肺曲霉球介入栓塞的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，男性，65歲，因“反復(fù)咯血1月余，加重3天”于2025年3月10日收入我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科?；颊呒韧小奥宰枞苑渭膊　辈∈?年，長期規(guī)律吸入噻托溴銨粉吸入劑（18μg/次，1次/日），否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。吸煙史40年，20支/日，已戒煙5年；少量飲酒史30年，已戒酒3年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)咯血，為鮮紅色血絲痰，量約5-10ml/日，伴咳嗽、咳白色黏痰，無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等不適。自行口服“止血藥”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。3天前咯血加重，為鮮紅色血液，量約50-80ml/日，咳嗽頻繁，痰液中帶大量血塊，伴輕度胸悶，無氣促。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查提示“右肺上葉空洞性病變，內(nèi)見結(jié)節(jié)影，考慮肺曲霉球可能”，予止血、抗感染等治療后（具體藥物及劑量不詳），咯血癥狀稍減輕，但仍反復(fù)。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，門診以“肺曲霉球伴咯血”收入院。（三）體格檢查體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度95%（自然空氣下）。神志清楚，精神狀態(tài)稍差，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺，伸舌居中，咽部無充血。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對稱，右肺上葉叩診呈輕度濁音，聽診右肺上葉呼吸音減弱，可聞及少量濕性啰音，其余肺野呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.3%，淋巴細(xì)胞百分比18.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；C反應(yīng)蛋白15.6mg/L；降鈣素原0.15ng/ml；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均未見明顯異常；真菌G試驗(yàn)：120pg/ml（正常參考值<60pg/ml）；曲霉特異性IgG抗體陽性（滴度1:160）。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025年3月8日，外院）：右肺上葉尖段見一大小約3.5-×2.8-空洞性病變，空洞壁較厚，內(nèi)壁欠光滑，空洞內(nèi)可見一直徑約1.8-×1.5-的類圓形高密度影，與洞壁之間可見“空氣半月征”，增強(qiáng)掃描病灶無明顯強(qiáng)化，周圍肺組織可見少許條索狀影；雙肺下葉可見散在小斑片狀模糊影；縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔未見積液。胸部增強(qiáng)CT（2025年3月11日，我院）：右肺上葉尖段空洞性病變較前無明顯變化，可見異常血管影由空洞壁進(jìn)入病灶內(nèi)，考慮為曲菌球供血血管；其余表現(xiàn)同外院CT。3.支氣管鏡檢查（2025年3月12日）：氣管、雙側(cè)主支氣管及各葉段支氣管黏膜光滑，管腔通暢，右肺上葉尖段支氣管開口可見少量新鮮血液溢出，吸凈后未見明顯新生物及潰瘍，灌洗液送病原學(xué)檢查提示曲霉陽性。（五）診斷與治療方案1.診斷：肺曲霉球（右肺上葉）；慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期；咯血。2.治療方案：患者肺曲霉球伴反復(fù)咯血，結(jié)合影像學(xué)檢查提示病灶存在異常供血血管，經(jīng)呼吸科、介入科多學(xué)科會(huì)診后，決定行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）止血治療。術(shù)前予頭孢哌酮舒巴坦鈉（3.0g，q8h）抗感染、氨甲環(huán)酸（1.0g，q12h）止血、氨溴索（30mg，tid）化痰等治療，待患者病情相對穩(wěn)定后，于2025年3月15日行肺曲霉球介入栓塞術(shù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn)：與咯血、痰液黏稠、血塊堵塞氣道有關(guān)。2.氣體交換受損：與肺組織病變、氣道分泌物堵塞有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、介入手術(shù)安全性有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏肺曲霉球疾病知識及介入栓塞術(shù)術(shù)前術(shù)后護(hù)理知識。5.潛在并發(fā)癥：穿刺部位出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤；栓塞后綜合征（發(fā)熱、胸痛、惡心嘔吐）；異位栓塞（腦栓塞、脊髓損傷）；感染加重等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者咯血癥狀得到控制，未發(fā)生窒息。2.患者呼吸功能改善，血氧飽和度維持在95%以上。3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。4.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。5.患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.術(shù)前護(hù)理：密切觀察患者咯血情況及生命體征，做好氣道管理，預(yù)防窒息；加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解患者焦慮；完善術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者配合手術(shù)；開展健康宣教，告知患者手術(shù)流程及注意事項(xiàng)。2.術(shù)中護(hù)理：配合醫(yī)生完成手術(shù)操作，密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)及有無不良反應(yīng)；做好急救準(zhǔn)備，應(yīng)對可能出現(xiàn)的緊急情況。3.術(shù)后護(hù)理：密切觀察患者生命體征、咯血情況、穿刺部位情況；做好呼吸道護(hù)理，促進(jìn)痰液排出；加強(qiáng)并發(fā)癥觀察與護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理栓塞后綜合征等并發(fā)癥；指導(dǎo)患者術(shù)后飲食、活動(dòng)及康復(fù)注意事項(xiàng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與氣道管理：患者入院后予特級護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度每1小時(shí)1次。