中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南要點(diǎn)20261.無(wú)論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過(guò)420μmol/L，稱(chēng)之為高尿酸血癥。（尿酸為嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類(lèi)化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而產(chǎn)生。體內(nèi)37℃時(shí)尿酸的飽和度濃度約為420um/L，超過(guò)此濃度，尿酸鹽形成結(jié)晶沉積在多種組織，包括腎臟、關(guān)節(jié)滑膜，引起組織損傷。）2.血尿酸超過(guò)其在血液或組織液中的飽和度可在關(guān)節(jié)局部形成尿酸鈉晶體并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和組織破壞，即痛風(fēng)；可在腎臟沉積引發(fā)急性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎或腎結(jié)石，稱(chēng)之為尿酸性腎病。（高尿酸血癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)，前者多由先天性嘌呤代謝異常所致，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓。動(dòng)脈硬化和冠心病等聚集發(fā)生有關(guān)，后者則由其他疾病、藥物、膳食產(chǎn)品與毒素引起的尿酸鹽生成過(guò)量或腎臟清除減少所致）3.高尿酸血癥與痛風(fēng)是一個(gè)連續(xù)、慢性的病理生理過(guò)程，其臨床表型具有顯著的異質(zhì)性。隨著新的更敏感、更特異的影像學(xué)檢查方法的廣泛應(yīng)用，無(wú)癥狀高尿酸血癥與痛風(fēng)的界限漸趨模糊。（無(wú)癥狀高尿酸血癥，不一定會(huì)有痛風(fēng)）4.【飲食】建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者保持健康的生活方式：包括控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)；限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入；鼓勵(lì)奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水；不推薦也不限制豆制品(如豆腐)的攝入。（·酒精可以增加尿酸的產(chǎn)生，降低尿酸的排泄。過(guò)量飲酒可以通過(guò)增加肝臟ATP分解，促進(jìn)尿酸形成并阻斷尿酸從腎小管的分泌，從而引起高尿酸血癥。某些酒精飲料中嘌呤含量增高（如啤酒）也是引起高尿酸的因素之一。食物嘌呤含量·痛風(fēng)是與生活方式相關(guān)的疾病，與長(zhǎng)期高熱量飲食和大量酒精攝入密切相關(guān)·體重增加是痛風(fēng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR＝1.99，P<0.01)，體重減輕則有保護(hù)作用(RR＝0.61,P<0.01)·DASH飲食(指大量攝入水果、蔬菜、堅(jiān)果、豆類(lèi)、低脂奶制品和全麥/雜糧，限制攝入鈉、含糖甜食及飲料、紅肉及加工肉類(lèi))明顯降低痛風(fēng)發(fā)生率·富含果糖的飲料和水果明顯增加血尿酸水平，與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)(RR＝1.62,P<0.0001)）嘌呤合成和代謝與尿酸形成途徑·血尿酸水平與人體重新合成嘌呤的速率密切相關(guān)，磷酸核糖焦磷酸合成酶起著重要作用。磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增強(qiáng)和次黃嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶活性降低是兩個(gè)伴性遺傳的嘌呤代謝缺陷，引起嘌呤產(chǎn)生過(guò)多。當(dāng)細(xì)胞轉(zhuǎn)換減速、增值性疾病、細(xì)胞死亡狀態(tài)下嘌呤代謝增強(qiáng)，包括：白血病、惡性腫瘤細(xì)胞毒性藥物化療后、溶血、橫紋肌溶解。劇烈運(yùn)動(dòng)后、嚴(yán)重的癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作后，III型、V型和VII型糖原貯積癥可導(dǎo)致骨骼肌ATP大量分解，升高尿酸。心肌梗死、急性呼吸衰竭也可引起ATP分解加速產(chǎn)生大量嘌呤，引起尿酸升高）5.【是否終身服藥？】所有患者應(yīng)知曉需要終生將血尿酸水平控制在目標(biāo)范圍240～420μmol/L，并為此可能需要長(zhǎng)期甚至終身服用降尿酸藥物。6.血尿酸升高是心腦血管疾病、糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。7.【尿酸高但沒(méi)有癥狀，應(yīng)該吃藥嗎？】建議無(wú)癥狀高尿酸血癥患者出現(xiàn)下列情況時(shí)起始降尿酸藥物治療：血尿酸水平≥540μmol/L或血尿酸水平≥480μmol/L且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(≥CKD2期)。（對(duì)于無(wú)癥狀高尿酸血癥患者的藥物治療，各國(guó)指南觀點(diǎn)不一，歐美指南多不推薦，而亞洲國(guó)家如日本、中國(guó)多持積極態(tài)度。多項(xiàng)觀察性研究結(jié)果顯示，高尿酸血癥與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。血尿酸每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加1.4倍，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加17%，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12%。Meta分析顯示，血尿酸水平≤360μmol/L時(shí)痛風(fēng)發(fā)生率為0.8/1000人年，血尿酸水平≥600μmol/L時(shí)痛風(fēng)發(fā)生率為70.2/1000人年。