一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥血栓性血小板減少性紫癜護理課件01前言前言站在重癥醫(yī)學(xué)科的護士站，望著墻上“時間就是生命”的警示標(biāo)語，我總會想起那些與血栓性血小板減少性紫癜（TTP）患者并肩戰(zhàn)斗的日日夜夜。作為急危重癥領(lǐng)域的“隱形殺手”，TTP以其起病急驟、病情兇險、多器官受累的特點，始終是我們護理工作中的重點與難點。TTP是一種罕見的血栓性微血管病，核心病理機制是血漿中ADAMTS13（血管性血友病因子裂解酶）活性嚴(yán)重缺乏，導(dǎo)致超大分子血管性血友病因子（ULVWF）異常聚集，引發(fā)廣泛的微血管血栓形成。患者常表現(xiàn)為血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀、腎功能損害和發(fā)熱（經(jīng)典五聯(lián)征），但臨床中典型五聯(lián)征僅見于約40%的患者，多數(shù)以非典型癥狀起病，極易漏診誤診。據(jù)統(tǒng)計，未經(jīng)規(guī)范治療的TTP患者死亡率高達90%，而早期識別、及時啟動血漿置換聯(lián)合綜合護理干預(yù)，前言可將死亡率降至10%-20%。這組數(shù)據(jù)背后，是護理團隊在病情觀察、治療配合、并發(fā)癥預(yù)防中的關(guān)鍵作用——我們不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，更是患者生命體征的“實時監(jiān)測儀”、治療風(fēng)險的“預(yù)警員”、身心痛苦的“緩解者”。今天，我將結(jié)合近三年經(jīng)手的12例TTP患者護理經(jīng)驗，以一個一線重癥護士的視角，從病例到評估、從診斷到干預(yù)，與大家分享TTP護理的“實戰(zhàn)攻略”。02病例介紹病例介紹2024年7月，我們科收治了一位讓我印象深刻的TTP患者——28歲的李女士。她是一名幼兒園老師，平時連感冒都少見，卻在周末突然出現(xiàn)“怪癥狀”：先是刷牙時牙齦出血不止，以為是上火；次日雙下肢出現(xiàn)大片瘀斑，丈夫催促她來院；就診途中突然說“看東西重影”，到急診時已出現(xiàn)意識模糊。急診查血常規(guī)：血小板21×10?/L（正常100-300×10?/L），血紅蛋白78g/L（正常120-150g/L）；血涂片可見23%破碎紅細(xì)胞（正常＜1%）；乳酸脫氫酶（LDH）1200U/L（正常125-245U/L）；腎功能：血肌酐186μmol/L（正常44-133μmol/L）；ADAMTS13活性檢測僅2%（正常＞50%）。結(jié)合臨床表現(xiàn)與檢驗結(jié)果，急診快速確診為“獲得性TTP”，立即收入ICU。病例介紹記得她被推進病房時，面色蒼白如紙，雙側(cè)大腿布滿暗紫色瘀斑，右手背還貼著按壓了10分鐘仍滲血的靜脈穿刺貼。她丈夫攥著住院單的手直抖：“護士，她昨天還在給孩子們講故事，怎么突然這樣？”那一刻，我清楚意識到：我們面對的不僅是一個危重患者，更是一個家庭的希望。03護理評估護理評估針對TTP患者，護理評估必須“快、準(zhǔn)、全”——既要在最短時間內(nèi)抓住危及生命的關(guān)鍵點，又要系統(tǒng)排查潛在風(fēng)險。我們?yōu)槔钆恐贫恕叭S評估體系”：病史與起病特點評估通過與患者（意識清晰時）及家屬溝通，我們了解到：李女士近1個月無感染、妊娠或用藥史（排除繼發(fā)性因素），起病前3天曾自述“感覺特別累，以為是期末工作太忙”；出血癥狀從牙齦到皮膚進行性加重，神經(jīng)癥狀（視物重影、意識模糊）在24小時內(nèi)出現(xiàn)，符合TTP“急性暴發(fā)性”特征。身體狀況動態(tài)評估生命體征：入科時血壓158/96mmHg（偏高，警惕顱內(nèi)高壓），心率112次/分（代償性增快），呼吸22次/分，體溫37.8℃（低熱）。