腹瀉病的診斷和鑒別診斷演講人：日期:目錄CONTENTS01腹瀉的定義與分類03核心診斷流程02關(guān)鍵臨床表現(xiàn)04重要鑒別診斷05輔助檢查選擇06治療原則關(guān)聯(lián)腹瀉的定義與分類01病程短于2周，通常由感染性因素（如病毒、細(xì)菌、寄生蟲）或食物中毒引起，起病急驟且伴隨發(fā)熱、嘔吐等癥狀。急性腹瀉病程介于2周至4周之間，常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良患兒或免疫功能低下人群，需警惕腸道菌群失調(diào)或特殊病原體感染。遷延性腹瀉病程超過(guò)4周，可能由非感染性因素（如炎癥性腸病、乳糖不耐受、腸易激綜合征）或慢性感染（如結(jié)核、賈第鞭毛蟲）導(dǎo)致，需系統(tǒng)評(píng)估消化吸收功能。慢性腹瀉急慢性腹瀉的時(shí)間劃分由腸上皮細(xì)胞主動(dòng)分泌電解質(zhì)和水增多引起（如霍亂毒素刺激、VIP瘤），禁食后腹瀉仍持續(xù)，糞便量多且呈水樣，滲透壓差正常。分泌性腹瀉因腸腔內(nèi)存在不可吸收溶質(zhì)（如乳糖酶缺乏時(shí)的乳糖、濫用瀉藥時(shí)的鎂離子）導(dǎo)致水分被動(dòng)進(jìn)入腸腔，特點(diǎn)是禁食后腹瀉減輕、糞便滲透壓差增大。動(dòng)力性腹瀉腸道蠕動(dòng)過(guò)快（如甲狀腺功能亢進(jìn)、腸易激綜合征）導(dǎo)致食糜與腸黏膜接觸時(shí)間不足，常伴腹痛、腸鳴音亢進(jìn)，糞便多含未消化食物殘?jiān)?。滲透性腹瀉滲透性/分泌性/動(dòng)力性腹瀉機(jī)制感染性腹瀉非感染性腹瀉醫(yī)源性因素病原體包括病毒（輪狀病毒、諾如病毒）、細(xì)菌（沙門氏菌、志賀氏菌、大腸桿菌）、寄生蟲（阿米巴、隱孢子蟲），多伴發(fā)熱、里急后重或血便，需通過(guò)糞便培養(yǎng)或PCR確診。涵蓋食物過(guò)敏（如牛奶蛋白過(guò)敏）、藥物性（抗生素相關(guān)性腹瀉）、內(nèi)分泌性（糖尿病性腹瀉）、自身免疫性（克羅恩?。┑龋\斷依賴病史采集、內(nèi)鏡及實(shí)驗(yàn)室檢查。如放療后腸炎、腸道手術(shù)并發(fā)癥或益生菌濫用導(dǎo)致的菌群紊亂，需結(jié)合治療史和微生物檢測(cè)綜合判斷。感染性/非感染性病因分類關(guān)鍵臨床表現(xiàn)02脫水程度判斷指標(biāo)010203皮膚彈性與黏膜狀態(tài)重度脫水時(shí)皮膚回彈速度顯著延遲（＞2秒），口腔黏膜干燥甚至出現(xiàn)裂紋，眼窩凹陷明顯，提示體液丟失量超過(guò)體重10%。尿量與循環(huán)功能尿量減少至每公斤體重＜1ml/h伴毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞3秒）、四肢厥冷及血壓下降，表明已進(jìn)入低血容量性休克前期。精神狀態(tài)改變患兒出現(xiàn)嗜睡、煩躁或昏迷等意識(shí)障礙，反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足，需緊急液體復(fù)蘇干預(yù)。糞便特征觀察要點(diǎn)性狀與頻率水樣便伴噴射性嘔吐提示輪狀病毒感染可能；黏液膿血便伴里急后重需警惕細(xì)菌性痢疾或侵襲性大腸桿菌感染。顏色與氣味禁食后腹瀉緩解提示滲透性腹瀉（如乳糖不耐受），禁食無(wú)效則可能為分泌性腹瀉（如霍亂毒素作用）。陶土色糞便伴隨脂肪瀉需排查膽道梗阻；惡臭蛋花樣便常見(jiàn)于賈第鞭毛蟲等寄生蟲感染。滲透壓相關(guān)表現(xiàn)發(fā)熱與炎癥反應(yīng)肌痙攣、心律失常提示低鉀血癥；抽搐或定向障礙需排除低鈉血癥及代謝性酸中毒。電解質(zhì)紊亂證據(jù)營(yíng)養(yǎng)消耗體征體重急劇下降伴毛發(fā)稀疏、指甲脆裂，需評(píng)估慢性腹瀉導(dǎo)致的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良綜合征。高熱伴C反應(yīng)蛋白顯著升高提示細(xì)菌感染（如沙門氏菌）；低熱或無(wú)熱更傾向病毒性或非感染性病因。全身伴隨癥狀評(píng)估核心診斷流程03癥狀持續(xù)時(shí)間與頻率記錄腹瀉開(kāi)始時(shí)間、每日排便次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，區(qū)分急性（<2周）與慢性（>4周）腹瀉。糞便性狀與伴隨癥狀觀察糞便是否含血、黏液或膿液，是否伴隨發(fā)熱、腹痛、嘔吐、體重下降等癥狀。流行病學(xué)接觸史詢問(wèn)近期旅行史、不潔飲食史、接觸動(dòng)物或患者情況，排查感染性病因。