蛋白質攝入量約1.2-1.5g/kg；增加新鮮蔬菜、水果攝入，補充維生素及膳食纖維，預防便秘。每日監(jiān)測體重，3月30日患者體重55kg，BMI19.0kg/m2；復查白蛋白35g/L，達到正常范圍。4.用藥護理干預：患者確診肺弓形蟲病后，遵醫(yī)囑給予磺胺嘧啶片1.0g口服，每6小時1次，聯(lián)合乙胺嘧啶片25mg口服，每日1次，同時給予亞葉酸鈣10mg口服，每日1次，預防乙胺嘧啶引起的骨髓抑制。護理過程中，密切觀察藥物不良反應，如有無皮疹、惡心、嘔吐、血常規(guī)異常等。3月23日患者出現(xiàn)輕微惡心，告知患者飯后服藥，癥狀緩解；3月25日復查血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，PLT190×10?/L，無骨髓抑制表現(xiàn)。告知患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行停藥或調整劑量。5.健康指導干預：向患者及家屬詳細講解肺弓形蟲病的病因（主要通過接觸受感染的貓糞、食用未煮熟的肉類或飲用受污染的水傳播）、治療方案及療程（磺胺嘧啶聯(lián)合乙胺嘧啶療程一般為4-6周）。指導患者出院后注意飲食衛(wèi)生，肉類需徹底煮熟，避免飲用生水，避免接觸貓等寵物及其排泄物。告知患者服用磺胺嘧啶期間需多飲水（每日飲水量2000mL以上），以預防結晶尿；定期復查血常規(guī)、肝腎功能及弓形蟲DNA定量。（三）康復期護理（3月31日-4月5日）1.免疫功能維護：繼續(xù)給予胸腺肽α1皮下注射，每周2次，指導患者出院后堅持規(guī)律注射，定期復查免疫功能。告知患者注意保暖，避免受涼，預防呼吸道感染，以防止免疫功能進一步下降。2.呼吸功能鍛煉：鼓勵患者堅持進行縮唇呼吸、腹式呼吸鍛煉，逐漸增加鍛煉時間及強度，提高肺功能。指導患者進行適當?shù)幕顒?，如散步、太極拳等，活動量以不引起氣促為宜，逐漸提高活動耐力。3.營養(yǎng)與飲食指導：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，制定出院后飲食計劃，強調均衡飲食，保證蛋白質、維生素及熱量的攝入。告知患者少食多餐，避免暴飲暴食，忌食辛辣、油膩、生冷食物，以減輕胃腸道負擔。4.出院準備與隨訪計劃：患者病情穩(wěn)定，體溫正常，氣促癥狀消失，雙肺啰音消失，復查弓形蟲DNA定量（血）8.5×102copies/mL（正常范圍），CRP8mg/L，PCT0.2ng/mL，各項指標均恢復正常，于4月5日辦理出院。出院前為患者及家屬進行出院指導，包括用藥方法、飲食注意事項、活動計劃、復查時間（出院后1周、2周、1月復查血常規(guī)、肝腎功能及弓形蟲DNA定量，3月后復查胸部CT及肺功能）。留下科室聯(lián)系電化，告知患者如有發(fā)熱、咳嗽、氣促等不適癥狀，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理成效總結通過為期21天的精心護理，患者各項指標均得到明顯改善：免疫功能方面，CD4?T淋巴細胞計數(shù)從280個/μL升至360個/μL，CD4?/CD8?比值從0.8升至1.1，淋巴細胞絕對值恢復正常；呼吸功能方面，氣促癥狀消失，SpO?在不吸氧狀態(tài)下維持在94%以上，肺功能較前改善；營養(yǎng)狀況方面，體重從52kg增加至55kg，BMI從17.9kg/m2升至19.0kg/m2，白蛋白從30g/L升至35g/L；體溫恢復正常，炎癥指標（CRP、PCT、ESR）降至正常范圍；焦慮情緒緩解，掌握了肺弓形蟲病的相關知識及自我護理技能，順利出院。（二）護理亮點1.個體化免疫支持護理：針對患者免疫功能低下的特點，聯(lián)合醫(yī)生制定了“免疫調節(jié)劑+營養(yǎng)支持+保護性隔離”的綜合護理方案，根據(jù)患者免疫指標變化及時調整護理措施，如G-CSF、IVIG的使用及后續(xù)胸腺肽α1的維持治療，有效改善了患者的免疫功能。2.多學科協(xié)作護理：與營養(yǎng)科密切協(xié)作，為患者制定個體化營養(yǎng)方案，從鼻飼腸內營養(yǎng)到全經(jīng)口進食的過渡過程中，密切監(jiān)測患者營養(yǎng)指標及胃腸道反應，確保營養(yǎng)支持的有效性和安全性；與呼吸治療師協(xié)作，指導患者進行呼吸功能鍛煉，促進呼吸功能恢復。3.全程心理干預：從患者入院初期的焦慮情緒到康復期的積極配合，護理人員始終給予持續(xù)的心理支持，通過溝通交流、健康宣教、環(huán)境優(yōu)化等措施，幫助患者建立治療信心，改善心理狀態(tài)，促進疾病康復。（三）存在的問