密切觀察患者咯血的顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄咯血量，若咯血量突然增多（超過100ml/次），立即報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者取患側(cè)臥位（右側(cè)臥位），頭偏向一側(cè)，鼓勵(lì)患者輕輕咳出氣道內(nèi)的血液及痰液，避免屏氣或劇烈咳嗽。遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），維持血氧飽和度在95%以上。備好吸痰器、氣管插管包、喉鏡、止血藥物等急救物品，處于應(yīng)急狀態(tài)。3月13日患者出現(xiàn)一次咯血約60ml，為鮮紅色血液，立即協(xié)助患者取右側(cè)臥位，遵醫(yī)囑予垂體后葉素5U加入5%葡萄糖注射液20ml緩慢靜脈推注，15分鐘后咯血停止，患者未出現(xiàn)呼吸困難、窒息表現(xiàn)。2.心理護(hù)理：患者因反復(fù)咯血及擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為失眠、食欲下降、頻繁詢問病情。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其顧慮，向患者詳細(xì)解釋肺曲霉球的病因、治療方案及支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的安全性、有效性，介紹我院成功案例，增強(qiáng)患者信心。與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、支持患者，給予情感安慰。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘，幫助緩解焦慮。經(jīng)過3天的心理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，睡眠及食欲改善。3.術(shù)前準(zhǔn)備：①完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等檢查，確保檢查結(jié)果符合手術(shù)要求。②皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天予雙側(cè)腹gu溝區(qū)備皮，范圍上至臍水平，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，備皮后清潔皮膚，預(yù)防術(shù)后感染。③胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前6小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，防止術(shù)中嘔吐引起誤吸。④藥物準(zhǔn)備：術(shù)前遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射減少呼吸道分泌物。⑤過敏試驗(yàn)：術(shù)前予碘過敏試驗(yàn)，結(jié)果為陰性。⑥患者準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿、排便，避免術(shù)后因體位限制引起尿潴留、便秘；訓(xùn)練患者深呼吸及有效咳嗽，利于術(shù)后排痰。4.健康宣教：采用口頭講解、圖文手冊、視頻宣教等方式，向患者及家屬介紹支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的手術(shù)流程、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式（*局部麻醉）及術(shù)中配合要點(diǎn)（如保持體位不動(dòng)、避免咳嗽等）。告知患者術(shù)前禁食禁飲的重要性、術(shù)后穿刺部位按壓及制動(dòng)的時(shí)間要求。解答患者及家屬的疑問，確保其理解并配合。（二）術(shù)中護(hù)理干預(yù)患者于3月15日上午9:00送入介入手術(shù)室，入室后協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺(tái)，建立靜脈通路（右上肢靜脈留置針），連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測生命體征：體溫37.0℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度96%。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行雙側(cè)腹gu溝區(qū)皮膚消毒、鋪無菌巾，*局部麻醉（2%利多ka因5ml）。手術(shù)開始后，密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征及有無不適主訴。醫(yī)生采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)gu動(dòng)脈穿刺插管，置入5F導(dǎo)管鞘，將Cobra導(dǎo)管選擇性插入右側(cè)支氣管動(dòng)脈開口，行DSA造影，顯示右肺上葉病灶區(qū)域可見異常增粗、迂曲的血管影，明確為供血?jiǎng)用}。此時(shí)患者突然出現(xiàn)輕微胸悶，血壓降至120/75mmHg，血氧飽和度94%，立即告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予吸氧濃度提高至4L/min，安慰患者放松情緒，密切觀察5分鐘后，患者胸悶緩解，血壓、血氧飽和度恢復(fù)正常。確認(rèn)供血?jiǎng)用}后，醫(yī)生將微導(dǎo)管超選至病變供血?jiǎng)用}內(nèi)，緩慢注入栓塞劑（聚乙烯醇顆粒，直徑300-500μm）及明膠海綿顆粒，再次行DSA造影，顯示病變區(qū)域供血?jiǎng)用}血流中斷，栓塞成功。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，無明顯不良反應(yīng)。手術(shù)于11:30結(jié)束，協(xié)助醫(yī)生拔出導(dǎo)管鞘，予右側(cè)gu動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫止血15分鐘，力度以能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜，之后用彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí)。協(xié)助患者平移至平車，護(hù)送回病房。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征與病情觀察：患者術(shù)后返回病房，予特級護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征每30分鐘1次，2小時(shí)后改為每1小時(shí)1次，6小時(shí)后改為每2小時(shí)1次，24小時(shí)后改為每4小時(shí)1次，直至病情穩(wěn)定。