心衰患者的如何補(bǔ)液心衰相關(guān)知識(shí)心衰的容量控制重要性

心衰患者如何補(bǔ)液目錄CONTENTS123心衰相關(guān)知識(shí)1·

心力衰竭

(heartfailure,HF)是一種臨床綜合征·

各種心臟疾病引起的心臟結(jié)構(gòu)、功能異常，心臟收縮和/或舒張功能受損，泵血減少，使心排血量

絕對(duì)/相對(duì)低于全身組織代謝需要的綜合癥。·

臨床上以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征DilatodpupilsAnxietySkinpale,gray,orcyanotioFalingO2

saturationDyspnesOrthopneaCrackles,wheezeCoughConfusionJugularvein

distention

InfaretFatigueDeeresed

blood

pressuregallop.tachycardia

Enlarged

speenand

liverNaus

and

vomitingDecroasedurineoutputAscitesDependent,pitting

edemaWeak

pulse1

什么是心力衰竭·

心臟實(shí)際是一個(gè)收集和排出血液的“泵”,也像是一個(gè)發(fā)動(dòng)機(jī)，推動(dòng)著血液在血管里運(yùn)轉(zhuǎn)，然后輸

送全身·

當(dāng)心臟負(fù)荷加重或心臟肌肉損傷時(shí)，心臟就像一只彈性減退的皮球，泵血功能降低，輸出的血量

不能滿足器官及組織的需要，同時(shí)器官及組織中的血液也不能順利地回流到心臟，我

們稱這種狀

態(tài)為心力衰竭，簡(jiǎn)稱“心衰”。它可由此產(chǎn)生一系列缺氧和淤血的表現(xiàn)1

什么是心力衰竭?隨著時(shí)間的推移，心臟為了能容納更多的血而變大，為了增加泵血的量而跳的更快

血管也變得狹窄，心肌力量會(huì)變?nèi)酰觿×搜┑臏p少心衰左室容積變大左室壁變薄正常左心室1

心衰的臨床表現(xiàn)胃腸道食

欲

不

振

，惡心，嘔吐其他倦

怠，

乏

力

等夜間陣發(fā)性呼吸困難肺毛細(xì)血管楔壓升高咳嗽啰音喘息痰中帶血躁動(dòng)混亂端坐呼吸心動(dòng)過(guò)速紫紺勞力性呼吸困難常見(jiàn)癥狀呼吸道呼吸困難，咳嗽食欲下降、厭食或

者胃腸道不適手部腫脹墜積性水腫乏力外周靜脈壓增高肝脾大(淤血肝)

頸靜脈怒張神經(jīng)系統(tǒng)頭暈，焦慮不

安

，

情

緒

緊

張

，

失眠，嗜睡等排尿尿量減少，

夜間尿量增多左

衰右衰癥狀液體位減少靜脈回流，置病人于兩腿下垂坐位或半臥位。吸氧高流量(6~8L/min)氧氣，加入20~30%乙醇濕化，降低肺泡及氣

管內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣鎮(zhèn)靜皮下注射或靜推嗎啡3~10mg,伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部

疾病時(shí)禁用。利尿靜脈注射呋塞米20~40mg主要方法于2分鐘內(nèi)推完1

治療原則端坐吸氧腿下垂，強(qiáng)心利尿打嗎啡，血管擴(kuò)張硝普鈉。2

容量狀態(tài)評(píng)估與管理目標(biāo)2

容量狀態(tài)評(píng)估步驟1判斷總體容量狀態(tài)·

容量正?！?/p>

容量超負(fù)荷·

容量不足3分析血容量增加的組分·

紅細(xì)胞容量占比·

血漿容量占比2判斷容量分布·

肺循環(huán)淤血·

體循環(huán)淤血頸靜脈怒張肝頸靜脈回流征肺部啰音頸外靜脈怒張的頂點(diǎn)到胸骨角的

垂直距離加上5cm為頸靜脈壓力

值，>8cm時(shí)提示容量超負(fù)荷(敏

感性70%,特異性79%)患者高枕臥床，張口呼吸，右手掌面

輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓持續(xù)10s,如

頸外靜脈明顯怒張，停止壓迫肝區(qū)后頸外靜脈搏動(dòng)點(diǎn)迅速下降>4cm為陽(yáng)

