產(chǎn)后出血預(yù)防及處理指南(2023版)守護(hù)母嬰安全的專業(yè)指南目錄第一章第二章第三章概述風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別預(yù)防策略目錄第四章第五章第六章診斷與評(píng)估方法處理指南指南更新與后續(xù)管理概述1.國(guó)際共識(shí)演變基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，各國(guó)指南每3-5年更新，2023版整合了最新臨床研究數(shù)據(jù)和多學(xué)科專家共識(shí)。產(chǎn)后出血定義產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml或剖宮產(chǎn)者≥1000ml，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，需引起高度重視。臨床分類根據(jù)出血時(shí)間可分為原發(fā)性（產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)）和繼發(fā)性（產(chǎn)后24小時(shí)至12周），其中原發(fā)性占絕大多數(shù)且危害更大。病理生理機(jī)制主要涉及子宮收縮乏力（占70%）、產(chǎn)道損傷（20%）、胎盤因素（10%）及凝血功能障礙（1%），多因素混合存在時(shí)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。定義與背景信息分娩方式顯著影響風(fēng)險(xiǎn):剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率（4.0%）比陰道分娩（2.5%）高60%，反映手術(shù)干預(yù)對(duì)子宮收縮功能的潛在影響。高危因素疊加效應(yīng):當(dāng)存在多胎妊娠（6.0%）或胎盤異常（7.0%）時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)普通產(chǎn)婦的2-3倍，需強(qiáng)化產(chǎn)前監(jiān)測(cè)。預(yù)防措施有效性:規(guī)范產(chǎn)檢和貧血糾正可使整體發(fā)生率控制在2%-5%區(qū)間，低于全球平均水平（5%-10%）。發(fā)生率及流行病學(xué)特征建立標(biāo)準(zhǔn)化防治流程，降低可避免的產(chǎn)后出血相關(guān)死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。核心目標(biāo)涵蓋各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)院處理流程的可行性，包括轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)判斷和應(yīng)急處理方案。適用場(chǎng)景包含風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估、預(yù)防性用藥方案、分級(jí)處理策略、多學(xué)科協(xié)作機(jī)制及質(zhì)量改進(jìn)措施五大模塊。內(nèi)容框架推薦意見(jiàn)均標(biāo)注證據(jù)等級(jí)（Ⅰ-Ⅲ級(jí)）和推薦強(qiáng)度（A-C級(jí)），其中宮縮劑預(yù)防性使用為ⅠA級(jí)推薦。證據(jù)等級(jí)指南制定目的與范圍風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別2.產(chǎn)前潛在風(fēng)險(xiǎn)因素孕婦患有子癇前期或子癇時(shí)，全身小動(dòng)脈痙攣可導(dǎo)致胎盤灌注不足，增加胎盤早剝和產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。需密切監(jiān)測(cè)血壓及尿蛋白變化。妊娠期高血壓疾病先天性或獲得性凝血因子缺乏、血小板減少癥等血液系統(tǒng)疾病，會(huì)顯著影響產(chǎn)后止血功能。產(chǎn)前應(yīng)完善凝血四項(xiàng)、血小板計(jì)數(shù)等檢查。