皮膚黏膜：全身皮膚散在瘀點瘀斑，以雙下肢為著（最大瘀斑約10cm×8cm），口腔頰黏膜可見2處血皰，鼻腔無活動性出血，但前鼻孔有陳舊性血痂。神經(jīng)系統(tǒng)：格拉斯哥昏迷評分（GCS）13分（睜眼3分，語言4分，運動6分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍，右側(cè)肢體肌力4級（左側(cè)5級）。泌尿系統(tǒng)：入科6小時尿量僅120ml（尿少，提示腎灌注不足或腎微血栓），尿色深黃，尿常規(guī)示隱血（+++）、蛋白（+）。實驗室與輔助檢查追蹤除了急診的關(guān)鍵指標(biāo)，我們重點監(jiān)測：血小板計數(shù)：每4小時復(fù)查，入科2小時降至18×10?/L（提示病情進展）；LDH：反映溶血程度，24小時內(nèi)從1200U/L升至1500U/L（溶血未控制）；ADAMTS13活性：確診后48小時復(fù)查仍＜5%（提示需持續(xù)血漿置換）；頭顱CT：未見顱內(nèi)出血（但不能排除微血栓），需動態(tài)觀察意識變化。0302010405心理與社會支持評估李女士清醒時反復(fù)問：“我是不是快死了？”丈夫因工作原因需輪流陪護，家中還有3歲幼兒，經(jīng)濟壓力與照護負(fù)擔(dān)明顯。兩人均對TTP“聞所未聞”，對血漿置換等治療充滿恐懼——心理評估提示“重度焦慮”。04護理診斷護理診斷基于系統(tǒng)評估，我們梳理出李女士的核心護理問題，這些問題環(huán)環(huán)相扣，需同步干預(yù)：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/腦疝與血小板＜20×10?/L、微血管血栓導(dǎo)致腦血管損傷有關(guān)（依據(jù)：血小板極低，存在神經(jīng)癥狀，血壓偏高）有受傷的危險：與血小板減少致出血傾向、意識障礙有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（依據(jù)：皮膚瘀斑、口腔血皰、右側(cè)肢體肌力下降）（依據(jù)：LDH升高、尿少、意識模糊）3.低效性呼吸型態(tài)？不，更準(zhǔn)確的是“組織灌注無效（腦、腎、皮膚）”與微血管血栓導(dǎo)致多器官缺血有關(guān)焦慮與病情危重、治療陌生感、家庭支持不足有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，家屬頻繁追問“能不能治好”）5.知識缺乏：缺乏TTP疾病知識及自我照護技能與疾病罕見、起病突然有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（依據(jù)：患者及家屬對血漿置換、抗凝藥物等治療目的不了解）05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“保命-穩(wěn)癥-身心同步”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護理措施。目標(biāo)1：72小時內(nèi)預(yù)防顱內(nèi)出血，維持GCS評分≥13分措施：環(huán)境與體位：將李女士安置于單人病房，保持環(huán)境安靜（噪音＜40分貝），光線柔和；抬高床頭15-30（降低顱內(nèi)壓），避免劇烈轉(zhuǎn)頭、咳嗽（指導(dǎo)家屬輕拍背部排痰）。血壓管理：每2小時監(jiān)測血壓，目標(biāo)控制在140/90mmHg以下（避免過高誘發(fā)出血，過低加重腦灌注不足）；遵醫(yī)囑予尼卡地平微泵輸注，嚴(yán)格控制滴速（我曾遇到因滴速過快導(dǎo)致血壓驟降、意識惡化的案例，所以每次調(diào)節(jié)后都會雙人核對）。護理目標(biāo)與措施出血預(yù)警觀察：每小時觀察意識、瞳孔、肢體活動（如出現(xiàn)意識突然加深、瞳孔不等大、右側(cè)肢體肌力下降至3級，立即通知醫(yī)生）；每日檢查口腔血皰大?。