2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥預(yù)激綜合征護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）工作了十年的護(hù)士，我始終記得第一次面對預(yù)激綜合征患者時的緊張與震撼——監(jiān)護(hù)儀上跳動的寬QRS波群像失控的鼓點(diǎn)，患者攥著胸口的手因冷汗而發(fā)白，家屬在門口來回踱步的腳步聲幾乎要穿透耳膜。預(yù)激綜合征（Pre-excitationSyndrome）并非罕見病，卻因可能誘發(fā)室顫、猝死等惡性事件，成為急危重癥護(hù)理中的“隱形炸彈”。近年來，隨著心電監(jiān)護(hù)技術(shù)普及和急診急救體系完善，預(yù)激綜合征的識別率顯著提升，但臨床中仍有30%的患者因首發(fā)癥狀不典型或合并其他心律失常被延誤診治（2023年《中國急危重癥心律失常診療共識》數(shù)據(jù)）。對我們護(hù)理人員而言，從“被動應(yīng)對”到“主動預(yù)警”的轉(zhuǎn)變，從“癥狀觀察”到“風(fēng)險(xiǎn)分層”的升級，正是守護(hù)患者生命的關(guān)鍵。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享預(yù)激綜合征在急危重癥場景下的全流程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹記得去年深秋的一個夜班，凌晨2點(diǎn)15分，救護(hù)車鳴笛聲劃破了EICU的寧靜。推床旁跟著一位中年男性患者，面色蒼白如紙，右手死死壓著左胸，呼吸急促得像拉風(fēng)箱?！爸髟V突發(fā)心悸2小時，加重伴頭暈10分鐘?！彪S車醫(yī)生邊交接邊遞來院前心電圖——這是我判斷病情的第一線索?；颊邚埬?，45歲，既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)心臟病家族史。但近3個月偶發(fā)“心跳快”，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息后緩解，未重視。此次因加班至深夜，喝了3杯濃咖啡后突發(fā)心悸，自測脈搏“摸不清次數(shù)”，伴惡心、黑矇，家屬發(fā)現(xiàn)其“嘴唇發(fā)紫”后緊急送醫(yī)。病例介紹入院時查體：體溫36.5℃，血壓88/52mmHg（正常偏低），心率210次/分（顯著增快），律不齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，雙下肢無水腫。急診心電圖（圖1）顯示：竇性心律，PR間期縮短至0.10秒（正常0.12-0.20秒），QRS波起始部粗鈍（δ波），QRS時限0.14秒（正?！?.11秒），符合典型預(yù)激綜合征圖形；同時可見短陣室上性心動過速（SVT），心室率達(dá)230次/分。心肌酶譜、肌鈣蛋白陰性，排除急性心梗；心臟彩超提示心臟結(jié)構(gòu)無異常，房室大小正常。值班醫(yī)生立即予胺碘酮150mg靜推（首劑），同步準(zhǔn)備經(jīng)食管調(diào)搏及電復(fù)律。10分鐘后，患者心率降至160次/分，但仍感胸悶、乏力?？紤]到患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定（血壓持續(xù)＜90/60mmHg），30分鐘后予同步電復(fù)律（100J），心律轉(zhuǎn)為竇性，δ波再現(xiàn)。最終診斷：預(yù)激綜合征（A型）、陣發(fā)性室上性心動過速（伴快速心室率）、血流動力學(xué)不穩(wěn)定。病例介紹“護(hù)士，他會不會突然沒了？”患者妻子攥著我的手腕，指甲幾乎陷進(jìn)我皮膚里。那一刻我意識到，護(hù)理不僅要“救命”，更要“救心”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張某這樣的患者，我們的第一步是多維度、動態(tài)化的護(hù)理評估。預(yù)激綜合征的急危重癥表現(xiàn)常與其他快速性心律失?；煜?