性。肺部存在濕呷音、干呷音、喘鳴

音、呼吸氣流減弱等提示肺淤血，

嚴(yán)重者表現(xiàn)為心原性哮喘。濕呷

音多為細(xì)濕呷音，從肺底向上發(fā)

展。漿膜腔積液肝臟腫大水腫漿膜腔積液，包括單側(cè)(右側(cè)居多)

或雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、心包積液等也是液體儲(chǔ)留的形式提示右心功能不全導(dǎo)致的體循環(huán)

淤血癥狀水腫是最直觀的評(píng)估容量負(fù)荷的體征(敏感性46%,特異性73%),

多為雙下肢水腫或身體低垂部位水腫(長(zhǎng)期臥床者)。2判斷總體容量狀態(tài)第一步

根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)X

線胸片出現(xiàn)肺上葉血管擴(kuò)張、肺淤血(敏感性60%,特異

性68%),肺泡間質(zhì)水腫(敏感性60%,特異性73%)、胸腔

積液(敬感性43%,特異性79%),克氏線等征象提示容量

超負(fù)荷。在治療過(guò)程中血液濃縮指標(biāo)，如紅細(xì)胞比容、血紅蛋白濃

度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進(jìn)行性升高，除外

其他原因后，提示容量超負(fù)荷已糾正、甚或出現(xiàn)了容量不

足。這些指標(biāo)絕對(duì)值與容量負(fù)荷相關(guān)性差，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

變化趨勢(shì)更有助于臨床判斷。2判斷總體容量狀態(tài)根據(jù)利鈉肽進(jìn)行容量評(píng)估時(shí)一定要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)利鈉肽水平。

確定患者“濕體質(zhì)量”(容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)和“最佳容量”對(duì)應(yīng)

的利鈉肽值，如急性心衰入院時(shí)的利鈉肽水平、出院前去

除容量超負(fù)荷時(shí)的利鈉肽水平、門診隨訪時(shí)正常容量狀態(tài)

下的利鈉肽水平。注意：①容量超負(fù)荷不是利鈉肽升高的唯

一原因，去除容量超負(fù)荷后利鈉肽不一定下略；①不能采

用利鈉肽的絕對(duì)數(shù)值作為確定容量狀態(tài)的同值，個(gè)體間會(huì)

有差異。第二步

根據(jù)檢查和化驗(yàn)輔助判斷容量狀態(tài)超聲評(píng)估下腔靜脈壕陷指數(shù)下降、下腔靜脈直徑增寬、出

現(xiàn)肺部B

線等提示容量超負(fù)荷ze-zsl

平均的舒張?jiān)缙诙獍?/p>

血流速度峰值/二尖端錯(cuò)環(huán)速度峰值(E/e')

14

提示左房壓

升高，可反映血流動(dòng)力學(xué)淤血超聲腎功血肌配、尿素氮是反映腎灌注和腎損害的指標(biāo)，血尿素氮/

血肌配比值>20:1,尿鈉、氯濃度降低，尿肌配/血肌配、尿

比重或滲透壓升高等均提示容量不足。胸片血液

濃縮利鈉肽通過(guò)中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓可反映右心前負(fù)荷，簡(jiǎn)單、易操作。中心靜脈壓正常

值范圍為5-12cmH?O,易受左心功能、心

率、心臟順應(yīng)性、瓣膜功能、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓力等多種因素影響X30〕

監(jiān)測(cè)中心靜脈壓應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)心輸出量及組織灌注。應(yīng)動(dòng)

態(tài)觀察中心靜脈壓變化趨勢(shì)，不能依據(jù)一次

測(cè)量值判定。低血壓、容量狀態(tài)判斷困難時(shí)，可行漂浮導(dǎo)管檢查。低血壓伴肺毛細(xì)血管楔壓<14

mmHg,

適當(dāng)補(bǔ)液后，如果血壓回升、尿量

增加、肺內(nèi)無(wú)濕啰音或濕啰音未加重，提示

存在容量不足。低血壓伴心排血指數(shù)明顯降

低，肺毛細(xì)血管楔壓>18mmHg,

提示肺淤血。2判斷總體容量狀態(tài)脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)是一種可在床旁進(jìn)行的、持續(xù)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的

監(jiān)測(cè)方法，可測(cè)定反映心臟前負(fù)荷和肺水腫的指標(biāo)，其測(cè)定的容量性指標(biāo)敏感性高于壓力性指標(biāo)，不受胸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓變