ɡ钆咳朐旱?天血皰增大，我們立即請口腔科會診，用無菌棉簽輕壓止血，避免刺破）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生新增皮膚/黏膜大出血（如消化道、呼吸道出血）措施：出血高風(fēng)險部位防護：口腔：用生理鹽水+碳酸氫鈉（1:1）棉簽輕柔擦拭（禁用牙刷），飯后含漱（水溫＜37℃）；口唇涂液狀石蠟防干裂（李女士曾因口唇干燥自行舔舐，導(dǎo)致嘴角滲血，我們用無菌敷料覆蓋并加強宣教）。護理目標(biāo)與措施鼻腔：每日用生理鹽水噴霧濕潤，禁止挖鼻；若有血痂，用液體石蠟軟化后輕拭（避免暴力清除）。靜脈穿刺：盡量選擇上肢遠(yuǎn)端靜脈，穿刺后按壓10分鐘（普通患者按壓3分鐘，TTP患者需延長），記錄按壓點是否滲血（我們設(shè)計了“穿刺點觀察表”，精確到滲血直徑）。活動限制：絕對臥床（血小板＜20×10?/L時），床上使用便器；血小板升至30×10?/L后，可床邊坐起；＞50×10?/L時，在護士攙扶下短時間行走（需家屬全程陪同）。目標(biāo)3：48小時內(nèi)改善組織灌注（LDH下降，尿量＞0.5ml/kg/h）措施：血漿置換護理（TTP的核心治療）：護理目標(biāo)與措施管路維護：血漿置換需建立中心靜脈通路（李女士選擇右頸內(nèi)靜脈），每次治療前檢查管路是否通暢、固定是否牢固（曾有患者因翻身導(dǎo)致管路打折，引血不暢，差點中斷治療）；治療中每15分鐘觀察穿刺點有無滲血、腫脹（李女士治療第1次時，穿刺點滲血約2cm×2cm，我們立即調(diào)整壓迫力度，未影響治療）。反應(yīng)監(jiān)測：血漿置換可能出現(xiàn)過敏（寒戰(zhàn)、皮疹）、低鈣（口周麻木、手足抽搐）等反應(yīng)。李女士在第2次置換時出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)，我們立即減慢流速，加蓋毛毯，30分鐘后緩解；同時遵醫(yī)囑補鈣（10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推），并提前告知患者“可能會有手麻，別緊張，我們會處理”。療效評價：每次置換后1小時復(fù)查血小板、LDH（李女士第3次置換后，血小板升至35×10?/L，LDH降至1000U/L，尿量增加至每小時30ml，提示治療有效）。護理目標(biāo)與措施液體管理：記錄24小時出入量（精確到毫升），入量以“量出為入”為原則（前1日尿量+500ml），避免容量過負(fù)荷（TTP患者常合并心功能受累）。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮評分（SAS）從65分（重度焦慮）降至50分（輕度焦慮）措施：信息透明化：用通俗語言解釋TTP病因（“您的血液里缺乏一種‘酶’，導(dǎo)致血小板被過度消耗”）、治療目的（“血漿置換就是幫您‘換血’，補充這種酶”），并展示同類患者的康復(fù)案例（征得同意后，給李女士看了一位29歲康復(fù)患者的視頻，她哭著說“原來真的能好”）。護理目標(biāo)與措施家屬參與：每天固定30分鐘與家屬溝通（李女士丈夫輪班時，我們會同步病情），教會他們“如何觀察患者意識變化”“怎樣輕拍背部排痰”，讓家屬從“旁觀者”變?yōu)椤皡f(xié)作者”（有天凌晨，李女士丈夫發(fā)現(xiàn)她呼吸變深，立即按鈴，我們及時處理，避免了一次病情惡化）。情緒安撫：李女士清醒時，我們會陪她聊幾句幼兒園的趣事（她手機里存著孩子們畫的“護士阿姨”），轉(zhuǎn)移對疾病的過度關(guān)注；焦慮發(fā)作時，指導(dǎo)她做深呼吸（“吸氣4秒，屏住2秒，呼氣6秒，跟著我做”），并播放輕音樂（她最愛的《卡農(nóng)》）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理TTP的并發(fā)癥是“隱形炸彈”，往往在病情看似穩(wěn)定時突然爆發(fā)。