凝血功能障礙子宮過(guò)度膨脹會(huì)導(dǎo)致肌纖維過(guò)度拉伸，影響產(chǎn)后收縮力。此類孕婦需提前制定預(yù)防性宮縮劑使用方案。多胎妊娠或羊水過(guò)多輸入標(biāo)題胎盤因素產(chǎn)程異常滯產(chǎn)或急產(chǎn)均可導(dǎo)致子宮收縮乏力，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)超過(guò)2小時(shí)會(huì)使子宮肌層缺氧，降低收縮效率。需規(guī)范使用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)進(jìn)展。長(zhǎng)期使用阿司匹林、肝素等抗凝藥物，或全身麻醉抑制子宮收縮。需在分娩前評(píng)估用藥史，準(zhǔn)備拮抗措施。急產(chǎn)、巨大兒或手術(shù)助產(chǎn)可能導(dǎo)致宮頸裂傷、陰道穹窿撕裂等嚴(yán)重?fù)p傷。娩出后需系統(tǒng)檢查產(chǎn)道，分層縫合止血。前置胎盤、胎盤植入或胎盤早剝等異常情況，會(huì)破壞子宮蛻膜血管正常閉合機(jī)制。術(shù)中需備好血管栓塞介入或手術(shù)預(yù)案。藥物影響軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)時(shí)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素子宮收縮監(jiān)測(cè)不足產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)未按時(shí)評(píng)估宮底高度及硬度，可能延誤發(fā)現(xiàn)宮縮乏力。應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)化觀察記錄表，每15分鐘觸診一次。膀胱充盈狀態(tài)脹滿的膀胱會(huì)機(jī)械性阻礙子宮收縮，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后需及時(shí)排空膀胱，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流。凝血功能動(dòng)態(tài)變化妊娠期高凝狀態(tài)在產(chǎn)后急劇轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍?，易發(fā)生延遲性出血。對(duì)于產(chǎn)程長(zhǎng)者需重復(fù)檢測(cè)D-二聚體及纖維蛋白原水平。產(chǎn)后高危因素分析預(yù)防策略3.高危因素篩查通過(guò)規(guī)范產(chǎn)前檢查系統(tǒng)評(píng)估孕婦風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)篩查妊娠期高血壓、貧血、多胎妊娠等可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素，建立個(gè)性化干預(yù)檔案。妊娠期疾病管理嚴(yán)格控制妊娠期高血壓疾病患者的血壓水平，使用拉貝洛爾等降壓藥物；糾正貧血者補(bǔ)充鐵劑和維生素C，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液改善攜氧能力。分娩方案制定針對(duì)前置胎盤、胎盤植入等特殊病例，組織多學(xué)科會(huì)診提前確定剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)及術(shù)中止血預(yù)案，包括備血、介入栓塞等應(yīng)急措施。產(chǎn)前預(yù)防干預(yù)措施規(guī)范分娩操作嚴(yán)格掌握會(huì)陰側(cè)切指征，采用"三步法"處理肩難產(chǎn)；胎盤娩出后完整檢查胎盤小葉及胎膜，發(fā)現(xiàn)殘留立即行宮腔探查。胎兒娩出后立即靜脈注射縮宮素注射液10U，對(duì)高危產(chǎn)婦追加卡前列素氨丁三醇注射液250μg深部肌注，注意監(jiān)測(cè)支氣管哮喘患者禁忌證。發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道裂傷時(shí)采用分層縫合技術(shù)，宮頸裂傷超過(guò)1cm時(shí)使用可吸收縫線"8"字縫合，復(fù)雜裂傷需在腰麻下進(jìn)行系統(tǒng)修補(bǔ)。