用藥與基礎(chǔ)疾病史了解患者近期抗生素、非甾體抗炎藥等使用情況，以及糖尿病、免疫缺陷等慢性病史。詳盡病史采集要素系統(tǒng)性體格檢查要點(diǎn)檢查腹部壓痛、反跳痛、腸鳴音亢進(jìn)或減弱，排除腸梗阻或腹膜炎。監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓及脫水程度（如皮膚彈性、眼窩凹陷、尿量減少等）。觀察有無(wú)甲狀腺腫大、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)炎等體征，輔助鑒別全身性疾病。記錄體重變化、肌肉萎縮或水腫，判斷慢性腹瀉導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良程度。生命體征評(píng)估腹部觸診與聽(tīng)診全身系統(tǒng)檢查營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估針對(duì)慢性腹瀉，需排查炎癥性腸?。肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）、腸易激綜合征或吸收不良綜合征。非感染性病因評(píng)估抗生素相關(guān)性腹瀉（如艱難梭菌感染）或重金屬中毒等特殊病因。藥物與中毒因素01020304結(jié)合發(fā)熱、血便及流行病學(xué)史，優(yōu)先考慮細(xì)菌（如沙門氏菌）、病毒（如諾如病毒）或寄生蟲（如阿米巴）感染。感染性腹瀉通過(guò)糞便鈣衛(wèi)蛋白、腸鏡等檢查區(qū)分器質(zhì)性疾病與功能性胃腸紊亂。功能性或器質(zhì)性鑒別初步診斷方向確立重要鑒別診斷04病原體檢測(cè)感染性腹瀉常伴發(fā)熱、腹痛、里急后重及血便，病程較短；非感染性腹瀉多表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作，可能伴隨體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良等全身癥狀，如乳糖不耐受或腸易激綜合征。臨床表現(xiàn)差異實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析感染性腹瀉可見(jiàn)外周血白細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白增高；非感染性腹瀉可能缺乏炎癥標(biāo)志物，但需關(guān)注電解質(zhì)紊亂或特異性抗體（如乳糜瀉的抗組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體）。感染性腹瀉可通過(guò)糞便培養(yǎng)、PCR檢測(cè)或抗原檢測(cè)明確病原體（如細(xì)菌、病毒、寄生蟲），而非感染性腹瀉通常無(wú)明確病原學(xué)證據(jù)，需結(jié)合病史排除藥物、飲食或系統(tǒng)性疾病因素。感染性與非感染性腹瀉鑒別炎癥性腸病特征識(shí)別內(nèi)鏡與影像學(xué)表現(xiàn)克羅恩病常見(jiàn)節(jié)段性病變、縱行潰瘍及“鵝卵石”樣改變，潰瘍性結(jié)腸炎則表現(xiàn)為連續(xù)性黏膜充血、糜爛及假性息肉，結(jié)腸鏡活檢可發(fā)現(xiàn)隱窩膿腫或肉芽腫性炎癥。血清學(xué)標(biāo)志物炎癥性腸病患者可能檢出抗釀酒酵母抗體（ASCA）或抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（pANCA），但這些標(biāo)志物特異性有限，需結(jié)合臨床綜合判斷。腸外表現(xiàn)部分患者合并關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑或原發(fā)性硬化性膽管炎，這些系統(tǒng)性表現(xiàn)對(duì)鑒別診斷具有重要提示價(jià)值。吸收不良綜合征特點(diǎn)糞便特征與生化異常典型表現(xiàn)為脂肪瀉（糞便漂浮、惡臭）、低蛋白血癥及脂溶性維生素缺乏（如維生素D缺乏性骨?。S便蘇丹III染色或72小時(shí)糞脂定量檢測(cè)可確診。病因?qū)W分類胰源性吸收不良（如慢性胰腺炎）以胰酶分泌不足為主，需檢測(cè)糞彈性蛋白酶；腸源性吸收不良（如乳糜瀉）則與小腸黏膜損傷相關(guān)，需通過(guò)十二指腸活檢評(píng)估絨毛萎縮程度。特殊功能試驗(yàn)氫呼氣試驗(yàn)可診斷乳糖不耐受，D-木糖吸收試驗(yàn)有助于鑒別小腸黏膜功能損害，而Schilling試驗(yàn)（維生素B12吸收試驗(yàn)）可評(píng)估回腸吸收功能。