，精準(zhǔn)評估是后續(xù)干預(yù)的基石。病史與誘因評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：患者為首次因預(yù)激相關(guān)心律失常住院，但存在3個月的“心悸”前驅(qū)癥狀（可能為偶發(fā)房室折返性心動過速）；此次誘因明確——熬夜+咖啡因攝入（交感神經(jīng)興奮是預(yù)激患者心律失常的常見誘因）。需特別注意，約40%的預(yù)激患者以“無癥狀預(yù)激”形式存在，僅在體檢或其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)（《2024年預(yù)激綜合征管理指南》），而張某的“前驅(qū)癥狀”提示其已處于“潛在高危狀態(tài)”。身體狀況評估生命體征：血壓（反映血流動力學(xué)）、心率（是否＞180次/分）、呼吸（是否因心輸出量下降導(dǎo)致代償性增快）是核心指標(biāo)。張某入院時血壓88/52mmHg，已接近休克閾值，需警惕心源性休克。癥狀與體征：除心悸外，是否有胸痛（需與心梗鑒別）、頭暈/黑矇（腦灌注不足）、呼吸困難（肺淤血）。張某主訴“頭暈”但無胸痛，結(jié)合心肌酶陰性，排除心梗；無呼吸困難，提示尚未出現(xiàn)急性左心衰。心電圖動態(tài)變化：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（單導(dǎo)聯(lián)+12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)對比）是關(guān)鍵。張某入院后監(jiān)護(hù)顯示QRS波寬窄交替（窄QRS為正常傳導(dǎo)，寬QRS為預(yù)激旁路下傳），短陣SVT時QRS增寬（提示旁路參與折返），這些特征均支持預(yù)激合并SVT的診斷。123心理社會評估患者突發(fā)疾病，對“心臟問題”的認(rèn)知僅停留在“可能猝死”的模糊恐懼中，表現(xiàn)為反復(fù)詢問“我是不是得裝起搏器？”“會不會復(fù)發(fā)？”；家屬因缺乏疾病知識，情緒從最初的慌亂轉(zhuǎn)為過度緊張（如拒絕醫(yī)生建議的射頻消融手術(shù)，擔(dān)心“風(fēng)險(xiǎn)太大”）。這種心理狀態(tài)會進(jìn)一步激活交感神經(jīng)，加重心律失常風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.潛在并發(fā)癥：惡性心律失常（室顫、室速）與旁路前傳不應(yīng)期過短有關(guān)依據(jù)：預(yù)激患者發(fā)生房顫時，若旁路前傳不應(yīng)期＜250ms（稱為“短不應(yīng)期旁路”），房顫波可經(jīng)旁路快速下傳，誘發(fā)室顫（致死率高達(dá)30%）。張某雖未發(fā)生房顫，但SVT時心室率＞200次/分，提示旁路傳導(dǎo)能力強(qiáng)，屬于高危人群。2.組織灌注無效（心、腦）與快速心室率導(dǎo)致心輸出量減少有關(guān)依據(jù)：患者血壓88/52mmHg，頭暈、黑矇，均為心腦灌注不足的表現(xiàn)；若心室率持續(xù)＞180次/分，心肌耗氧量增加而冠脈血流減少，可能進(jìn)展為心肌缺血。焦慮與疾病突發(fā)、癥狀不適及預(yù)后不確定有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬頻繁要求“再做一次檢查”，睡眠因心悸中斷，均提示焦慮水平升高（SAS焦慮量表評分＞50分）。02依據(jù)：患者及家屬對“旁路”“射頻消融”等概念完全陌生，認(rèn)為“沒痛沒癢就不用治”，存在認(rèn)知偏差。4.知識缺乏（特定的）缺乏預(yù)激綜合征的疾病知識及自我管理方法05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“緊急干預(yù)-穩(wěn)定病情-心理支持-知識強(qiáng)化”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。