實(shí)施主動(dòng)干預(yù)策略，胎盤剝離征象出現(xiàn)后配合宮縮輕柔牽拉臍帶，同時(shí)進(jìn)行子宮按摩促進(jìn)收縮，避免暴力按壓造成子宮內(nèi)翻。宮縮劑合理應(yīng)用損傷控制技術(shù)第三產(chǎn)程管理產(chǎn)時(shí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化流程高危產(chǎn)婦分娩前預(yù)先開(kāi)放18G靜脈通路，備血時(shí)完成交叉配血試驗(yàn)，準(zhǔn)備冷沉淀、血小板等血制品應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的凝血功能障礙。應(yīng)急通道建立產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘記錄血壓、脈搏、宮底高度及陰道出血量，采用專用聚血盆計(jì)量，累計(jì)出血量達(dá)500ml立即啟動(dòng)預(yù)警流程。生命體征監(jiān)測(cè)通過(guò)持續(xù)宮底觸診判斷收縮強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)宮縮乏力時(shí)行雙手子宮按摩，配合靜脈滴注縮宮素20U+500ml生理鹽水維持宮縮。子宮收縮評(píng)估產(chǎn)后預(yù)防監(jiān)控方案診斷與評(píng)估方法4.方法互補(bǔ)性：目測(cè)法快速但誤差大，需結(jié)合稱重/面積法提高準(zhǔn)確性，休克指數(shù)法適合無(wú)法直接測(cè)量的緊急情況。技術(shù)門檻差異：稱重法需電子秤和專業(yè)操作，血紅蛋白法依賴實(shí)驗(yàn)室設(shè)備，目測(cè)法/面積法基層易實(shí)施。時(shí)效性對(duì)比：休克指數(shù)法實(shí)時(shí)反映失血狀態(tài)，血紅蛋白法滯后12-24小時(shí)，稱重法需中斷操作稱重。誤差控制關(guān)鍵：稱重法需嚴(yán)格排除羊水干擾，面積法依賴標(biāo)準(zhǔn)紗布規(guī)格，目測(cè)法建議×1.5-2校正系數(shù)。臨床決策依據(jù)：＞500ml啟動(dòng)一級(jí)預(yù)警，＞1000ml需藥物干預(yù)，＞2000ml考慮手術(shù)止血，多方法聯(lián)合減少誤判。評(píng)估方法操作要點(diǎn)準(zhǔn)確性適用場(chǎng)景目測(cè)法觀察浸染面積，單層標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)褥墊≈500ml低基層機(jī)構(gòu)快速初判稱重法測(cè)量敷料使用前后重量差（1g≈1ml），需排除羊水干擾高手術(shù)室等有條件場(chǎng)景面積法10cm×10cm標(biāo)準(zhǔn)紗布單面浸透≈10ml中陰道分娩時(shí)量化評(píng)估休克指數(shù)法脈率/收縮壓＞1提示失血＞1000ml中緊急情況間接評(píng)估血紅蛋白監(jiān)測(cè)法血紅蛋白每降10g/L≈失血500ml，需排除血液濃縮影響高病情穩(wěn)定后回顧性分析出血量量化評(píng)估技術(shù)臨床體征診斷標(biāo)準(zhǔn)心率＞110次/分、毛細(xì)血管再充盈＞3秒，提示失血量達(dá)15%-20%。循環(huán)代償期體征收縮壓＜90mmHg、脈壓差＜25mmHg伴意識(shí)改變，表明失血量超過(guò)30%。失代償期表現(xiàn)尿量＜30ml/h、乳酸＞4mmol/L，需立即啟動(dòng)大量輸血方案。終末器官灌注不足輔助檢查工具應(yīng)用胎盤病理檢查血栓彈力圖（TEG）床旁超聲評(píng)估血?dú)夥治鰤A剩余（BE）＜-6提示嚴(yán)重組織灌注不足，需結(jié)合血紅蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)疑似胎盤植入病例進(jìn)行CD34免疫組化染色，明確病因分型。通過(guò)子宮肌層回聲變化判斷宮縮乏力，檢測(cè)腹腔游離液體評(píng)估隱匿性出血。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能異常，區(qū)分纖溶亢進(jìn)型與低凝型出血。