從動態(tài)血壓監(jiān)測指南共識看高血壓的管理高血壓的有效管理從準確測量血壓開始診室血壓診室外血壓24小時動態(tài)血壓監(jiān)測家庭血壓監(jiān)測血壓測量24小時動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測(AmbulatorBloodPressureMonitoring,ABPM)是通過儀器自動、間斷、定時測量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測技術診室血壓常常不能反映一個人的真實血壓水平為什么要進行診室外血壓測量（1）人體血壓是波動的，測一次有隨機誤差為什么要進行診室外血壓測量（2）

白大衣效應診室血壓常常不能反映一個人的真實血壓水平為什么要進行診室外血壓測量（3）

不能反映日?；顒訝顟B(tài)和夜間睡眠時的血壓診室血壓常常不能反映一個人的真實血壓水平與診室血壓相比，診室外血壓與心血管風險關系更密切為什么要進行診室外血壓測量（4）Kikuyaetal,Circulation.2007;115:2145-2152。1.01.11.21.31.241.201.171.071.121.121.181.14每一個SD血壓升高發(fā)生心血管病事件的風險比例診室血壓24h血壓白天血壓夜間血壓收縮壓舒張壓診斷高血壓，判定高血壓真?zhèn)危ò状笠?隱匿）24小時平均：>=130/80mmHg白天平均：>=135/85mmHg夜間平均：>=120/70mmHg清晨平均：>=135/85mmHg為什么要進行診室外血壓測量（5）白大衣性高血壓ParatiG,etal.JHypertens.2014;32:1359-1366.診室血壓>=140/90mmHg和24h血壓<130/80和白天血壓<135/85和夜間血壓<120/70或家庭血壓<135/85隱匿性高血壓診室血壓<140/90mmHg和

24h血壓>=130/80和/或白天血壓>=135/85和/或夜間血壓>=120/70或家庭血壓>=135/85ParatiG,etal.JHypertens.2014;32:1359-1366.浙江景寧研究:各類型高血壓的患病率806040200患病率(%)正常血壓46.4%(n=322)7.8%(n=54)10.8%(n=75)35.0%(n=243)白大衣性高血壓隱匿性高血壓持續(xù)高血壓WangGL,LiY,...etal.JHypertens.2007;25:2398–2405.n=694China-ABPR:清晨高血壓發(fā)病率（24小時動態(tài)血壓定義）6050403020清晨高血壓(%)總體已治療患者已治療+診室血壓控制已治療+白天血壓控制52.852.937.525.0清晨高血壓定義為動態(tài)血壓記錄的清晨（6AM-10AM，新疆地區(qū)8AM-12AM）血壓≥135/85mmHg

N=354824371230127524小時動態(tài)血壓監(jiān)測用于高血壓的診斷和治療評估正逐步被各國指南采納英國NICE2011指南加拿大高血壓教育計劃（CHEP）2014版指南2014ESH動態(tài)血壓監(jiān)測指南2015動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應用中國專家共識NICE2011:定義1級高血壓:診室血壓為140/90

mmHg或更高，和日間ABPM或HBPM平均為135/85

mmHg或更高2級高血壓:

診室血壓為160/100

mmHg或更高，和日間ABPM或HBPM平均為150/95

mmHg或更高嚴重高血壓:

診室收縮壓為180

mmHg或更高，或診室舒張壓為110

mmHg或更高KrauseT,etal.BMJ2011;343:d4891.采用診室血壓，監(jiān)控對治療的反應，BP目標值如下:<80歲人群為140/90mmHg≥80歲人群為150/90mmHg確診為“白大衣效應”的人群，應考慮ABPM或HBPM作為診室輔助BP測量，監(jiān)控對治療的反應；ABPM/HBPM平均目標值為:<80歲人群小于135/85mmHg≥80歲人群小于145/85mmHgNICE2011:治療監(jiān)測白大衣效應：診斷測量時診室與日平均ABPM或平均HBPM測量之間的差異超過20/10

