一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥心臟瓣膜置換護(hù)理課件01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著儀器上跳動的生命體征曲線，我總在想：心臟瓣膜置換術(shù)對患者而言，是“破繭”還是“闖關(guān)”？隨著人口老齡化加劇，我國心臟瓣膜病發(fā)病率逐年攀升，據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2023》數(shù)據(jù)，60歲以上人群中，瓣膜性心臟病患病率已達(dá)13.3%，其中急危重癥患者多合并心功能不全、多器官功能損傷，手術(shù)風(fēng)險極高。這些年，我參與過近百例心臟瓣膜置換手術(shù)患者的護(hù)理。從推著平車送患者進(jìn)手術(shù)室時家屬顫抖的手，到術(shù)后第一天患者用眼神比劃“疼不疼”，再到出院時那句“護(hù)士，我能自己爬三樓了”——每一步都讓我深刻體會到：手術(shù)是“技術(shù)關(guān)”，護(hù)理則是“生命關(guān)”。急危重癥患者的術(shù)后護(hù)理，不是簡單的“照醫(yī)囑執(zhí)行”，而是需要從循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、營養(yǎng)等多系統(tǒng)協(xié)同觀察，從生理到心理的全程守護(hù)。今天，我想以去年冬天一例典型病例為線索，和大家聊聊急危重癥心臟瓣膜置換患者的護(hù)理要點。02病例介紹病例介紹記得那天凌晨三點，監(jiān)護(hù)室的電話驟然響起：“準(zhǔn)備收一位二尖瓣重度狹窄合并關(guān)閉不全、心功能Ⅳ級的患者，急診行二尖瓣機(jī)械瓣置換+三尖瓣成形術(shù)，預(yù)計30分鐘到。”患者張阿姨，58歲，主訴“活動后胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫1周”。術(shù)前檢查提示：心臟超聲顯示二尖瓣瓣口面積0.6cm2（正常4-6cm2），左房內(nèi)徑65mm（正常<35mm），射血分?jǐn)?shù)（EF）38%（正常>50%）；BNP（腦鈉肽）2800pg/ml（正常<100）；血鉀3.2mmol/L，血紅蛋白92g/L（正常120-150）。入院時端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺底可聞及濕啰音，肝頸靜脈回流征陽性——這是典型的“全心衰竭”狀態(tài)。病例介紹手術(shù)歷時5小時，轉(zhuǎn)機(jī)時間120分鐘，阻斷時間75分鐘，術(shù)中輸紅細(xì)胞2U，血漿400ml。返回監(jiān)護(hù)室時，患者氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，橈動脈置管持續(xù)監(jiān)測血壓（BP98/55mmHg），中心靜脈壓（CVP）14cmH?O（正常5-12），心包縱隔引流管引出淡紅色液體約80ml/h，體溫35.8℃（低體溫），瞳孔等大等圓，對光反射存在，四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時間4秒（正常<2秒）。這樣的患者，就像“風(fēng)中的蠟燭”——循環(huán)系統(tǒng)脆弱、凝血功能紊亂、感染風(fēng)險高，每一個護(hù)理操作都可能成為壓垮的“最后一根稻草”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張阿姨，我們的第一步是“抽絲剝繭”式的系統(tǒng)評估。急危重癥心臟瓣膜置換患者的護(hù)理評估，必須涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全周期，重點關(guān)注“生命體征-器官灌注-內(nèi)環(huán)境-心理狀態(tài)”四大維度。術(shù)前評估：除了收集基礎(chǔ)病史（如風(fēng)濕熱史、房顫病史），更要關(guān)注“代償能力”——她長期心衰，心肌細(xì)胞已處于“疲勞極限”，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)低心排的風(fēng)險極高；貧血（Hb92g/L）會降低攜氧能力，影響組織灌注；低鉀（3.2mmol/L）則可能誘發(fā)惡性心律失常。