血尿酸水平越低，痛風(fēng)發(fā)生率越低，如血尿酸水平長(zhǎng)期保持<360μmol/L，痛風(fēng)發(fā)生率明顯降低。2019年，Kojima等的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(FREED)顯示，對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者進(jìn)行非布司他干預(yù)能夠顯著降低心腦血管不良事件的發(fā)生率，并延緩腎功能不全的進(jìn)展）8.【應(yīng)該把尿酸控制在什么水平？】無(wú)合并癥者，建議血尿酸控制在<420μmol/L；伴合并癥時(shí)，建議控制在<360μmol/L。9.【痛風(fēng)患者什么時(shí)候降尿酸】痛風(fēng)患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)及控制目標(biāo)。痛風(fēng)患者，建議血尿酸≥480μmol/L時(shí)，開(kāi)始降尿酸藥物治療；血尿酸≥420μmol/L且合并下列任何情況之一時(shí)起始降尿酸藥物治療：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡<40歲；建議痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩解后2～4周開(kāi)始降尿酸藥物治療，正在服用降尿酸藥物的痛風(fēng)急性發(fā)作患者，不建議停用降尿酸藥物。建議痛風(fēng)患者控制血尿酸<360μmol/L，合并上述情況之一時(shí)，控制血尿酸水平<300μmol/L(2B)；不建議將血尿酸長(zhǎng)期控制在<180μmol/。10.【降尿酸藥物的選擇】推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥；推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無(wú)癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥；單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物，不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯(lián)用。11.【別嘌醇】別嘌醇是第一個(gè)用于高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的黃嘌呤氧化酶抑制劑，具有良好降尿酸效果，尤其適用于尿酸生成增多型的患者。多國(guó)指南均推薦別嘌醇為高尿酸血癥和痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥，建議從小劑量起始，并根據(jù)腎功能調(diào)整起始劑量、增量及最大劑量。12.【非布司他】非布司他為特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑，有良好的降尿酸效果，尤其適用于慢性腎功能不全患者。由于其價(jià)格昂貴及潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)，歐美指南多推薦非布司他為別嘌醇的替代用藥，僅在別嘌醇不耐受或療效不佳時(shí)使用。但隨著非布司他價(jià)格的降低，以及亞裔人群中其增加心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)足夠的證據(jù)，專(zhuān)家組推薦非布司他為痛風(fēng)患者的一線降尿酸藥物，起始劑量為20mg/d，2～4周后血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo)，可增加20mg/d，最大劑量為80mg/d。13.【苯溴馬隆】苯溴馬隆通過(guò)抑制腎近端小管尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1(URAT-1)，抑制腎小管尿酸重吸收，以促進(jìn)尿酸排泄，特別適用于腎尿酸排泄減少的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者。對(duì)于尿酸合成增多或有腎結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)的患者不推薦使用。服用苯溴馬隆時(shí)應(yīng)注意大量飲水及堿化尿液。由于苯溴馬隆在白種人有引起爆發(fā)性肝壞死報(bào)道，歐洲指南多作為二線藥物推薦，但亞裔人中罕有報(bào)道，可能與亞裔人群CYP2C9基因多態(tài)性不同有關(guān)。鑒于此，專(zhuān)家組推薦苯溴馬隆作為高尿酸血癥與痛風(fēng)降尿酸治療的一線用藥，建議起始劑量為25mg/d，2～4周后血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo)，可增加25mg/d，最大劑量為100mg/d。14.【堿化尿液】建議當(dāng)高尿酸血癥與痛風(fēng)患者晨尿pH值<6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄藥物時(shí)，定期監(jiān)測(cè)晨尿pH值，可應(yīng)用簡(jiǎn)易尿pH儀自行監(jiān)測(cè)。pH值<6.0時(shí)，建議服用枸櫞酸制劑、碳酸氫鈉堿化尿液，使晨尿pH值維持在6.2～6.9，以降低尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和利于尿酸性腎結(jié)石的溶解。（低pH尿(尿pH<6)是尿酸性腎結(jié)石形成的重要原因。促尿酸排泄藥物如苯溴馬隆，可導(dǎo)致尿尿酸濃度明顯升高，增加尿酸性腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。尿pH值在24h內(nèi)變化較大，應(yīng)以24h尿pH值作為金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床留取24h尿，患者依從性差。因此建議，晨尿pH值<6.0尤其使用促尿酸排泄藥物的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)晨尿pH值。已有腎結(jié)石的患者，需保持任意時(shí)間尿pH值在6.1～7.0，因尿pH>7雖然增加尿尿酸溶解度，但卻增加了鈣鹽結(jié)石的發(fā)生率，因此推薦高尿酸血癥與痛風(fēng)患者的最佳晨尿pH值為6.2～6.9。