呼吸系統(tǒng)疾病

小兒呼吸系統(tǒng)疾病包括：炎癥、變態(tài)反應(yīng)性疾病、異物、腫瘤、畸形等，其中以急性呼吸道感染為最多見。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年約有400萬5歲以下的兒童死于下呼吸道感染，絕大多數(shù)為肺炎，其中2/3是嬰兒。我國每年約有30萬左右5歲以下兒童死于肺炎。因此，降低嬰幼兒急性下呼吸道感染的病死率是我們的重要任務(wù)。第一節(jié)急性

上呼吸道感染

acuteupperrespiratoryinfection,AURI

即“感冒”。它主要侵犯鼻、鼻咽、咽部，“急性鼻炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃體炎”可統(tǒng)稱為上呼吸道感染。一、病因90%以上為病毒感染所致，亦可繼發(fā)細(xì)菌或支原體感染。營養(yǎng)不良、佝僂病、護(hù)理不周、環(huán)境改變等是誘因。二、臨床表現(xiàn)三、并發(fā)癥多見于嬰幼兒?？梢鹬卸?、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎等。年長兒鏈球菌性上感可引起急性腎炎、風(fēng)濕熱等。四、實(shí)驗(yàn)室檢查

病毒感染：血WBC正?；蚱?N↓、L↑細(xì)菌感染：血WBC↑、N↑C反應(yīng)蛋白（CRP）明確病原：病毒分離和血清學(xué)檢查，咽培養(yǎng)等

五、診斷及鑒別診斷

診斷：癥狀＋體征鑒別診斷：流感：全身癥狀重，發(fā)熱、頭痛、咽痛、肌肉酸痛，上呼吸道卡他癥狀不一定出現(xiàn)。有明顯流行病史。急性傳染病早期：結(jié)合流行病學(xué)史，實(shí)驗(yàn)室資

料，病情演變過程加以綜合分析鑒別。急性闌尾炎：先有腹痛，后有發(fā)熱。腹痛為持續(xù)性，以右下腹為主，有肌緊張及固定壓痛點(diǎn)，血WBC↑，N↑。過敏性鼻炎：感冒癥狀超過2周或反復(fù)發(fā)作，而全身癥狀輕。六、治療

一般治療：多休息、多飲水病因治療：抗病毒治療：利巴韋林、嗎啉雙呱……抗病毒片、銀翹解毒片……抗生素：青霉素類、頭孢菌素類及大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)癥治療：高熱：藥物降溫：百服寧、泰諾、美林……物理降溫：冰袋、酒精浴、溫水浴……打噴嚏、鼻塞、流涕：泰諾感冒片、小兒新、臣功再欣……咳嗽：止咳藥水七、預(yù)防加強(qiáng)體格鍛煉、增強(qiáng)抵抗力。防治佝僂病及營養(yǎng)不良。少去公共場所?？偨Y(jié)小兒急性上呼吸道感染臨床癥狀輕重不一，年長兒癥狀較輕，嬰幼兒較重；年長兒以局部癥狀為主，嬰幼兒以全身癥狀為主，嚴(yán)重者可發(fā)生高熱驚厥；有時(shí)呼吸道癥狀較輕或無，而以胃腸道癥狀為主，可出現(xiàn)類似于急腹癥樣癥狀；上呼吸道感染常為某些傳染病的前驅(qū)癥狀。另外，有二種特殊類型的急性上呼吸道感染，即皰疹性咽峽炎和咽結(jié)合膜熱。第二節(jié)肺炎

肺炎系由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。分類(一)、病理分類

支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎(二)、病因分類病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒、腺病毒等細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感桿菌等支原體肺炎：肺炎支原體所致衣原體肺炎：沙眼衣原體為主真菌性肺炎：念珠菌等原蟲性肺炎：卡氏肺囊蟲為主其它：吸入性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎、墜積性肺炎(三)、病程分類

急性：1個(gè)月以內(nèi)遷延性：1~3個(gè)月慢性：3個(gè)月以上(四)、病情分類

輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀。重癥：除呼吸系統(tǒng)受累外，其他系統(tǒng)亦受累，且全身中毒癥狀明顯。（五）臨床表現(xiàn)典型與否典型肺炎：肺炎鏈球菌、金葡菌、肺炎桿菌、大腸桿菌等引起的肺炎。非典型肺炎：肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒性肺炎等。（六）發(fā)生肺炎的地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎：院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。院內(nèi)獲得性肺炎：住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。臨床上若病原體明確，則按病因分類，否則按病理分類。支氣管肺炎

