一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025真性紅細(xì)胞增多癥查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺下圍坐的護(hù)士姐妹們，指尖輕輕劃過“真性紅細(xì)胞增多癥（PV）”幾個大字。這是我從業(yè)12年來接觸的第7例PV患者——老張，58歲的退休教師，入院時面如“醉酒”，指尖紫紺，主訴“頭痛得像要炸開”。這個被世界衛(wèi)生組織歸類為骨髓增殖性腫瘤的疾病，常因“高黏滯血癥”和“JAK2突變”被提及，卻鮮有人關(guān)注患者每天要承受的“癢到睡不著”的皮膚瘙癢、“走兩步就喘”的乏力，以及時刻懸在頭頂?shù)摹把ㄕ◤棥?。作為血液科護(hù)士，我們深知：PV的護(hù)理遠(yuǎn)不止“監(jiān)測血常規(guī)”那么簡單。它需要從“一根毛細(xì)血管的流速”看到“全身循環(huán)的風(fēng)險”，從“患者一句‘最近總犯困’”聯(lián)想到“腦供血不足的預(yù)警”。今天，我想以老張的病例為線索，和大家一起梳理PV護(hù)理的“細(xì)枝末節(jié)”——那些藏在血壓計刻度里的隱患，藏在患者撓痕里的需求，藏在用藥指導(dǎo)里的信任。02病例介紹病例介紹“護(hù)士，我這腦袋要裂開了！”3月12日清晨，老張捂著太陽穴被家屬攙扶著走進(jìn)病房時，我注意到他的臉像熟透的番茄，連結(jié)膜都泛著血絲。家屬說：“他最近1個月總說頭暈，以為是高血壓，吃了降壓藥也不管用，昨天洗澡時突然流鼻血，止了半小時才?！被拘畔ⅲ簭埬?，男，58歲，退休教師，既往體健，無高血壓、糖尿病史，吸煙史20年（已戒3年），偶爾飲酒。輔助檢查：血常規(guī)：Hb205g/L（正常130-175），Hct0.62（正常0.40-0.50），PLT550×10?/L（正常100-300）；骨髓象：增生活躍，紅系、巨核系顯著增生；JAK2V617F突變陽性（突變負(fù)荷68%）；病例介紹腹部B超：脾大（長徑14cm）；經(jīng)顱多普勒：腦血流速度減慢（提示高黏滯血癥）。診斷：真性紅細(xì)胞增多癥（PV，根據(jù)2022年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：Hb>165g/L+JAK2突變+骨髓紅系增生）。目前治療：靜脈放血（首次放血300ml，Hct降至0.58）；羥基脲（1.0g/日，目標(biāo)PLT<400×10?/L，Hct<0.45）；阿司匹林（100mg/日，抗血小板）；止癢對癥（西替利嗪10mg/晚）。03護(hù)理評估護(hù)理評估為老張做護(hù)理評估時，我像“剝洋蔥”一樣逐層深入——從主訴到隱匿癥狀，從生理到心理需求。健康史老張回憶：“3個月前開始覺得乏力，爬2樓就喘，以為是退休后缺乏鍛煉；2個月前皮膚莫名瘙癢，尤其是洗澡后，抓得后背全是血道子；1個月前頭痛、耳鳴，以為是頸椎問題……”這些“非特異性癥狀”正是PV的典型起病特征——緩慢、隱匿，易被忽視。身體狀況癥狀評估：頭痛（VAS評分6分，晨起加重）、皮膚瘙癢（夜間影響睡眠）、乏力（MRC呼吸困難量表2級，日?；顒邮芟蓿?、偶發(fā)鼻出血（近1周2次，量約5-10ml）；01體征評估：顏面及四肢末端充血（呈“醉酒貌”），球結(jié)膜充血，脾肋下2cm（質(zhì)韌無壓痛），皮膚可見散在抓痕（背部為主），雙下肢無水腫；02生命體征：BP145/90mmHg（入院時），HR92次/分（律齊），SpO?96%（未吸氧）。03輔助檢查再解讀血常規(guī)提示“紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容顯著升高”，直接導(dǎo)致血液黏滯度增加3-4倍（正常血液黏度為4-5mPas，老張首次檢測為12.3mPas）。JAK2突變陽性是PV的分子學(xué)標(biāo)志，提示疾病持續(xù)進(jìn)展風(fēng)險；脾大則與髓外造血和高黏滯導(dǎo)致的脾淤血相關(guān)。心理社會狀況老張反復(fù)問：“這病能治好嗎？會變成白血病嗎？”家屬悄悄說：“他退休后剛當(dāng)上爺爺，正準(zhǔn)備幫女兒帶孩子，現(xiàn)在突然生病，心里落差大?！苯箲]評分（GAD-7）7分（輕度焦慮），主要源于對疾病認(rèn)知不足和未來生活的擔(dān)憂。