中國(guó)狼瘡腎炎診治和管理指南（2025版）精準(zhǔn)診療，守護(hù)腎臟健康目錄第一章第二章第三章概述與流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估治療策略與方案目錄第四章第五章第六章特殊人群管理長(zhǎng)期隨訪與監(jiān)測(cè)多學(xué)科協(xié)作與護(hù)理概述與流行病學(xué)1.狼瘡腎炎定義與發(fā)病機(jī)制狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）累及腎臟引起的免疫復(fù)合物性腎炎，其特征為自身抗體與抗原形成的免疫復(fù)合物在腎小球沉積，激活補(bǔ)體系統(tǒng)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和組織損傷。免疫復(fù)合物性腎炎T淋巴細(xì)胞功能紊亂在發(fā)病中起關(guān)鍵作用，異?；罨腡細(xì)胞促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體，并直接參與腎臟局部炎癥反應(yīng)，加劇腎小球和腎小管間質(zhì)損傷。細(xì)胞免疫異常除免疫復(fù)合物沉積和細(xì)胞免疫異常外，遺傳易感性、環(huán)境因素（如紫外線暴露）和激素水平變化共同參與狼瘡性腎炎的發(fā)病過(guò)程，形成復(fù)雜的致病網(wǎng)絡(luò)。多因素致病全球LN診斷占比差異顯著:哥倫比亞（17.8%）和塞內(nèi)加爾（13.7%）占比最高，歐洲國(guó)家普遍低于5%，中國(guó)（7.5%）處于中游水平，反映種族與環(huán)境因素對(duì)疾病分布的影響。女性高發(fā)特征突出:30-39歲女性發(fā)病率是男性的10倍，但60歲后性別差異縮小，提示激素水平與發(fā)病密切相關(guān)。預(yù)后改善但仍嚴(yán)峻:早期診斷和治療使5-10年生存率從20%-40%提升至74.6-81.1%，但10年內(nèi)仍有10%-30%患者進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD）。地域防治重點(diǎn)明確:中國(guó)臺(tái)灣、廣西、云南和廣東為SLE高發(fā)區(qū)（發(fā)病率8.57/10萬(wàn)人年），需加強(qiáng)這些地區(qū)的早期篩查和干預(yù)。中國(guó)人群流行病學(xué)特征診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化2025版指南強(qiáng)調(diào)腎活檢病理分型與臨床指標(biāo)（如抗dsDNA抗體、補(bǔ)體水平）的聯(lián)合應(yīng)用，新增光學(xué)顯微鏡、免疫熒光和電鏡檢查的綜合評(píng)估體系。治療策略調(diào)整對(duì)增殖型狼瘡性腎炎推薦多靶點(diǎn)治療方案，將鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合低劑量激素作為一線選擇，并細(xì)化難治性病例的生物制劑使用指征。特殊人群管理新增妊娠期狼瘡性腎炎患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，明確孕前腎功能穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)及孕期免疫抑制劑調(diào)整方案，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作管理模式。最新指南更新要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估2.全身多系統(tǒng)癥狀包括發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蝶形紅斑等皮膚損害、脫發(fā)及口腔潰瘍，部分患者合并血液系統(tǒng)異常如貧血、白細(xì)胞或血小板減少，兒童患者可能伴生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。腎臟癥狀表現(xiàn)狼瘡腎炎患者常見(jiàn)血尿（鏡下或肉眼）、蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白定量>0.5g）、管型尿及水腫，其中變形紅細(xì)胞占比>80%提示腎小球源性血尿；高血壓與腎臟水鈉代謝紊亂及腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活相關(guān)。實(shí)驗(yàn)室免疫學(xué)指標(biāo)抗核抗體（ANA）陽(yáng)性率＞95%但特異性低，抗ds-DNA抗體和抗Sm抗體對(duì)診斷特異性高；補(bǔ)體C3/C4水平降低反映疾病活動(dòng)性，同時(shí)需監(jiān)測(cè)血沉、CRP等非特異性炎癥指標(biāo)。臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查01采用2018年修訂版標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ型（微小病變型）、Ⅱ型（系膜增生型）、Ⅲ型（局灶型）、Ⅳ型（彌漫型）、Ⅴ型（膜型）和Ⅵ型（硬化型），其中Ⅲ/Ⅳ型需標(biāo)注活動(dòng)性或慢性病變比例。ISN/RPS分型核心框架02補(bǔ)充狼瘡足細(xì)胞病（表現(xiàn)為腎病綜合征但光鏡改變輕微）和血栓性微血管?。═MA，特征為微血管血栓形成），需通過(guò)電鏡觀察內(nèi)皮損傷及電子致密物沉積。新增特殊病理類(lèi)型03強(qiáng)調(diào)腎小球新月體比例（影響預(yù)后）、足細(xì)胞足突融合程度（提示蛋白尿機(jī)制）、腎小管間質(zhì)纖維化范圍（評(píng)估慢性化指標(biāo)）及血管病變（如透明樣變或血管炎）。關(guān)鍵病理要素評(píng)估04典型表現(xiàn)為"滿堂亮"（IgG/IgM/IgA、C3/C1q沉積），IgG伴C3沉積最常見(jiàn)；電鏡下可見(jiàn)系膜區(qū)、內(nèi)皮下或上皮下電子致密物沉積。免疫熒光特征腎臟病理分型標(biāo)準(zhǔn)工具互補(bǔ)性：SLEDAI適合快速篩查，BILAG提供多系統(tǒng)精細(xì)評(píng)估，醫(yī)生評(píng)估彌補(bǔ)基層資源不足。評(píng)分動(dòng)態(tài)意義：SLEDAI≥10分提示需調(diào)整治療方案，BILAG的A級(jí)評(píng)分反映特定器官急癥風(fēng)險(xiǎn)。新標(biāo)準(zhǔn)突破：2020年新工具引入生物標(biāo)志物，可能解決傳統(tǒng)工具主觀性強(qiáng)的問(wèn)題。臨床適配邏輯：門(mén)診首選SLEDAI，臨床試驗(yàn)需BILAG，資源受限地區(qū)依賴醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)評(píng)估。評(píng)分局限性：現(xiàn)有工具均無(wú)法完全捕捉腎臟亞臨床病變，需結(jié)合尿蛋白/eGFR等指標(biāo)。指南推薦重點(diǎn)：2025版強(qiáng)調(diào)定期篩查（1C級(jí)證據(jù)），病理分型需關(guān)注新月體等特殊病變（2C）。評(píng)估工具評(píng)分范圍及活動(dòng)度分級(jí)主要特點(diǎn)適用場(chǎng)景SLEDAI0-4分:無(wú)活動(dòng)5-9分:輕度10-14分:中度≥15分:重度快速評(píng)估全身活動(dòng)度，臨床操作簡(jiǎn)便門(mén)診常規(guī)監(jiān)測(cè)BILAG按8個(gè)系統(tǒng)A-E分級(jí)多系統(tǒng)獨(dú)立評(píng)估，可追蹤藥物療效臨床試驗(yàn)/精準(zhǔn)治療評(píng)估醫(yī)生總體評(píng)估0-3分對(duì)應(yīng)無(wú)/輕/中/重度依賴醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，需固定醫(yī)師保持一致性基層醫(yī)院快速判斷新標(biāo)準(zhǔn)(2020)未公布具體分值整合生物標(biāo)志物與臨床指標(biāo)，客觀性更強(qiáng)研究性評(píng)估/預(yù)后預(yù)測(cè)疾病活動(dòng)性評(píng)估工具治療策略與方案3.增生性LN（Ⅲ/Ⅳ型）首選激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯（MMF），激素初始劑量為潑尼松0.5mg/kg/d，MMF劑量根據(jù)體重調(diào)整（2-3g/d），適用于無(wú)嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)患者。激素聯(lián)合MMF方案對(duì)于高活動(dòng)性LN（如新月體形成），推薦激素聯(lián)合MMF和他克莫司（TAC），通過(guò)協(xié)同作用增強(qiáng)免疫抑制效果，尤其適用于亞洲人群或?qū)鹘y(tǒng)方案反應(yīng)不佳者。多靶點(diǎn)方案激素聯(lián)合靜脈環(huán)磷酰胺（IV-CYC）適用于合并嚴(yán)重腎外表現(xiàn)（如神經(jīng)精神狼瘡）或MMF不耐受患者，需監(jiān)測(cè)骨髓抑制和性腺毒性。環(huán)磷酰胺靜脈沖擊貝利尤單抗可聯(lián)合MMF或IV-CYC用于難治性LN，通過(guò)靶向B細(xì)胞活化因子（BAFF）降低抗體產(chǎn)生，但需評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)因素。