此外，張阿姨術(shù)前反復(fù)問“我還能活嗎”，家屬握著病歷的手一直發(fā)抖——焦慮評分（GAD-7）達(dá)12分（中度焦慮），心理應(yīng)激已影響生理狀態(tài)。術(shù)后24小時動態(tài)評估：護(hù)理評估循環(huán)系統(tǒng)：血壓（維持90-120/60-80mmHg）、心率（80-100次/分，機(jī)械瓣需避免過慢）、CVP（8-12cmH?O提示容量合適）、尿量（>0.5ml/kg/h）、末梢溫度（溫暖紅潤）、乳酸（<2mmol/L，提示無氧代謝）。張阿姨返回時乳酸3.5mmol/L，提示組織灌注不足；呼吸系統(tǒng)：呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量6-8ml/kg，PEEP5cmH?O）、血氣分析（PaO?>80mmHg，PaCO?35-45mmHg）、肺部聽診（有無濕啰音）。她雙肺底仍有濕啰音，提示肺淤血未完全緩解；神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔、肢體活動。張阿姨術(shù)后6小時清醒，能遵指令握手，但因長期心衰導(dǎo)致腦灌注不足，初期反應(yīng)較遲鈍；護(hù)理評估引流與凝血：心包縱隔引流量（正常<100ml/h，>200ml/h警惕出血）、顏色（鮮紅提示活動性出血）、凝血功能（APTT、PT、INR，機(jī)械瓣需維持INR2.0-2.5）。她返回后2小時引流180ml，我們立即復(fù)查ACT（激活全血凝固時間），調(diào)整魚精蛋白用量；內(nèi)環(huán)境：血鉀（維持4.0-5.0mmol/L，低于3.5易致室性心律失常）、血糖（控制8-10mmol/L，避免高糖加重腦損傷）、體溫（復(fù)溫至36.5-37.5℃，低體溫增加凝血障礙風(fēng)險）。這些指標(biāo)不是孤立的數(shù)字，而是“生命的晴雨表”——比如尿量突然減少可能是低心排的早期信號，乳酸持續(xù)升高可能提示組織缺氧加重。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項核心護(hù)理診斷：心輸出量減少：與心肌收縮力減弱（長期心衰）、手術(shù)創(chuàng)傷、低體溫有關(guān)（依據(jù)：BP98/55mmHg，CVP14cmH?O，尿量0.4ml/kg/h，乳酸3.5mmol/L）；氣體交換受損：與肺淤血（長期二尖瓣狹窄導(dǎo)致左房高壓）、呼吸機(jī)支持有關(guān)（依據(jù)：雙肺濕啰音，血氣PaO?85mmHg，PaCO?48mmHg）；急性疼痛：與胸骨切口、引流管刺激有關(guān)（依據(jù)：患者清醒后皺眉，握拳，RASS評分+2分）；潛在并發(fā)癥：出血/血栓形成：與體外循環(huán)導(dǎo)致凝血功能紊亂（術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)時間長）、機(jī)械瓣需抗凝有關(guān)；護(hù)理診斷焦慮：與疾病危重性、環(huán)境陌生（監(jiān)護(hù)室無家屬陪伴）有關(guān)（依據(jù)：患者頻繁眼神詢問病情，家屬反復(fù)詢問“風(fēng)險有多大”）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——心輸出量減少會加重肺淤血，影響氣體交換；疼痛和焦慮又會增加心肌耗氧，進(jìn)一步降低心輸出量。護(hù)理時必須“牽一發(fā)而動全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：維持有效循環(huán)，48小時內(nèi)心輸出量達(dá)標(biāo)（BP100-130/60-80mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸<2mmol/L）措施：動態(tài)監(jiān)測：每15分鐘記錄血壓、心率、CVP、尿量，每2小時復(fù)查血氣、乳酸；容量管理：張阿姨CVP14cmH?O（偏高），但尿量少、乳酸高，提示“容量相對不足”（心衰患者對容量敏感）。