累及支氣管壁和肺泡的炎癥是小兒最常見的肺炎，多見于2歲以下嬰幼兒，四季均可發(fā)病，北方以冬春季多見。一、病因

常見病原為細(xì)菌和病毒，多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。

二、病理

以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤為主。呈點(diǎn)片狀炎性灶。若病變?nèi)诤铣善衫奂岸鄠€(gè)小葉或更廣泛范圍。當(dāng)小支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時(shí)，管腔更加狹小，導(dǎo)致管腔部分或完全阻塞，引起肺氣腫或肺不張。病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主，細(xì)菌性肺炎以實(shí)質(zhì)損害為主。三、病理生理

主要表現(xiàn)為低氧血癥，重癥可出現(xiàn)高碳酸血癥。通氣功能障礙→PaO2

↓、PaCO2↑嚴(yán)重出現(xiàn)炎癥→呼吸道阻塞呼衰換氣功能障礙→低氧血癥，PaO2↓SaO2↓

呼吸率↑代償缺氧心率↑呼吸深度↑→鼻扇和三凹征由于缺氧，二氧化碳潴留及毒血癥，可致機(jī)體代謝及器官功能障礙。(一)、循環(huán)系統(tǒng)

常見心肌炎、心力衰竭及微循環(huán)障礙。心肌炎：病原體及毒素使心肌受累。心力衰竭：肺動(dòng)脈高壓、心肌炎是誘因。缺氧→肺小動(dòng)脈反射性收縮→肺動(dòng)脈高壓→右室血容量與壓力↑→右心負(fù)擔(dān)增加。重癥出現(xiàn)微循環(huán)障礙、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血。(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起腦水腫高碳酸血癥→腦血管擴(kuò)張、管壁通透性↑→滲出↑→顱壓↑嚴(yán)重缺氧→細(xì)胞無氧代謝→乳酸↑ATP↓→腦細(xì)胞內(nèi)水、Na+潴留→腦水腫。病原體毒素也可直接損害腦細(xì)胞→腦水腫。(三)消化系統(tǒng)

胃腸功能紊亂，中毒性腸麻痹，消化道出血。(四)體液紊亂

常見低Na、低K、低Cl缺氧→無氧代謝↑→酸性產(chǎn)物↑→代酸CO2潴留→H2CO3↑→呼酸重癥肺炎時(shí)出現(xiàn)混合性酸中毒四、臨床表現(xiàn)

(一)、呼吸系統(tǒng)

起病急，主要表現(xiàn)燒、咳、喘，肺部聽診有啰音。1.發(fā)熱：熱型不一，早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升。2.咳嗽：初為干咳，后期有痰，新生兒、早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為口吐白沫。3.氣促：R40~80次/分，鼻扇，點(diǎn)頭呼吸，三凹征，口周發(fā)紺。◆⒋肺部啰音：早期不明顯，以后可聞及固定的中、細(xì)濕啰音，深吸氣末更為明顯。(二)、循環(huán)系統(tǒng)

⒈心肌炎：面色蒼白，心動(dòng)過速，心音低鈍，心律不齊。EKG示ST段下移，T波低平、倒置。⒉心衰：診斷要點(diǎn)(前5點(diǎn)具備即可確診)⑴心率突然＞180次/分⑵呼吸突然加快＞60次/分⑶突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼灰⑷心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張⑸肝迅速增大⑹尿少或無尿，眼瞼、顏面或下肢浮腫(三)、神經(jīng)系統(tǒng)

輕癥煩躁或嗜睡重癥出現(xiàn)腦水腫、中毒性腦?。夯杷?，昏迷，反復(fù)驚厥，前囟膨隆，腦膜刺激征，呼吸不規(guī)則，瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失。(四)、消化系統(tǒng)

納差、吐瀉；重癥發(fā)生中毒性腸麻痹。中毒性腸麻痹嚴(yán)重腹脹→呼吸困難加重腸鳴音消失可合并消化道出血嘔吐咖啡樣物便OB+，或排柏油樣便五、并發(fā)癥

㈠、膿胸

多為一側(cè)，為病變累及胸膜所致。表現(xiàn)為高熱不退，呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失，若積液較多，縱隔向健側(cè)移位。(二)、膿氣胸

肺臟邊緣的膿腫破裂，與肺泡或小支氣管相通，以致膿液和氣體進(jìn)入胸腔。表現(xiàn)為病情突然加重，劇咳，煩燥不安，呼吸困難，面色青紫。叩診在積液上方呈鼓音，下方呈濁音，呼吸音減低或消失。㈢、肺大泡