mmHgKrauseT,etal.BMJ2011;343:d4891.ABPM是高血壓診療的必經(jīng)之路推薦：如診室血壓≥140/90mmHg，應予以動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)明確高血壓診斷診室血壓<140/90mmHg正常血壓診室血壓≥140/90mmHg診室血壓≥180/110mmHg如為急進性高血壓或疑似嗜鉻細胞瘤立即轉診相應專科診治立即起始藥物降壓治療行ABPM（如患者拒絕接受ABPM或不耐受，可行HBPM）行心血管風險及靶器官損傷評估ABPM/HBPM<135/85mmHg血壓正常ABPM/HBPM≥135/85mmHg高血壓1期ABPM/HBPM≥150/95mmHg高血壓2期如有靶器官損傷證據(jù)考慮其

他病因如有靶器官損傷表現(xiàn)或10年CVD風險>20%予藥物降壓治療予生活方式干預每5年復查血壓每年性血壓監(jiān)測護理評估、就生活方式、癥狀和用藥提供咨詢KrauseT,etal.BMJ2011;343:d4891.The2014CHEPRecommendations.加拿大高血壓教育計劃（CHEP）

推薦的高血壓診斷程序血壓讀數(shù)升高-診室，家庭，藥房高血壓就診1采集病史，體格檢查和診斷試驗高血壓非高血壓建議每年血壓監(jiān)測診室外血壓評估-動態(tài)血壓監(jiān)測（優(yōu)先）-家庭血壓監(jiān)測替代方法如果ABPM或HBPM不可行診室血壓高血壓就診2SBP≥140或DBP≥90mmHg高血壓就診3高血壓高血壓高血壓高血壓就診2（1月內）ABPM日間血壓或HBPM≥135/8524hABPM≥130/80白大衣高血壓如果HBPM平均＜135/85建議ABPM或重復HBPM以確證非高血壓建議每年血壓監(jiān)測非高血壓建議每年血壓監(jiān)測高血壓就診4-5相對于聽診更優(yōu)先推薦上臂電子（示波）裝置測量動態(tài)血壓監(jiān)測自動診室血壓家庭血壓監(jiān)測診室血壓監(jiān)測2014ESH動態(tài)血壓監(jiān)測指南ParatiG,etal.JHypertens,2014;32:1359-1366.ESH：什么樣的患者應該做ABPM?ParatiG,etal.JHypertens,2014;32:1359-1366.評估清晨高血壓和晨峰血壓阻塞性睡眠呼吸暫停患者的篩查和隨訪評估升高的血壓變異性評估妊娠期高血壓評估老年高血壓評估高風險患者的高血壓識別動態(tài)低血壓（ambulatoryhypotension）識別帕金森患者的血壓類型評估內分泌性高血壓追加適應證ParatiG,etal.JHypertens,2014;32:1359-1366.ESH：什么樣的患者應該做ABPM?2015動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應用中國專家共識背景臨床應用適應征

如何解讀監(jiān)測結果臨床應用的問題與對策制定動態(tài)血壓監(jiān)測共識的背景動態(tài)血壓監(jiān)測，一舉多得可以更準確、更全面地反映一個人生命過程中的血壓整體情況，發(fā)現(xiàn)“隱匿性高血壓”，包括單純夜間高血壓動態(tài)血壓監(jiān)測由血壓測量儀自動完成，可以避免“白大衣現(xiàn)象”可以了解血壓的變化趨勢，包括血壓在夜間的下降情況，在晨起的升高情況，以及一個晝夜中血壓的總體變異情況動態(tài)血壓監(jiān)測已成為高血壓管理不可或缺的檢測手段使用不夠規(guī)范（監(jiān)測對象選擇不合適，或監(jiān)測儀器設置不合理）不能正確解釋監(jiān)測結果，導致信息使用不恰當或不充分對現(xiàn)有動態(tài)血壓監(jiān)測技術存在的一些問題（比如夜間睡眠期間測量血壓時干擾睡眠是否會影響測量準確性等），認識有些偏差制定動態(tài)血壓監(jiān)測共識的背景動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應用時存在問題用于診斷高血壓，提高高血壓診斷的準確性用于評估心血管風險，提高心血管風險評估的水平用于評估降壓治療的效果，提高降壓治療的質量，充分發(fā)揮降壓治療預防心腦血管并發(fā)癥的作用動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應用價值診室或家庭血壓監(jiān)測時，發(fā)現(xiàn)血壓升高，懷疑“高血壓”者，如果血壓波動較大或多次測量血壓的平均值在1、2級高血壓范圍內確診高血壓并已接受降壓治療的患者，如2個及以上藥物足量聯(lián)合治療，血壓仍未達標確診高血壓并已接受降壓治療的患者，血壓已達標，但存在心腦血管并發(fā)癥，或出現(xiàn)了新的靶器官損害，或靶器官損害進行性加重未服用降壓藥物，診室血壓<140/90mmHg，但家庭血壓