我們在醫(yī)生指導(dǎo)下，先予小劑量多巴胺（3μg/kg/min）增強(qiáng)心肌收縮，同時緩慢補(bǔ)液（50ml/h），3小時后CVP降至12cmH?O，尿量升至0.6ml/kg/h；體溫管理：使用變溫毯復(fù)溫至36.8℃（避免過快復(fù)溫導(dǎo)致血管擴(kuò)張），每小時測肛溫；護(hù)理目標(biāo)與措施藥物護(hù)理：維持去甲腎上腺素0.05μg/kg/min（提升血壓），注意觀察外周血管收縮情況（避免肢體缺血）。目標(biāo)2：改善氣體交換，24小時內(nèi)血氣達(dá)標(biāo)（PaO?>90mmHg，PaCO?35-45mmHg）措施：呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：初始設(shè)置tidalvolume450ml（6ml/kg），PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?50%。根據(jù)血氣，逐步降低FiO?至40%，增加呼吸頻率至16次/分（原14次/分），2小時后PaCO?降至42mmHg；氣道管理：每2小時翻身拍背，使用振動排痰儀（避免胸骨劇烈震動），按需吸痰（嚴(yán)格無菌操作，吸痰前予純氧2分鐘）；護(hù)理目標(biāo)與措施體位干預(yù)：抬高床頭30（促進(jìn)膈肌下降），清醒后指導(dǎo)“縮唇呼吸”（用鼻深吸，口緩慢呼，延長呼氣時間）。目標(biāo)3：疼痛評分≤3分（NRS評分），患者安靜合作措施：多模式鎮(zhèn)痛：靜脈予舒芬太尼0.1μg/kg/h持續(xù)泵入，聯(lián)合非甾體類抗炎藥（帕瑞昔布40mgq12h），避免單一阿片類藥物抑制呼吸；非藥物干預(yù)：握住患者手說“我們在這兒，疼的時候捏捏我的手”，調(diào)整燈光至柔和，播放輕音樂（她術(shù)前提過愛聽民歌）；評估調(diào)整：每1小時用“握拳-松手”法評估疼痛（清醒前觀察皺眉、心率增快等體征），術(shù)后8小時疼痛評分從5分降至2分。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：預(yù)防出血/血栓，術(shù)后24小時引流量<100ml/h，INR達(dá)標(biāo)（2.0-2.5）措施：出血觀察：每小時記錄引流量、顏色，術(shù)后前4小時引流量分別為180ml、120ml、80ml、60ml（逐漸減少），未出現(xiàn)“每小時遞增”或“突然增多”；抗凝管理：術(shù)后24小時引流量<50ml/h，予低分子肝素5000U皮下注射（過渡至華法林），每天監(jiān)測INR（術(shù)后第3天INR2.2，達(dá)標(biāo)）；血栓預(yù)防：使用氣壓治療泵（雙下肢，30分鐘/次，q6h），清醒后指導(dǎo)踝泵運動（主動+被動）。目標(biāo)5：焦慮評分≤7分（GAD-7），患者家屬情緒穩(wěn)定護(hù)理目標(biāo)與措施措施：患者溝通：用“卡片+手勢”交流（她術(shù)后聲音嘶啞），寫“今天尿量很好，心臟在慢慢恢復(fù)”；家屬支持：每2小時電話告知病情（“阿姨現(xiàn)在血壓穩(wěn)定，能握手了”），術(shù)后6小時安排10分鐘視頻探視（家屬哭著說“謝謝你們”）；心理教育：用圖講解“機(jī)械瓣的工作原理”（像“門”一樣開關(guān)），強(qiáng)調(diào)“按時吃藥、定期復(fù)查就能和正常人一樣生活”。這些措施不是“按部就班”，而是“動態(tài)調(diào)整”——比如張阿姨術(shù)后12小時出現(xiàn)心率115次/分（原90次/分），我們立即排查：是疼痛？容量不足？還是低鉀？最終發(fā)現(xiàn)血鉀3.4mmol/L（補(bǔ)鉀后心率降至100次/分）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急危重癥心臟瓣膜置換患者的并發(fā)癥，就像“潛伏的雷”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，可能就多一分生機(jī)。結(jié)合張阿姨的情況，我們重點關(guān)注以下5類：低心排綜合征（LCOS）觀察要點：血壓<90/60mmHg，心率>120次/分或<50次/分（機(jī)械瓣需>60次/分），尿量<0.5ml/kg/h，乳酸>2mmol/L，四肢濕冷，CVP>15cmH?O或<5cmH?O。