處理指南5.要點(diǎn)三快速評(píng)估出血量通過(guò)稱重法或目測(cè)法估算出血量，超過(guò)500ml（陰道分娩）或1000ml（剖宮產(chǎn)）需立即啟動(dòng)應(yīng)急流程。要點(diǎn)一要點(diǎn)二建立靜脈雙通道優(yōu)先選擇18G以上留置針，快速輸注晶體液（如生理鹽水）維持循環(huán)穩(wěn)定，同時(shí)交叉配血準(zhǔn)備輸血。子宮按摩與藥物干預(yù)持續(xù)雙手子宮底按摩，同步靜脈推注縮宮素10IU+500ml生理鹽水維持，必要時(shí)舌下含服米索前列醇400μg。要點(diǎn)三緊急急救初步步驟縮宮素應(yīng)用規(guī)范首劑10IU靜脈推注（稀釋至5ml），繼以20-40IU加入500ml晶體液以250ml/h靜脈滴注。禁忌證包括高血壓心臟病患者，需同步監(jiān)測(cè)水中毒癥狀（頭痛、嘔吐）。前列腺素類藥物選擇卡前列素氨丁三醇250μg深部肌注，15-90分鐘可重復(fù)使用，總劑量不超過(guò)2mg。主要不良反應(yīng)為支氣管痙攣，哮喘患者禁用，用藥后需備好急救設(shè)備。鈣劑協(xié)同治療對(duì)宮縮劑反應(yīng)不佳者，靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml（稀釋后慢推＞5分鐘），尤其適用于長(zhǎng)期使用硫酸鎂或存在低鈣血癥的產(chǎn)婦。抗纖溶藥物輔助氨甲環(huán)酸1g靜脈輸注（＞10分鐘），嚴(yán)重出血可重復(fù)給藥，腎功能不全者需調(diào)整劑量。與縮宮素聯(lián)用可降低子宮切除率約36%。01020304藥物治療核心方案宮腔填塞術(shù)操作要點(diǎn)使用5m長(zhǎng)、10cm寬無(wú)菌紗條按順時(shí)針?lè)较蚓o密填塞，從宮底至宮頸內(nèi)口，填塞后48小時(shí)內(nèi)需預(yù)防性使用廣譜抗生素（如頭孢曲松2g/日）。B-Lynch縫合采用單股可吸收線（如1號(hào)薇喬線），進(jìn)針點(diǎn)距子宮切口3cm，垂直褥式縫合需保持60-80mmHg的均勻壓力，術(shù)后24小時(shí)需超聲評(píng)估血流灌注。子宮動(dòng)脈栓塞需在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行，明膠海綿顆粒直徑500-700μm，栓塞后72小時(shí)內(nèi)需監(jiān)測(cè)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，警惕盆腔缺血并發(fā)癥。子宮壓迫縫合技術(shù)血管介入治療標(biāo)準(zhǔn)外科處理關(guān)鍵措施指南更新與后續(xù)管理6.藥物使用規(guī)范細(xì)化明確推薦氨甲環(huán)酸的一線用藥地位，并制定不同出血量下的劑量調(diào)整方案。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系升級(jí)引入多維度評(píng)分量表，結(jié)合產(chǎn)婦基礎(chǔ)疾病、產(chǎn)程異常及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。介入治療時(shí)機(jī)前移將子宮動(dòng)脈栓塞等介入技術(shù)的啟動(dòng)閾值從1500ml下調(diào)至1000ml，并新增產(chǎn)后2小時(shí)預(yù)警機(jī)制。2023版核心更新內(nèi)容凝血功能障礙管理采用"6-6-6"方案（纖維蛋白原<1.5g/L輸冷沉淀6U，PT/APTT>1.5倍輸血漿600ml，血小板<50×10?/L輸6U）子宮切除術(shù)決策對(duì)難治性出血建立"30-60-90"分鐘決策節(jié)點(diǎn)（30分鐘無(wú)效考慮B-Lynch縫合，60分鐘無(wú)效考慮子宮動(dòng)脈栓塞，90分鐘無(wú)效行子宮切除）腹腔間隔室綜合征預(yù)防腹內(nèi)壓>20mmHg時(shí)采用負(fù)壓引流聯(lián)合腹腔減壓術(shù)（推薦等級(jí)ⅡaB）急性腎損傷防治維持尿量>0.5ml/kg/h，肌酐升高1.5倍時(shí)啟動(dòng)腎臟替代治療（CRRT指征Ⅲ級(jí)）并發(fā)癥