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們列出了5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：潛在并發(fā)癥：血栓形成（腦/心血管/下肢靜脈）——與血液高黏滯狀態(tài)、血小板增多相關(guān)（依據(jù)：Hct0.62，PLT550×10?/L，腦血流速度減慢）；疼痛：頭痛——與高黏滯血癥導(dǎo)致腦血流灌注不足相關(guān)（依據(jù)：VAS評分6分，晨起加重，經(jīng)顱多普勒提示血流減慢）；皮膚完整性受損的危險——與皮膚瘙癢、患者搔抓行為相關(guān)（依據(jù)：背部散在抓痕，自述“夜間癢醒2-3次”）；活動無耐力——與紅細(xì)胞過度增殖導(dǎo)致組織缺氧相關(guān)（依據(jù)：MRC2級，爬2樓即喘）；焦慮——與疾病診斷、治療不確定性及生活質(zhì)量下降相關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分7分，反復(fù)詢問預(yù)后）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定要“可量化、可操作”，措施則需“精準(zhǔn)到分鐘、具體到動作”。目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生血栓/出血并發(fā)癥措施：血栓預(yù)防：補(bǔ)液管理：每日飲水量≥2000ml（分時段提醒，記錄出入量），避免血液濃縮（尤其晨起、夜間）；活動指導(dǎo)：每小時床上活動雙下肢（踝泵運動5分鐘），術(shù)后24小時無出血后協(xié)助床邊站立（首次5分鐘，逐步增加）；監(jiān)測指標(biāo)：每日晨測Hct（目標(biāo)<0.45），每3天查PLT（目標(biāo)<400×10?/L），觀察意識、肢體活動（如突然言語不清、一側(cè)肢體無力立即報告）；用藥護(hù)理：羥基脲餐后服用（減少胃腸道刺激），觀察口腔黏膜（預(yù)防潰瘍）；阿司匹林晨起空腹服用，注意黑便、牙齦出血（出血傾向時暫停）。目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生血栓/出血并發(fā)癥出血預(yù)防：避免碰撞：床欄加軟套，修剪指甲（防抓撓出血），用軟毛牙刷；鼻腔護(hù)理：生理鹽水滴鼻（每日3次），避免用力擤鼻（指導(dǎo)用棉棒輕拭）。目標(biāo)2：頭痛VAS評分≤3分措施：環(huán)境調(diào)整：保持病房光線柔和（避免強(qiáng)光刺激），減少噪音（說話、操作輕）；疼痛評估：每4小時評估1次（結(jié)合患者表情、按壓顳部動作），記錄疼痛與活動、飲食的關(guān)系（發(fā)現(xiàn)老張晨起未飲水時頭痛更重）；物理干預(yù)：冰袋冷敷顳部（每次10分鐘，間隔30分鐘），指導(dǎo)緩慢深呼吸（用鼻吸氣4秒，口呼氣6秒，重復(fù)5次）；目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生血栓/出血并發(fā)癥藥物輔助：必要時遵醫(yī)囑用對乙酰氨基酚（避免非甾體抗炎藥增加出血風(fēng)險），用藥后30分鐘評估效果。目標(biāo)3：皮膚抓痕愈合，瘙癢不影響睡眠措施：止癢護(hù)理：溫水擦?。ㄋ疁?lt;40℃，避免熱水刺激），使用無香精沐浴露；瘙癢時輕拍代替抓撓（教老張“五指并攏，用掌側(cè)輕拍”）；用藥指導(dǎo)：西替利嗪睡前1小時服用（避免白天嗜睡），觀察是否出現(xiàn)口干（可含服無糖含片）；皮膚保護(hù)：穿純棉寬松衣物（減少摩擦），背部涂保濕乳（每日2次），觀察抓痕有無滲液（預(yù)防感染）。目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生血栓/出血并發(fā)癥目標(biāo)4：活動耐受力提高（MRC≤1級）措施：氧療支持：活動前低流量吸氧（2L/min，10分鐘），監(jiān)測SpO?（低于92%時暫停活動）；分級活動：第1周：床上坐起→床邊站立（每次5分鐘，每日3次）；第2周：病房內(nèi)慢走（每次10步，每日2次）；目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生血栓/出血并發(fā)癥第3周：走廊行走（每次50米，每日2次）；營養(yǎng)支持：高蛋白、高維生素飲食（如魚、蛋、新鮮蔬果），避免高鹽（防血容量過高），記錄每日進(jìn)食量（老張入院時食欲差，經(jīng)調(diào)整口味后，每日進(jìn)食從2兩增至4兩）。