護(hù)理：張阿姨術(shù)后8小時乳酸升至4.2mmol/L，我們立即通知醫(yī)生，啟動LCOS預(yù)案：增加多巴胺至5μg/kg/min，加用米力農(nóng)0.375μg/kg/min（增強(qiáng)心肌收縮），同時輸入白蛋白10g（提高膠體滲透壓）。3小時后乳酸降至2.8mmol/L，尿量升至0.7ml/kg/h。出血觀察要點：引流量>200ml/h持續(xù)2小時，或24小時>1000ml；血紅蛋白進(jìn)行性下降；患者煩躁、心率增快、血壓下降。護(hù)理：張阿姨術(shù)后前2小時引流180ml/h，我們每15分鐘擠壓引流管（避免血塊堵塞），檢查切口有無滲血（胸骨旁敷料干燥），復(fù)查血常規(guī)（Hb85g/L，未繼續(xù)下降），確認(rèn)無活動性出血后，予氨甲環(huán)酸1g靜推（加強(qiáng)凝血）。心律失常觀察要點：持續(xù)房顫（張阿姨術(shù)前有房顫史）、室性早搏（>5次/分）、房室傳導(dǎo)阻滯（機(jī)械瓣患者需避免過慢心率）。護(hù)理：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早（8次/分），立即復(fù)查血鉀（4.2mmol/L，正常），排除低鉀；考慮與心肌缺血有關(guān)，予硝酸甘油5μg/min泵入（擴(kuò)張冠脈），30分鐘后室早減少至2次/分。瓣周漏觀察要點：新出現(xiàn)的心臟雜音（張阿姨術(shù)后聽診未聞及明顯雜音），超聲提示瓣周反流（術(shù)后3天心臟超聲未見異常），BNP持續(xù)升高（術(shù)后第5天BNP降至1200pg/ml）。護(hù)理：無需特殊處理，但需告知家屬“若出現(xiàn)胸悶加重、水腫，及時復(fù)查超聲”。肺部感染觀察要點：術(shù)后48小時后發(fā)熱（>38.5℃），白細(xì)胞>12×10?/L，痰量增多、變黃，胸片提示浸潤影。護(hù)理：張阿姨術(shù)后第3天體溫37.8℃（低熱），白細(xì)胞10×10?/L（正常高限），我們加強(qiáng)口腔護(hù)理（氯己定漱口q6h），指導(dǎo)“有效咳嗽”（手壓切口，深吸后爆發(fā)性咳嗽），3天后體溫降至37.2℃，未發(fā)展為感染。這些并發(fā)癥的護(hù)理，關(guān)鍵在“早”——早觀察、早識別、早干預(yù)。就像張阿姨的低心排，如果晚發(fā)現(xiàn)1小時，可能就需要啟動ECMO（體外膜肺氧合），增加治療難度。07健康教育健康教育從監(jiān)護(hù)室到普通病房，再到出院，健康教育是“接力賽”。我們分三階段進(jìn)行：術(shù)前（重點：建立信任，降低焦慮）呼吸訓(xùn)練：教“腹式呼吸”（手放腹部，吸氣鼓腹，呼氣縮腹），每天3次，每次10分鐘；體位指導(dǎo)：“術(shù)后取半臥位，咳嗽時用枕頭壓切口”；用藥教育：“術(shù)后需吃華法林，不能隨意停藥，菜里的菠菜、西蘭花會影響藥效”；心理安撫：“我們科做過100多例瓣膜置換，您這種情況我們有經(jīng)驗”（張阿姨術(shù)前反復(fù)問“醫(yī)生，我能活嗎”，這句話讓她松了口氣）。術(shù)后（重點：配合治療，預(yù)防并發(fā)癥）健康教育活動計劃：術(shù)后第1天（拔管后）：床上坐起3次，每次10分鐘；術(shù)后第2天：床邊站立5分鐘；術(shù)后第3天：病房內(nèi)行走10米（家屬攙扶）；飲食指導(dǎo)：“先吃米湯、粥，逐步加雞蛋、魚肉（高蛋白），避免過咸（每天鹽<5g）”；癥狀識別：“如果出現(xiàn)腿腫、晚上不能平躺睡覺、尿少，要馬上告訴醫(yī)生”；抗凝管理：“每天固定時間吃藥（比如早上8點），每周查1次INR（穩(wěn)定后每2周查1次），記住目標(biāo)值2.0-2.5”（張阿姨出院時，我們給她做了“華法林日記卡”，記錄服藥時間、INR結(jié)果）。出院（重點：長期管理，提高生活質(zhì)量）隨訪計劃：“術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查心臟超聲、BNP”；健康教育生活方式：“避免劇烈運動（可以散步、打太極），冬天注意保暖（預(yù)防感冒），戒煙酒”；緊急情況：“如果突然胸痛、呼吸困難、意識模