輔助檢查選擇05糞便常規(guī)檢查通過(guò)觀察糞便顏色、性狀、有無(wú)黏液或血液，初步判斷腸道炎癥或感染情況，同時(shí)檢測(cè)白細(xì)胞、紅細(xì)胞等指標(biāo)輔助診斷細(xì)菌性或寄生蟲性腹瀉。針對(duì)疑似細(xì)菌性腹瀉患者，通過(guò)培養(yǎng)分離病原菌并測(cè)定其對(duì)抗生素的敏感性，為臨床治療提供精準(zhǔn)用藥依據(jù)。糞便培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)糞便寄生蟲檢測(cè)采用直接涂片法或濃縮法檢查阿米巴原蟲、賈第鞭毛蟲等寄生蟲，尤其適用于慢性腹瀉或旅行后腹瀉患者的病因篩查。通過(guò)化學(xué)或免疫學(xué)方法檢測(cè)糞便中潛血，輔助診斷腸道出血性疾病如炎癥性腸病或腫瘤性病變。糞便隱血試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室糞便檢查項(xiàng)目血液生化指標(biāo)意義通過(guò)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類判斷感染類型（如中性粒細(xì)胞升高提示細(xì)菌感染，淋巴細(xì)胞增多可能為病毒感染），血紅蛋白水平可評(píng)估失血或貧血程度。腹瀉導(dǎo)致大量體液丟失時(shí)，血鈉、血鉀、血氯等電解質(zhì)水平異?？煞从趁撍潭?，尿素氮和肌酐升高提示腎功能受損。炎癥標(biāo)志物水平升高提示細(xì)菌感染或嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，有助于區(qū)分感染性與非感染性腹瀉。低蛋白血癥可能反映長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)吸收不良或蛋白質(zhì)丟失性腸病，對(duì)慢性腹瀉的病因診斷有參考價(jià)值。血常規(guī)檢查電解質(zhì)與腎功能檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）與降鈣素原（PCT）血清白蛋白與前白蛋白腹部X線平片腹部CT或MRI適用于疑似腸梗阻或中毒性巨結(jié)腸患者，可觀察腸管擴(kuò)張、氣液平面及腸壁水腫情況，緊急情況下輔助評(píng)估病情嚴(yán)重程度。對(duì)復(fù)雜病例（如腹腔膿腫、腸穿孔、克羅恩病并發(fā)癥）提供高分辨率影像，清晰顯示腸壁增厚、淋巴結(jié)腫大及周圍組織受累范圍。影像與內(nèi)鏡應(yīng)用指征結(jié)腸鏡檢查直接觀察結(jié)直腸黏膜病變，活檢可鑒別炎癥性腸病、結(jié)腸癌或顯微鏡下結(jié)腸炎，適用于慢性腹瀉、血便或體重下降患者。小腸膠囊內(nèi)鏡用于常規(guī)檢查未明確病因的慢性腹瀉，尤其對(duì)小腸黏膜病變（如乳糜瀉、克羅恩病小腸受累）具有較高診斷價(jià)值。治療原則關(guān)聯(lián)06補(bǔ)液方案制定依據(jù)脫水程度評(píng)估根據(jù)患者皮膚彈性、眼窩凹陷程度、尿量及精神狀態(tài)等臨床指標(biāo)，將脫水分為輕度、中度和重度，針對(duì)性制定補(bǔ)液速度和總量。電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)通過(guò)血鈉、血鉀、血氯等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液成分，低滲性脫水以等張液為主，高滲性脫水需緩慢糾正避免腦水腫。補(bǔ)液途徑選擇輕度脫水可口服補(bǔ)液鹽（ORS），中重度脫水需靜脈補(bǔ)液，休克患者需快速建立雙通道輸液。特殊人群調(diào)整嬰幼兒需精確計(jì)算補(bǔ)液量（如100ml/kg/24h），老年人需關(guān)注心肺功能避免循環(huán)超負(fù)荷。病原體針對(duì)性治療細(xì)菌性腹瀉針對(duì)志賀菌、沙門菌等選用喹諾酮類（如環(huán)丙沙星）或三代頭孢（如頭孢曲松），艱難梭菌感染首選萬(wàn)古霉素或非達(dá)霉素。01病毒性腹瀉輪狀病毒/諾如病毒以對(duì)癥治療為主，可試用干擾素或免疫調(diào)節(jié)劑縮短病程，避免濫用抗生素。寄生蟲感染阿米巴痢疾用甲硝唑聯(lián)合雙碘喹啉，賈第鞭毛蟲感染推薦替硝唑或硝唑尼特，需完成全程治療防止復(fù)發(fā)?；旌细腥咎幚砗喜IV感染者需排查隱孢子蟲、微孢子蟲等機(jī)會(huì)致病菌，強(qiáng)化免疫重建治療。020304對(duì)癥藥物