目標(biāo)1：24小時內(nèi)未發(fā)生惡性心律失常（室顫、室速）措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：使用12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)監(jiān)護(hù)儀（推薦GEDash5000），設(shè)置報(bào)警閾值（心率＞180次/分、R-R間期＜300ms），重點(diǎn)觀察QRS波形態(tài)（寬QRS提示旁路下傳）、節(jié)律（是否由規(guī)則轉(zhuǎn)為絕對不齊，警惕房顫）。每15分鐘記錄1次心率、心律、血壓，病情變化時5分鐘1次。急救設(shè)備與藥物準(zhǔn)備：床旁備除顫儀（充電至200J備用）、臨時起搏器、胺碘酮（首劑150mg靜推，后續(xù)1mg/min泵入）、普羅帕酮（備用，禁用于器質(zhì)性心臟病患者）。張某因心臟結(jié)構(gòu)正常，可備普羅帕酮，但需密切監(jiān)測血壓（該藥有負(fù)性肌力作用）。護(hù)理目標(biāo)與措施誘因控制：協(xié)助患者取半臥位（減少回心血量，降低心臟負(fù)荷），避免用力排便（指導(dǎo)使用開塞露），限制探視（減少情緒刺激），禁止攝入咖啡、濃茶（已向家屬說明并收走患者隨身的速溶咖啡）。目標(biāo)2：48小時內(nèi)血壓維持≥90/60mmHg，頭暈、黑矇癥狀消失措施：血流動力學(xué)支持：建立2條靜脈通路（一條用于抗心律失常藥物，一條用于補(bǔ)液），初始予生理鹽水500ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）維持在5-12cmH?O（張某CVP6cmH?O，提示容量不足，需繼續(xù)補(bǔ)液）。護(hù)理目標(biāo)與措施癥狀觀察：每小時詢問患者“頭暈有沒有減輕？”“眼前發(fā)黑還出現(xiàn)嗎？”，同時觀察皮膚溫度（溫暖/濕冷）、尿量（留置尿管，目標(biāo)≥0.5ml/kg/h，張某體重70kg，尿量需≥35ml/h）。入院4小時后，張某尿量45ml/h，血壓回升至98/60mmHg，頭暈緩解。目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮評分降至40分以下（正常范圍）措施：個體化心理疏導(dǎo)：用“共情+科普”模式溝通，如對患者說：“我理解您現(xiàn)在心慌得厲害，就像心里揣了只亂撞的兔子，這種感覺確實(shí)難受。但我們一直在監(jiān)測，您的心律已經(jīng)比剛來的時候穩(wěn)定很多了?！睂覍賱t解釋：“預(yù)激不是‘心臟長了腫瘤’，而是多長了一條‘小路’，通過微創(chuàng)手術(shù)（射頻消融）可以安全阻斷。”護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境支持：調(diào)暗病房燈光（減少視覺刺激），播放輕音樂（選擇患者喜歡的民謠），允許家屬留1人陪伴（提前培訓(xùn)家屬“不要說‘你別緊張’，而是說‘我陪著你’”）。入院第2天，患者SAS評分降至42分，能安靜入睡3小時。目標(biāo)4：出院前掌握預(yù)激綜合征的自我管理要點(diǎn)措施：分階段教育：急性期（入院24小時內(nèi)）重點(diǎn)講“哪些癥狀必須馬上叫護(hù)士”（如心悸持續(xù)＞30分鐘、胸痛、暈厥）；穩(wěn)定期（入院2-3天）講“誘因避免”（如戒煙酒、規(guī)律作息、避免過度運(yùn)動）；出院前講“射頻消融的必要性”（“您的旁路傳導(dǎo)很快，未來發(fā)生房顫、室顫的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的5倍，射頻消融是唯一根治方法”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理預(yù)激綜合征的急危重癥并發(fā)癥多與快速心律失常相關(guān)，護(hù)理的關(guān)鍵是“早識別、早干預(yù)”。