密切觀察患者咯血情況，術(shù)后前6小時(shí)患者未再咯血，僅咳少量淡紅色血絲痰，之后血絲痰逐漸減少。術(shù)后2小時(shí)患者體溫升至37.8℃，無寒戰(zhàn)，考慮為栓塞后綜合征，遵醫(yī)囑予物理降溫（溫水擦浴），3小時(shí)后體溫降至37.3℃。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等，確保無休克征象。2.穿刺部位護(hù)理：術(shù)后指導(dǎo)患者右側(cè)臥位或平臥位，右側(cè)下肢制動(dòng)6小時(shí)，避免彎曲、活動(dòng)，防止穿刺部位出血。觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹，每30分鐘觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)1次，觀察下肢皮膚溫度、顏色及感覺，判斷有無下肢動(dòng)脈栓塞。術(shù)后4小時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺部位敷料有少量滲血，立即予無菌紗布加壓包扎，告知患者保持制動(dòng)，30分鐘后滲血停止。術(shù)后6小時(shí)去除沙袋，保留彈力繃帶包扎24小時(shí)，24小時(shí)后拆除繃帶，穿刺部位無紅腫、滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，下肢活動(dòng)正常。3.呼吸道護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），維持血氧飽和度在95%以上。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背（避開穿刺部位），每2小時(shí)1次，促進(jìn)痰液排出?；颊咝g(shù)后咳嗽較頻繁，咳白色黏痰，遵醫(yī)囑予氨溴索30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，bid，霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg），tid，稀釋痰液。術(shù)后第1天患者咳出少量壞死組織樣痰液，無咯血，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度97%。4.栓塞后綜合征護(hù)理：術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、惡心等栓塞后綜合征表現(xiàn)。①發(fā)熱：術(shù)后體溫波動(dòng)在37.3-38.2℃之間，予物理降溫，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量約2000ml，監(jiān)測體溫變化。術(shù)后第3天體溫恢復(fù)正常。②胸痛：患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)胸部隱痛，VAS疼痛評分3分，告知患者疼痛為栓塞后正常反應(yīng)，避免緊張，指導(dǎo)患者深呼吸、放松情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，qd，疼痛癥狀逐漸緩解，術(shù)后第4天胸痛消失。③惡心：術(shù)后患者出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，指導(dǎo)患者清淡飲食，少食多餐，避免油膩、辛辣食物，惡心癥狀于術(shù)后24小時(shí)緩解。5.飲食與活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)患者無惡心、嘔吐，予少量溫流質(zhì)飲食（米湯），逐漸過渡至半流質(zhì)飲食（粥、面條），術(shù)后第2天改為普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通暢，防止便秘引起腹壓增高導(dǎo)致穿刺部位出血。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓；術(shù)后24小時(shí)可協(xié)助患者床上坐起，逐漸床邊站立、行走，活動(dòng)量循序漸進(jìn)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。6.用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)予頭孢哌酮舒巴坦鈉（3.0g，q8h）抗感染治療5天，氨甲環(huán)酸（1.0g，q12h）止血治療3天，氨溴索化痰治療7天。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間、劑量給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)?；颊哂盟幤陂g無皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：患者治療過程中，呼吸科、介入科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)密切配合，術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，制定個(gè)性化治療與護(hù)理方案；術(shù)中護(hù)理團(tuán)隊(duì)與介入科醫(yī)生默契配合，確保手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)后多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同監(jiān)測患者病情，及時(shí)處理并發(fā)癥，提高了護(hù)理質(zhì)量。2.個(gè)性化心理護(hù)理：針對患者的焦慮情緒，采用溝通交流、成功案例分享、放松訓(xùn)練等多種方式進(jìn)行心理干預(yù)，同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與，形成良好的支持系統(tǒng)，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.精細(xì)化病情觀察：術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征、咯血情況、穿刺部位情況及并發(fā)癥表現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。如及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺部位滲血并予加壓包扎，有效防止了出血加重；密切觀察栓塞后綜合征表現(xiàn)，及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施，緩解患者不適。（二）存在的不足1.疼痛評估不夠及時(shí)：術(shù)后患者出現(xiàn)胸痛時(shí)，初始未及時(shí)使用疼痛評估工具（VAS評分）進(jìn)行量化評估，僅根據(jù)患者主觀描述判斷疼痛程度，可能影響疼痛護(hù)理的精準(zhǔn)性。2.健康宣教深度不足：雖然術(shù)前術(shù)后進(jìn)行了健康宣教，但內(nèi)容多側(cè)重于手術(shù)配合及近期注意事項(xiàng)，對患者出院后的長