目標(biāo)5：焦慮評分≤5分措施：認(rèn)知干預(yù)：用“畫圖法”解釋PV（畫一個紅細(xì)胞“工廠”，說明JAK2突變導(dǎo)致“工廠”失控生產(chǎn)），強(qiáng)調(diào)“通過治療可長期控制”；情感支持：每天晨晚間護(hù)理時留5分鐘傾聽（老張常聊“孫女剛會叫爺爺”，我們便鼓勵他“控制好指標(biāo)就能回家抱孫女”）；社會支持：邀請家屬參與宣教（教女兒如何觀察父親“頭痛加重”的表現(xiàn)），聯(lián)系PV患者互助小組（分享“10年病史仍正常生活”的案例）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PV的并發(fā)癥像“不定時炸彈”，但“早發(fā)現(xiàn)、早處理”能大幅降低風(fēng)險。1.血栓形成（最常見，發(fā)生率30%-40%）觀察要點：神經(jīng)系統(tǒng)：突發(fā)言語不清、一側(cè)肢體麻木（腦梗死）；心血管系統(tǒng)：胸痛、胸悶（心肌梗死）；下肢：單側(cè)腫脹、皮溫升高（深靜脈血栓）。護(hù)理關(guān)鍵：每2小時巡視病房（重點看患者是否長時間靜止）；教家屬“三問”：“今天有沒有哪半邊沒力氣？”“胸口有沒有像壓了石頭？”“腿有沒有突然腫起來？”；并發(fā)癥的觀察及護(hù)理一旦懷疑血栓，立即制動、吸氧，通知醫(yī)生（老張住院第5天訴“左小腿發(fā)緊”，經(jīng)超聲確診肌間靜脈血栓，及時予低分子肝素后緩解）。2.出血（約15%患者發(fā)生）觀察要點：皮膚黏膜：瘀點、瘀斑（尤其口腔、鼻腔）；消化道：黑便、嘔血；泌尿系統(tǒng)：血尿。護(hù)理關(guān)鍵：每日檢查牙齦（刷牙后有無出血）、鼻腔（鼻屎是否帶血）；指導(dǎo)患者“三不”：不用力排便（備開塞露）、不摳鼻孔、不用硬毛牙刷；出血時保持冷靜（如鼻出血，讓患者身體前傾，用拇指按壓鼻翼10分鐘，冰袋敷前額）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.疾病進(jìn)展（約5%-10%進(jìn)展為骨髓纖維化或白血?。┯^察要點：貧血：乏力加重、面色蒼白；脾大：左上腹飽脹感、進(jìn)食后早飽；發(fā)熱：不明原因低熱（排除感染后警惕克隆進(jìn)化）。護(hù)理關(guān)鍵：每月復(fù)查血常規(guī)、肝脾B超（提醒患者“就算沒癥狀也要按時來”）；關(guān)注患者主訴變化（如老張說“最近吃半碗飯就飽”，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整檢查）。07健康教育健康教育出院前一天，老張坐在床邊整理衣物，突然說：“小王護(hù)士，我記了滿滿一頁筆記，你再幫我看看漏了啥？”健康教育不是“念手冊”，而是“把專業(yè)知識翻譯成患者的‘生活指南’”。疾病知識“您的病是因為骨髓里的紅細(xì)胞‘工廠’失控了，JAK2基因就像‘開關(guān)’壞了，一直開著。但通過放血、吃藥，能讓‘工廠’慢下來，和健康人一樣生活?！庇盟幹笇?dǎo)羥基脲：每天固定時間吃（比如晚飯后），不能漏服（漏服后不要補(bǔ)雙倍），如果出現(xiàn)口腔潰瘍、發(fā)熱，立刻停藥聯(lián)系醫(yī)生；阿司匹林：早上空腹吃，如果大便變黑、牙齦出血不止，先停藥再就診；西替利嗪：晚上吃，吃了可能犯困，別開車或操作機(jī)器。自我監(jiān)測“三看”：看臉色（太紅或蒼白都不對）、看小便（茶色或紅色要警惕）、看大便（黑色像柏油樣趕緊來）；“三測”：每天測血壓（目標(biāo)<140/90）、每周稱體重（突然增加2kg要查水腫）、每月查Hct（自己記在本子上，和上次對比）。生活方式飲食：多喝水（每天至少2瓶礦泉水），多吃芹菜、木耳（幫助降黏），少吃動物內(nèi)臟（防高尿酸）；1運動：每天散步30分鐘（避開正午高溫），避免劇烈運動（如爬山、跑步）；2習(xí)慣：不洗熱水澡（溫水就行），不用搓澡巾（輕輕擦），冬天用加濕器（防皮膚干燥瘙癢）。3隨訪計劃“出院后2周復(fù)查血常規(guī)、Hct，1個月查肝腎功能（羥基脲可能影響），3個月做骨髓穿刺（看‘工廠’控制得怎樣）。有任何不舒服，哪怕是‘今天比昨天更累’，也要及時聯(lián)系我們。”08總結(jié)總結(jié)送走老張時，他握著我的手說：“現(xiàn)在頭不疼了，皮膚也不癢了，回家就能抱孫女。”看著他泛紅的臉漸