結(jié)合張某的治療過程，我們總結(jié)了以下3類常見并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：預(yù)激合并房顫（WPW合并AF）觀察要點(diǎn)：監(jiān)護(hù)儀顯示心律絕對不齊（R-R間期不等）、QRS波寬窄交替（窄QRS為正常房室結(jié)下傳，寬QRS為旁路下傳），心室率常＞180次/分（部分可達(dá)300次/分）。張某在入院第16小時曾出現(xiàn)短陣房顫（持續(xù)2分鐘），監(jiān)護(hù)儀提示“R-R間期最短220ms”（提示旁路不應(yīng)期＜250ms，屬高危）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備胺碘酮（150mg靜推+維持）或同步電復(fù)律（若血壓＜90/60mmHg）。張某因血壓95/60mmHg（尚可），予胺碘酮靜推后房顫自行轉(zhuǎn)復(fù)。室顫/心臟驟停觀察要點(diǎn)：患者突發(fā)意識喪失、抽搐、大動脈搏動消失，監(jiān)護(hù)儀顯示QRS-T波消失，代之以形態(tài)、振幅、頻率均不規(guī)則的顫動波。護(hù)理措施：立即啟動CPR（胸外按壓30:2），同時取除顫儀（雙相波200J），首次除顫后繼續(xù)CPR，5個循環(huán)后評估心律。需注意：預(yù)激合并室顫時，胺碘酮可作為除顫后維持用藥，但不可替代早期除顫。急性左心衰竭觀察要點(diǎn)：患者出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音，血氧飽和度＜90%（即使吸氧）。護(hù)理措施：高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精），取端坐位（雙腿下垂減少回心血量），予呋塞米20mg靜推（利尿），嗎啡3mg靜推（鎮(zhèn)靜、減少耗氧）。張某因及時控制心室率，未發(fā)生此并發(fā)癥。07健康教育健康教育預(yù)激綜合征的預(yù)后與患者的自我管理密切相關(guān)。我們針對張某及其家屬制定了“三級教育”計(jì)劃，確保知識“入耳、入腦、入行”。1.急性期（住院1-3天）：預(yù)警信號教育重點(diǎn)：“哪些情況必須立即就醫(yī)？”心悸持續(xù)＞30分鐘不緩解；出現(xiàn)胸痛（＞15分鐘）、頭暈到無法站立、眼前發(fā)黑（＞5秒）；脈搏摸不清或＞180次/分（可用手機(jī)秒表計(jì)數(shù)15秒×4）。健康教育2.穩(wěn)定期（住院4-7天）：誘因控制教育生活方式：戒煙（張某有10年吸煙史，每天10支），告知“每支煙會讓心率增加10-15次/分，增加旁路興奮性”；限酒（白酒＜50ml/天，啤酒＜300ml/天）；避免熬夜（23點(diǎn)前入睡），因“夜間交感神經(jīng)興奮會誘發(fā)心律失?！?。運(yùn)動指導(dǎo)：病情穩(wěn)定3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如跑步、游泳），可選擇散步（每次＜30分鐘）；射頻消融術(shù)后1個月可逐步恢復(fù)正常活動。3.出院后（1-3個月）：治療決策與隨訪教育強(qiáng)調(diào)射頻消融的必要性：“您的旁路不應(yīng)期短（220ms），屬于‘高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)激’，未來2年發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)是3%-5%（普通預(yù)激患者＜1%），射頻消融可將風(fēng)險(xiǎn)降至0.5%以下?！苯】到逃S訪計(jì)劃：出院后1周心內(nèi)科門診復(fù)查動態(tài)心電圖（Holter），1個月復(fù)查心臟彩超，3個月評估是否需手術(shù)。張某出院時已預(yù)約射頻消融手術(shù)，家屬表示“聽了護(hù)士的解釋，我們不那么害怕手術(shù)了”。08總結(jié)總結(jié)從張某的護(hù)理過程中，我深刻體會到：預(yù)激綜合征的急危重癥護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。我們既要精準(zhǔn)掌握心電圖判讀、急救設(shè)備使用等硬技能，又要學(xué)會用共情化解