胸假體取出協(xié)議書甲方（患者姓名）：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方曾在乙方處接受隆胸手術(shù)并植入胸假體，現(xiàn)甲方因[具體原因]決定取出胸假體，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就胸假體取出事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.乙方為甲方提供胸假體取出手術(shù)服務(wù)，手術(shù)內(nèi)容包括但不限于對植入甲方胸部的胸假體進行完整取出操作。2.乙方應(yīng)使用符合國家相關(guān)質(zhì)量標準的醫(yī)療器械及材料，確保手術(shù)過程的安全與質(zhì)量。3.手術(shù)過程中，乙方應(yīng)采取必要的醫(yī)療措施，盡量減少對甲方身體組織的損傷，避免出現(xiàn)并發(fā)癥及其他不良后果。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范進行胸假體取出手術(shù)。有權(quán)了解手術(shù)過程、風險及術(shù)后恢復(fù)等相關(guān)信息。對手術(shù)過程及結(jié)果有知情權(quán)，若對手術(shù)有任何疑問或不滿意，有權(quán)向乙方提出詢問和異議。2.義務(wù)向乙方如實告知自身健康狀況、過往病史、藥物過敏史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方要求進行術(shù)前各項檢查，如檢查結(jié)果不符合手術(shù)條件，應(yīng)積極配合乙方采取相應(yīng)措施。簽署手術(shù)同意書等相關(guān)文件，明確知曉手術(shù)風險，并愿意承擔相應(yīng)后果。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用。術(shù)后按照乙方的醫(yī)囑進行護理和恢復(fù)，定期復(fù)診，如有異常情況及時告知乙方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并進行必要的術(shù)前檢查。有權(quán)按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費用。在甲方不配合術(shù)前檢查或隱瞞重要信息可能影響手術(shù)安全時，有權(quán)拒絕為甲方進行手術(shù)。2.義務(wù)具備開展胸假體取出手術(shù)的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保手術(shù)由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生進行操作。術(shù)前對甲方進行全面、詳細的身體檢查和評估，制定合理的手術(shù)方案，并向甲方充分說明手術(shù)過程、風險、預(yù)期效果及術(shù)后注意事項等內(nèi)容。嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作流程，確保手術(shù)的安全與質(zhì)量，盡最大努力避免手術(shù)并發(fā)癥及其他不良后果的發(fā)生。手術(shù)過程中，密切關(guān)注甲方身體狀況，如出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)采取積極有效的救治措施。術(shù)后為甲方提供必要的護理指導(dǎo)和康復(fù)建議，定期對甲方進行回訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況。妥善保管甲方的病歷資料及與手術(shù)相關(guān)的信息，不得泄露甲方隱私。三、手術(shù)費用及支付方式1.本次胸假體取出手術(shù)費用共計人民幣元（大寫：元整）。該費用包含手術(shù)費、麻醉費、醫(yī)療器械及材料費用、護理費、術(shù)后復(fù)查費等乙方為完成胸假體取出手術(shù)所需的全部費用，但不包括可能出現(xiàn)的額外醫(yī)療費用（如因甲方特殊身體狀況導(dǎo)致的并發(fā)癥治療費用等）。2.甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日向乙方支付手術(shù)費用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫：元整）；在手術(shù)前一日，支付剩余手術(shù)費用，即人民幣元（大寫：元整）。3.若因甲方原因?qū)е率中g(shù)無法按時進行或需要變更手術(shù)時間，乙方有權(quán)根據(jù)實際情況收取相應(yīng)的費用調(diào)整或違約金。具體收費標準按照乙方醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、手術(shù)時間及地點1.手術(shù)時間：雙方協(xié)商確定為年月日時，如因不可抗力或甲方自身原因?qū)е率中g(shù)時間需要變更，乙方應(yīng)提前通知甲方，并協(xié)商確定新的手術(shù)時間。2.手術(shù)地點：乙方醫(yī)療機構(gòu)的科室手術(shù)室。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的相關(guān)費用及違約金，同時甲方應(yīng)承擔乙方因此遭受的全部損失。若甲方未如實告知自身健康狀況、過往病史、藥物過敏史等重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加手術(shù)風險，甲方應(yīng)自行承擔全部責任，并賠償乙方因此遭受的損失，包括但不限于醫(yī)療費用、誤工費、精神損害撫慰金等。若甲方違反乙方的術(shù)前檢查要求或術(shù)后護理醫(yī)囑，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥等問題，甲方應(yīng)自行承擔責任，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方擅自終止手術(shù)或拒絕配合乙方完成手術(shù)相關(guān)流程，甲方已支付的預(yù)付款不予退還，同時甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于手術(shù)準備費用、預(yù)期收益損失等。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范進行手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)失敗、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他不良后果，乙方應(yīng)承擔全部責任，包括但不限于退還甲方已支付的全部手術(shù)費用、賠償甲方因此遭受的直接損失（如醫(yī)療費用、誤工費等）及間接損失（如精神損害撫慰金等）。乙方還應(yīng)負責對甲方進行后續(xù)的治療和修復(fù)，直至達到合理的醫(yī)療效果。若乙方泄露甲方隱私，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并賠償甲方因此遭受的精神損害撫慰金等損失。若乙方未按照約定時間為甲方安排手術(shù)，每逾期一日，應(yīng)按照手術(shù)費用的%向甲方支付違約金。逾期超過日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的全部費用及支付違約金，同時乙方應(yīng)承擔甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)