細(xì)支氣管腔因炎癥腫脹狹窄，滲出物粘稠，使支氣管形成活瓣性阻塞，空氣吸入后不易呼出，導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大、破裂而形成肺大泡。可一個(gè)或多個(gè)。體積小者無癥狀，體積大者可引起呼吸困難。六、實(shí)驗(yàn)室檢查

㈠、病原學(xué)檢查

細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)陽性率低；經(jīng)纖維支氣管鏡取痰作培養(yǎng)最可靠，但家長、患兒都很難接受；臨床常作咽培養(yǎng)+藥敏，亦僅供參考。病毒分離和鑒別：雖方法可靠，但時(shí)間長，不能及早診斷。其它檢查若考慮有肺炎支原體感染可做特異性IgM和IgG抗體測定；亦可做冷凝集試驗(yàn)，滴度≥1：64有意義。㈡、外周血細(xì)胞檢查

病毒性肺炎：WBC正?；蛳陆担袝r(shí)可見異淋細(xì)菌性肺炎：WBC↑、N↑，并有核左移，胞漿中可見中毒顆粒七、X線檢查

早期肺紋理增強(qiáng)，以后出現(xiàn)點(diǎn)狀或小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶居多，可伴有肺氣腫或肺不張。膿胸：早期患側(cè)肋膈角變鈍，積液較多時(shí)，患側(cè)呈一片致密陰影，肋間隙增寬，縱隔及心影向健側(cè)移位。膿氣胸：患側(cè)胸腔可見液平面。肺大泡：完整的薄壁、無液平面的大皰。形成迅速，易變，短期內(nèi)消失。八、診斷

根據(jù)燒、咳、喘的癥狀及肺部體征或X線有肺炎的改變即可確診。進(jìn)一步判斷病情的輕重，有無并發(fā)癥，做病原學(xué)檢查。九、鑒別診斷

急性支氣管炎:有時(shí)不易與肺炎區(qū)分，易按肺炎處理。肺結(jié)核:與肺炎類似，但肺部羅音不明顯，有結(jié)核接觸史，OT試驗(yàn)陽性。支氣管異物：支氣管纖維鏡檢查可確診。十、治療

㈠、一般治療

加強(qiáng)護(hù)理，保證營養(yǎng)㈡、抗感染治療

⒈抗生素：適用于各種細(xì)菌性、支原體、衣原體肺炎及繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎。使用原則：⑴早期治療⑵聯(lián)合用藥⑶選用滲入下呼吸道濃度高的藥物⑷足量、足療程，重癥宜靜脈給藥⑸依病原菌選用敏感藥物肺炎鏈球菌性肺炎：首選青霉素；金葡菌肺炎：首選苯唑西林鈉；流感嗜血桿菌：首選阿莫西林+克拉維酸（或舒巴坦）；肺炎支原體、衣原體肺炎：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療程：體溫正常后5~7天或臨床癥狀基本消失后3天。支原體肺炎2~3周。葡萄球菌肺炎用藥至體溫正常后2周，總療程6周。2、抗病毒治療

目前尚無理想藥物病毒唑：10mg/kg.dim或iv干擾素霧化吸入效果好，療程3~5天聚肌胞乳清液中藥制劑：穿琥寧、炎琥寧等目前臨床常用㈢、對(duì)癥治療

1、氧療凡有低氧血癥者如：呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺、面色發(fā)灰、煩躁不安等均應(yīng)輸氧。兒科常用面罩給氧，氧流量2~4升/分，濃度50~60%，經(jīng)濕化瓶濕化后吸入。2、保持呼吸道通暢及時(shí)清除鼻腔分泌物霧化吸入：有助于解除支氣管痙攣和水腫，同時(shí)濕化氣道，有利于痰液的排出吸痰3、心力衰竭的治療

鎮(zhèn)靜：苯巴比妥、冬非合劑、水合氯醛等兒科臨床常用輸氧強(qiáng)心：洋地黃制劑：地高辛、西地蘭、毒K常用利尿：常用利尿酸靜注。長期口服利尿劑不要忘記補(bǔ)鉀減輕心臟負(fù)擔(dān)：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。4、腹脹的治療

低鉀者補(bǔ)鉀中毒性腸麻痹：禁食、胃腸減壓（兒科常用肛管排氣）10%Glucose20ml酚妥拉明0.5mg/kgivdrip阿拉明0.25mg/kg2小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用，2~4次可緩解。5、腦水腫的治療鎮(zhèn)靜止驚：苯巴比妥，安定，水合氯醛可交替使用，也可冬眠靈，非那剛各1mg/kg/次，6~8小時(shí)重復(fù)使用進(jìn)行亞冬眠療法。降顱