生物制劑聯(lián)合治療誘導(dǎo)治療藥物選擇維持治療方案優(yōu)化MMF或硫唑嘌呤（AZA）：誘導(dǎo)緩解后，MMF（1-2g/d）或AZA（1.5-2.5mg/kg/d）作為維持治療首選，需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度和肝腎功能。激素減量策略：維持期激素應(yīng)在24周內(nèi)減至≤5mg/d，完全緩解12個(gè)月后可嘗試停用，但需依賴MMF/HCQ或生物制劑維持。羥氯喹（HCQ）基礎(chǔ)治療：所有LN患者無(wú)禁忌時(shí)均需使用HCQ（≤5mg/kg/d），可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并改善長(zhǎng)期預(yù)后，需定期眼底檢查預(yù)防視網(wǎng)膜毒性。定義與評(píng)估難治性LN指標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)治療6個(gè)月未達(dá)部分緩解，需重新評(píng)估病理類(lèi)型（如合并TMA）、藥物依從性及合并感染等干擾因素。血漿置換或IVIG合并TMA或重癥LN時(shí)，短期應(yīng)用血漿置換或靜脈免疫球蛋白（IVIG）輔助控制急性炎癥反應(yīng)。強(qiáng)化免疫抑制可換用多靶點(diǎn)方案（MMF+TAC）或生物制劑（如貝利尤單抗、利妥昔單抗），必要時(shí)重復(fù)腎活檢指導(dǎo)治療調(diào)整。個(gè)體化調(diào)整根據(jù)藥物基因組學(xué)（如TPMT基因檢測(cè)）優(yōu)化AZA/MMF劑量，避免毒性；合并腎功能不全者需調(diào)整TAC/CNI類(lèi)藥物濃度。難治性病例處理流程特殊人群管理4.個(gè)體化免疫抑制方案：兒童LN治療需根據(jù)年齡、體重、病理類(lèi)型及藥物代謝特點(diǎn)調(diào)整劑量，優(yōu)先選擇糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司）或霉酚酸酯，避免環(huán)磷酰胺的長(zhǎng)期毒性。（基于指南推薦意見(jiàn)3）強(qiáng)化病理評(píng)估：兒童腎活檢應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注ISN/RPS分型中的Ⅲ/Ⅳ型病變及足細(xì)胞損傷，新月體比例≥50%時(shí)需積極誘導(dǎo)治療。（延伸自推薦意見(jiàn)2）生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)：長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素需定期評(píng)估身高、骨密度及性腺功能，補(bǔ)充鈣劑和維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松。（指南并發(fā)癥管理部分）家庭-醫(yī)院協(xié)同管理：建立家長(zhǎng)教育體系，培訓(xùn)家庭尿液檢測(cè)技能（如尿試紙條法），每3個(gè)月監(jiān)測(cè)uPCR和eGFR。（結(jié)合推薦意見(jiàn)1及患者管理章節(jié)）兒童患者治療原則妊娠期管理策略計(jì)劃妊娠前需達(dá)到完全腎臟緩解（CRR）≥6個(gè)月，停用霉酚酸酯/環(huán)磷酰胺等致畸藥物，切換為硫唑嘌呤或他克莫司。（指南妊娠管理核心建議）孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估妊娠期每4周檢測(cè)補(bǔ)體C3/C4、抗dsDNA抗體及尿蛋白，出現(xiàn)活動(dòng)性LN時(shí)首選小劑量激素+羥氯喹方案。（特殊類(lèi)型治療延伸）孕期免疫監(jiān)測(cè)合并重度子癇前期或LN惡化時(shí)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）評(píng)估后考慮提前終止妊娠，優(yōu)先保護(hù)腎功能。（指南多學(xué)科協(xié)作部分）分娩時(shí)機(jī)選擇分級(jí)防控體系根據(jù)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)和免疫抑制強(qiáng)度分層預(yù)防，高?；颊咝桀A(yù)防性使用復(fù)方新諾明（PCP肺炎）及抗病毒藥物（如HBV再激活）。（并發(fā)癥管理章節(jié)）病原學(xué)快速鑒別發(fā)熱伴L(zhǎng)N活動(dòng)時(shí)需同步檢測(cè)PCT、G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)、血培養(yǎng)及CMV-DNA，區(qū)分感染與狼瘡活動(dòng)。（指南實(shí)驗(yàn)室評(píng)估部分）免疫抑制調(diào)整細(xì)菌感染暫停霉酚酸酯/環(huán)磷酰胺，保留羥氯喹；重癥感染需激素減量至潑尼松≤10mg/d。（治療策略調(diào)整原則）疫苗接種規(guī)范緩解期接種滅活疫苗（如流感、肺炎球菌疫苗），禁用活疫苗（如水痘疫苗）。