堿化尿液是預(yù)防和溶解尿酸性腎結(jié)石的主要方法。常用藥物為碳酸氫鈉和枸櫞酸制劑。碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全合并代謝性酸中毒患者。劑量0.5～1.0g口服，3次/d。不良反應(yīng)主要為脹氣、胃腸道不適；長(zhǎng)期應(yīng)用需警惕血鈉升高及高血壓19。血中碳酸氫根濃度>26mmol/L，將增加心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；血碳酸氫根濃度<22mmol/L，則增加腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在使用碳酸氫鈉堿化尿液過(guò)程中，血中碳酸氫根濃度應(yīng)該維持在22～26mmol/L。枸櫞酸鹽制劑主要用于尿酸性腎結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及低枸櫞酸尿患者。使用劑量主要根據(jù)尿pH值決定，一般用量9～10g/d，療程2～3個(gè)月。第一次使用前需檢查腎功能和電解質(zhì)，當(dāng)與保鉀利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)降壓藥、非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)聯(lián)用時(shí)，易引起高鉀血癥，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。禁用于急慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化鈉絕對(duì)禁用患者）15.【痛風(fēng)急性發(fā)作期的抗炎鎮(zhèn)痛治療】痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或NSAID(足量、短療程)，對(duì)上述藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌的患者，推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)或需長(zhǎng)期使用小劑量阿司匹林患者，建議優(yōu)先考慮選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑；痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀的患者，建議首選全身糖皮質(zhì)激素治療；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分≥7分，或≥2個(gè)大關(guān)節(jié)受累，或多關(guān)節(jié)炎，或一種藥物療效差的患者，建議兩種抗炎鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合治療，如小劑量秋水仙堿與NSAID或小劑量秋水仙堿與全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。（·痛風(fēng)急性發(fā)作的抗炎鎮(zhèn)痛治療各國(guó)指南、共識(shí)推薦意見(jiàn)基本相似。秋水仙堿是第一個(gè)用于痛風(fēng)抗炎鎮(zhèn)痛治療的藥物，目前仍是痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥。研究顯示，與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療急性痛風(fēng)同樣有效，且不良反應(yīng)明顯減少。因此推薦急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，秋水仙堿首劑1mg，1h后追加0.5mg，12h后改為0.5mgqd或bid。秋水仙堿是CYP3A4和P-糖蛋白的底物，在CYP3A4或P-糖蛋白抑制劑存在時(shí)，血液中秋水仙堿的濃度增加。因此正在使用P-糖蛋白或強(qiáng)效CYP3A4抑制劑(如酮康唑、紅霉素、克拉霉素、環(huán)孢素、那非那韋、利托那韋、地爾硫卓、硝苯地平、維拉帕米等)及經(jīng)CYP3A4代謝的藥物(如他汀類(lèi)降脂藥)的患者，慎用秋水仙堿或減量使用?！SAID也是痛風(fēng)急性期一線用藥，建議早期足量服用。首選起效快、胃腸道不良反應(yīng)少的藥物。老齡、腎功不全、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應(yīng)慎用。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，選擇性COX-2抑制劑(依托考昔)治療2～5d時(shí)疼痛緩解程度與非選擇性NSAID(吲哚美辛和雙氯芬酸)相當(dāng)，但胃腸道不良反應(yīng)和頭暈的發(fā)生率明顯減低。非選擇性NSAID可能影響小劑量阿司匹林的抗凝活性，增加上消化道不良反應(yīng)。對(duì)于需長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林的痛風(fēng)患者，建議優(yōu)先考慮選擇性COX-2抑制劑(塞來(lái)昔布)與阿司匹林聯(lián)用。所有NSAID均可能導(dǎo)致腎臟缺血，誘發(fā)和加重急慢性腎功能不全。因此，對(duì)于痛風(fēng)合并腎功能不全患者，建議慎用或禁用NSAID，GFR<60ml·min－1·(1.73m2)－1時(shí)不建議長(zhǎng)程使用，GFR<30ml·min－1·(1.73m2)－1時(shí)禁用?！ぬ瞧べ|(zhì)激素在痛風(fēng)急性發(fā)作期鎮(zhèn)痛效果與NSAID相似，但能更好地緩解關(guān)節(jié)活動(dòng)痛。目前歐美指南多推薦糖皮質(zhì)激素作為一線抗炎鎮(zhèn)痛藥物。為防止激素濫用及反復(fù)使用增加痛風(fēng)石的發(fā)生率，專(zhuān)家組將糖皮質(zhì)激素推薦為二線鎮(zhèn)痛藥物，僅當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀時(shí)，才推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，建議口服強(qiáng)的松0.5mg·kg－1·d－1，3～5d停藥；其他激素，如地塞米松、倍他米松的用法按照等效抗炎劑量交換。當(dāng)痛風(fēng)急