135/85mmHg；或診室或家庭血壓120-139/80-89mmHg，但出現(xiàn)了靶器官損害，而并無糖尿病、血脂異常等其它心血管危險因素動態(tài)血壓監(jiān)測的適應證如何解讀動態(tài)血壓監(jiān)測結果正確選擇血壓計正確制定監(jiān)測方案根據(jù)相關指南等指導性文件以及臨床研究證據(jù)所確定的各種血壓指標及其判別標準判斷動態(tài)血壓監(jiān)測結果正確選擇動態(tài)血壓計應選擇按照國際標準方案如歐洲高血壓學會國際方案等進行過獨立臨床驗證（validation）的動態(tài)血壓計在臨床應用過程中，還要定期進行校準（calibration）以高血壓并發(fā)癥為研究目標的前瞻性臨床研究的證據(jù)大多來自使用“示波法上臂式袖帶動態(tài)血壓計”在得到相應的臨床研究證據(jù)前，其他類型的動態(tài)血壓計均不推薦使用應盡可能確保監(jiān)測時間超過24小時，且每小時都有1個以上的血壓讀數(shù)通常設置：白天每15-20分鐘測量1次，晚上睡眠期間每20-30分鐘測量1次若有效讀數(shù)在設定讀數(shù)的70%以上，計算白天血壓的讀數(shù)在20個以上，計算夜間血壓的讀數(shù)在7個以上，可以認為是有效監(jiān)測。如不能滿足上述條件，則應重復進行監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測方案目前用于診斷高血壓的動態(tài)血壓指標主要包括：24小時、白天、夜間所有血壓讀數(shù)的收縮壓與舒張壓的平均值白天與夜間最好以日記卡所記錄的起床與上床時間為準若沒有收集日?；顒有畔ⅲ筛鶕?jù)固定時間段定義:白天（9:00am—9:00pm，共12小時）夜間（1:00am—6:00am，共5小時）該狹窄時間段定義去除了6:00am—9:00am與9:00pm—1:00am兩個血壓大幅度迅速變化的時間段清晨血壓：清晨起床后2小時內所有測量值的平均值6:00am-10:00am動態(tài)血壓監(jiān)測指標高血壓的診斷標準：24小時平均收縮壓/舒張壓

130/80mmHg，白天

135/85mmHg，或夜間

120/70mmHg通過與診室血壓對比，還可進一步確立以下診斷，包括未服藥者的“白大衣性高血壓”、“隱匿性高血壓”、正在接受降壓治療患者的“白大衣性未控制高血壓”及“隱匿性未控制高血壓”如果清晨起床后2小時以內所有血壓讀數(shù)平均值≥135/85mmHg，則可診斷為清晨高血壓動態(tài)血壓監(jiān)測的診斷標準動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應用的問題與對策

問題

對策1.監(jiān)測需要的時間與人力成本都較高1.實現(xiàn)自動化、自助化，以節(jié)約人力成本；通過家庭血壓監(jiān)測，對“白大衣性高血壓”或“隱匿性高血壓”等進行篩查，提高效率2.監(jiān)測時測量血壓的次數(shù)較多，需要在睡眠期間進行，影響患者接受度2.向患者說明監(jiān)測的意義與重要性，及