化的影響，但不能替代漂浮導(dǎo)管檢查。脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)測(cè)定中心靜脈壓漂浮導(dǎo)管檢查第三步

行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)評(píng)枯慢性心衰維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)急性失代償性有效糾正容量超負(fù)荷2

容量管理的目標(biāo)·

將患者日前的體質(zhì)量與干體質(zhì)量做比較，將其差值作為減容目標(biāo)。干體質(zhì)量即出現(xiàn)淤血癥狀和體

征前的體質(zhì)量?！?/p>

可通過(guò)尿量或液體平衡作為治療目標(biāo)：①如果評(píng)估容量負(fù)荷重，每日尿量目標(biāo)可為3000-5000ml,直至達(dá)到最佳容量狀態(tài)；②保持每天出入量負(fù)平衡約500ml,體質(zhì)量下降0.5kg,嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為1000-2000

ml/d,甚至可達(dá)3000-5000ml/d,3-5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少液體負(fù)平衡量，

逐漸過(guò)渡到出入量大體平衡?！?/p>

慢性心衰容量控制目標(biāo)以不出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無(wú)心衰癥狀和體征加重為準(zhǔn)2

采用方法心衰患者如何補(bǔ)液34.

.tsilinglaoeand

fon

tdemEeafar

eng

arteofsdEnlapd

hart

CheteongeitlotBEATALLIENOMAL3心衰患者如何補(bǔ)液靜脈輸液的主要作用?預(yù)防和糾正水

、電解質(zhì)及酸堿失衡增加循環(huán)血量改善微循環(huán)供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入藥物，治療疾病心衰患者補(bǔ)液挑戰(zhàn)·

對(duì)于心衰患者，我們最關(guān)注的，也是必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的輸液反應(yīng)是“循環(huán)負(fù)荷過(guò)重”·

一旦輸液過(guò)多，可能會(huì)導(dǎo)致心衰患者循環(huán)

血量急劇增加，心臟超負(fù)荷而誘發(fā)急性心

衰發(fā)作，危急患者生命·

所以大家一定要牢記心衰患者的補(bǔ)液原則!3液體的選擇：平衡血容量與滲透壓在靜脈滴注的液體中，葡萄糖、生理鹽水、低分子物質(zhì)和膠體溶液是常見(jiàn)的選擇。然而，這些液體對(duì)血容量的影響各不相同，需要謹(jǐn)慎選擇。·

葡萄糖對(duì)血容量的影響較小，不會(huì)顯著增加血容量?！?/p>

相比之下，生理鹽水則能明顯增加血容量?！?/p>

由于心衰患者的潴鈉能力增強(qiáng)，應(yīng)嚴(yán)格控制生理鹽水的

攝入?！そㄗh每日鈉攝入少于2g,

相當(dāng)于約570ml的生理鹽水?！?/p>

在補(bǔ)液過(guò)程中，還需根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整鈉的

攝入量，以維持電解質(zhì)平衡?！?/p>

膠體液輸入后能提高血液的滲透壓，促使組織間隙的

液體進(jìn)入血管，從而間接增加血容量?！?duì)于需要輸注白蛋白的心衰患者，可采用“蛋白后利

尿”的方法，即在輸注白蛋白后給予利尿劑，如呋塞

米，以促進(jìn)脫水。·

在使用膠體液時(shí)，同樣需要注意控制補(bǔ)液量和速度，

避免加重心衰。晶體液膠體液·對(duì)于急性心衰伴有肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明

顯的患者，在無(wú)明顯低血容量因素的前提下，心

衰患者的每日液體攝入量應(yīng)控制在1500毫升以內(nèi)?！?/p>

通過(guò)保持24小時(shí)出入量負(fù)平衡約500毫升，有助

于減輕肺淤血和水腫?！?duì)于嚴(yán)重肺水腫的患者，負(fù)平衡量可適當(dāng)增加至

1000～2000毫升，甚至更多，具體程度需根據(jù)

臨床和床旁X

線胸片所示肺水腫的程度來(lái)確定。3入量的管理：精確計(jì)算，動(dòng)態(tài)調(diào)整·

出入量平衡等于24小時(shí)的入量

減去24小時(shí)的出量·

若為負(fù)值，則表示為負(fù)平衡·

若為正值，則表示為正平衡出入量平衡的計(jì)算