（患者長(zhǎng)期管理建議）01020304合并感染的應(yīng)對(duì)措施長(zhǎng)期隨訪與監(jiān)測(cè)5.腎功能監(jiān)測(cè)頻率所有狼瘡腎炎患者需每3-6個(gè)月進(jìn)行血肌酐、估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)和尿蛋白定量檢測(cè)。對(duì)于活動(dòng)期或腎功能不穩(wěn)定者應(yīng)縮短至1-3個(gè)月，穩(wěn)定期患者可延長(zhǎng)至6-12個(gè)月，但需結(jié)合個(gè)體病情調(diào)整。常規(guī)監(jiān)測(cè)周期合并高血壓、糖尿病或既往腎功能快速下降的患者需增加監(jiān)測(cè)密度，建議每月檢測(cè)血清胱抑素C聯(lián)合尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)，以早期發(fā)現(xiàn)腎小管間質(zhì)損傷。特殊人群監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)追蹤免疫抑制劑毒性監(jiān)測(cè)：使用環(huán)磷酰胺者需每2周查血常規(guī)，每月監(jiān)測(cè)肝功能和尿沉渣；霉酚酸酯治療期間應(yīng)每月檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，警惕骨髓抑制。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(如他克莫司)需定期檢測(cè)血藥濃度，防范腎毒性和高血壓。糖皮質(zhì)激素副作用管理：長(zhǎng)期使用潑尼松>7.5mg/天的患者需每3個(gè)月評(píng)估骨密度，監(jiān)測(cè)血糖、眼壓及電解質(zhì)。建議同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，并篩查激素性肌病和感染風(fēng)險(xiǎn)。生物制劑安全性追蹤：利妥昔單抗治療前后需監(jiān)測(cè)CD20+B細(xì)胞計(jì)數(shù)，關(guān)注輸液反應(yīng)和機(jī)會(huì)性感染；貝利尤單抗應(yīng)用期間應(yīng)定期篩查抑郁癥狀和自殺傾向等神經(jīng)精神不良反應(yīng)。新發(fā)尿蛋白>0.5g/24h或較基線增加50%，尿沉渣出現(xiàn)活動(dòng)性紅細(xì)胞管型，補(bǔ)體C3/C4持續(xù)降低伴抗dsDNA抗體升高，均提示潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。不明原因水腫、血壓突然升高、關(guān)節(jié)痛加重或新發(fā)皮疹時(shí)，需立即完善腎臟相關(guān)檢查。夜間尿量增多伴血肌酐上升可能預(yù)示LN-CKD進(jìn)展。實(shí)驗(yàn)室預(yù)警信號(hào)臨床早期征兆復(fù)發(fā)預(yù)警指標(biāo)識(shí)別多學(xué)科協(xié)作與護(hù)理6.腎內(nèi)科與風(fēng)濕科協(xié)作機(jī)制建立腎內(nèi)科與風(fēng)濕科定期聯(lián)合門(mén)診，針對(duì)LN患者制定個(gè)體化診療方案，確保免疫抑制治療與腎臟保護(hù)策略的協(xié)同實(shí)施。聯(lián)合診療模式每月組織多學(xué)科病例討論會(huì)，重點(diǎn)分析難治性LN、合并TMA或足細(xì)胞病的復(fù)雜病例，結(jié)合最新指南調(diào)整治療方案。病例討論制度構(gòu)建電子化病歷互通系統(tǒng)，實(shí)時(shí)共享患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如抗dsDNA抗體、補(bǔ)體水平）、腎活檢病理結(jié)果和治療反應(yīng)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)共享平臺(tái)第二季度第一季度第四季度第三季度疾病認(rèn)知強(qiáng)化用藥依從性管理自我監(jiān)測(cè)技能生活方式干預(yù)系統(tǒng)講解LN的發(fā)病機(jī)制、分型標(biāo)準(zhǔn)及靶器官損害表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)對(duì)延緩腎功能惡化的重要性。詳細(xì)說(shuō)明激素逐漸減量的必要性、免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯）的常見(jiàn)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及生物制劑（貝利尤單抗）的輸注注意事項(xiàng)。培訓(xùn)患者記錄每日血壓、尿量變化，識(shí)別蛋白尿加重（泡沫尿）