我們總結(jié)了四大高風(fēng)險并發(fā)癥及應(yīng)對策略：顱內(nèi)出血——最致命的并發(fā)癥觀察重點：意識（GCS評分下降）、瞳孔（不等大、對光反射消失）、生命體征（血壓驟升、心率減慢）、頭痛（患者清醒時主訴“頭要炸開了”）。護理關(guān)鍵：一旦懷疑顱內(nèi)出血，立即頭偏向一側(cè)（防誤吸），保持呼吸道通暢，快速建立靜脈通路（準(zhǔn)備降顱壓藥物），同時聯(lián)系CT室“綠色通道”。李女士住院第5天，血小板已升至52×10?/L，但突然出現(xiàn)劇烈嘔吐（噴射性）、左側(cè)瞳孔散大至4mm，我們5分鐘內(nèi)完成評估并送CT，確診為右側(cè)頂葉小灶出血，經(jīng)保守治療后穩(wěn)定——早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵！急性腎損傷——最常見的并發(fā)癥觀察重點：尿量（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）、血肌酐（每日升高＞44.2μmol/L）、尿色（深茶色提示溶血加重）。護理關(guān)鍵：記錄每小時尿量（使用帶刻度的集尿袋），監(jiān)測尿比重（＜1.010提示腎小管損傷）；避免使用腎毒性藥物（李女士曾因發(fā)熱，醫(yī)生擬用慶大霉素，我們及時提醒“腎損傷風(fēng)險”，改為頭孢類）。心力衰竭——易被忽視的并發(fā)癥觀察重點：呼吸困難（活動后加重）、肺部濕啰音、頸靜脈怒張、下肢水腫。護理關(guān)鍵：控制輸液速度（＜40滴/分），協(xié)助半臥位（改善呼吸）；每日同一時間測量體重（增加＞0.5kg/日提示水鈉潴留）。李女士住院第7天，訴“躺著喘氣費勁”，我們聽診雙肺底濕啰音，立即報告醫(yī)生，調(diào)整利尿劑用量后緩解。意識障礙——貫穿病程的并發(fā)癥觀察重點：定向力（“今天幾號？我是誰？”）、計算力（“100減7等于多少？”）、異常行為（躁動、幻覺）。護理關(guān)鍵：躁動時使用約束帶（需家屬簽字），但避免過緊（每2小時放松1次，檢查肢體血運）；幻覺時耐心解釋（“您看到的‘蟲子’是藥物反應(yīng)，我們調(diào)慢滴速就好了”），避免強行糾正（曾有患者因護士說“這是幻覺”而更加恐慌）。07健康教育健康教育TTP患者的康復(fù)是“一場持久戰(zhàn)”，健康教育需分階段、個性化：急性期（住院1-2周）疾病知識：用圖文手冊講解“為什么會得TTP”“血漿置換的作用”，重點強調(diào)“即使癥狀好轉(zhuǎn)，也需完成足療程治療”（曾有患者因血小板回升自行要求停止置換，導(dǎo)致復(fù)發(fā)）。自我監(jiān)測：教會患者及家屬“看瘀斑”（記錄新出現(xiàn)的瘀斑位置、大?。?、“數(shù)出血點”（每平方厘米＞5個需報告）、“記尿量”（用手機拍照記錄尿袋刻度）。用藥指導(dǎo)：解釋糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍）的作用（抑制免疫）及副作用（“可能會發(fā)胖、胃不舒服，但停藥后會好轉(zhuǎn)”），強調(diào)“不能自行減藥”。緩解期（出院1-3個月）健康教育生活方式：避免劇烈運動（可散步，禁止跑步、爬山）、避免碰撞（穿寬松衣物，不戴首飾）、避免感染（戴口罩，不去人群密集處）。復(fù)診計劃：出院后每周復(fù)查血小板、LDH，每2周查ADAMTS13活性，3個月內(nèi)避免妊娠（李女士出院時，我們特別提醒“避孕”，并聯(lián)系婦科醫(yī)生跟進）。心理支持：建立“TTP患者群”（經(jīng)醫(yī)院備案），鼓勵康復(fù)患者分享經(jīng)驗（李女士現(xiàn)在是群里的“暖心姐姐”，經(jīng)常安慰新患者）。32108總結(jié)總結(jié)回想起李女士出院那天，她抱著一束向日葵站在護士站：“謝謝你們把我從鬼門關(guān)拉回來?！蹦且豢?，我更深切體會到：TTP的護理，是技術(shù)與溫度的融