體檢+心理評(píng)估協(xié)議甲方（委托方）：____________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/身份證號(hào)：__________地址：____________________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話(huà)：__________乙方（服務(wù)提供方）：____________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：__________地址：____________________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話(huà)：__________第一條協(xié)議目的甲方因【入職篩查/健康管理/心理狀態(tài)評(píng)估/其他：__________】委托乙方提供體檢服務(wù)及心理評(píng)估服務(wù)，雙方就服務(wù)內(nèi)容、權(quán)責(zé)、費(fèi)用等達(dá)成一致，訂立本協(xié)議。第二條服務(wù)內(nèi)容（一）體檢服務(wù)1.項(xiàng)目范圍：-基礎(chǔ)必選項(xiàng)目：一般檢查（身高、體重、血壓、BMI）、內(nèi)科（心肺聽(tīng)診、腹部觸診）、外科（皮膚、淋巴結(jié)、脊柱四肢）、眼科（視力、眼壓、眼底）、耳鼻喉科（耳、鼻、咽喉）、血常規(guī)（21項(xiàng)）、尿常規(guī)（12項(xiàng)）、生化全套（肝功能、腎功能、血糖、血脂四項(xiàng)）、腹部B超（肝、膽、胰、脾、腎）、心電圖（12導(dǎo)聯(lián)）、胸部DR（正位）。-甲方可選項(xiàng)目：腫瘤標(biāo)志物篩查（AFP、CEA等）、骨密度檢測(cè)、幽門(mén)螺桿菌（C13/C14呼氣試驗(yàn)）、甲狀腺B超、頸椎/腰椎DR等（具體見(jiàn)附件1《體檢項(xiàng)目確認(rèn)單》）。2.服務(wù)規(guī)范：-乙方配備持有有效執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)的醫(yī)護(hù)人員，體檢設(shè)備需經(jīng)國(guó)家計(jì)量部門(mén)校準(zhǔn)合格，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《健康體檢管理暫行規(guī)定》要求。-甲方需提前【8小時(shí)】空腹（禁飲含糖飲料，可飲清水），避免劇烈運(yùn)動(dòng)，遵守體檢注意事項(xiàng)（附件2《體檢須知》）。3.報(bào)告交付：-乙方在體檢結(jié)束后【5-7個(gè)工作日】?jī)?nèi)出具紙質(zhì)版+電子版報(bào)告，由主檢醫(yī)師簽字確認(rèn)；報(bào)告包含各項(xiàng)目結(jié)果、參考值、異常提示及針對(duì)性健康建議。-若發(fā)現(xiàn)重大異常（如惡性腫瘤疑似、急性心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能衰竭等），乙方需在【24小時(shí)內(nèi)】通過(guò)電話(huà)+書(shū)面通知甲方，并同步提供《進(jìn)一步就醫(yī)建議函》。（二）心理評(píng)估服務(wù)1.項(xiàng)目范圍：-基礎(chǔ)必選項(xiàng)目：癥狀自評(píng)量表（SCL-90）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）。-甲方可選項(xiàng)目：人格測(cè)驗(yàn)（MMPI-2）、職業(yè)興趣測(cè)驗(yàn)（霍蘭德代碼）、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查（PTSD-PC）等（具體見(jiàn)附件3《心理評(píng)估項(xiàng)目確認(rèn)單》）。2.服務(wù)規(guī)范：-乙方配備持有國(guó)家認(rèn)可心理咨詢(xún)師職業(yè)資格證書(shū)（或心理測(cè)評(píng)師專(zhuān)業(yè)資質(zhì)證書(shū)）的評(píng)估人員，使用經(jīng)中國(guó)心理學(xué)會(huì)認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)評(píng)工具，評(píng)估環(huán)境需私密、安靜。-甲方需如實(shí)作答，若隱瞞既往精神病史、自殺傾向等信息，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果偏差，責(zé)任由甲方承擔(dān)。3.報(bào)告交付：-乙方在評(píng)估結(jié)束后【3-5個(gè)工作日】?jī)?nèi)出具保密版評(píng)估報(bào)告，由評(píng)估人員簽字確認(rèn)；報(bào)告包含測(cè)評(píng)結(jié)果、癥狀分析、心理調(diào)適建議，不得涉及歧視性表述。-若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心理危機(jī)（如明確自殺/傷人傾向、精神分裂癥疑似），乙方需立即告知甲方及緊急聯(lián)系人，并建議其到精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)一步診斷，不得延誤。第三條雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利1.要求乙方按約定提供服務(wù)，確保項(xiàng)目合法、結(jié)果準(zhǔn)確；2.查閱、復(fù)制自身體檢/評(píng)估報(bào)告，對(duì)報(bào)告疑問(wèn)可在領(lǐng)取后【7個(gè)工作日內(nèi)】申請(qǐng)復(fù)核；3.對(duì)乙方泄露隱私、服務(wù)違規(guī)等行為，有權(quán)追究違約責(zé)任。（二）甲方義務(wù)1.提供真實(shí)準(zhǔn)確的個(gè)人信息（姓名、性別、年齡、病史、過(guò)敏史、職業(yè)、緊急聯(lián)系人等）；2.按預(yù)約時(shí)間到場(chǎng)，如需變更需提前【24小時(shí)】通知乙方，否則承擔(dān)體檢耗材/評(píng)估準(zhǔn)備損失（按項(xiàng)目費(fèi)用的30%計(jì)算）；3.按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，配合乙方完成服務(wù)流程。（三）乙方權(quán)利1.要求甲方提供真實(shí)信息，若甲方隱瞞導(dǎo)致服務(wù)偏差，有權(quán)不承擔(dān)責(zé)任；2.按約定收取服務(wù)費(fèi)用，逾期未付可暫停服務(wù)。（四）乙方義務(wù)1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療/心理倫理規(guī)范，不得泄露甲方隱私（包括體檢結(jié)果、心理評(píng)估內(nèi)容、病史等）；2.若報(bào)告有誤，需在【3個(gè)工作日內(nèi)】更正并重新交付；3.對(duì)甲方提出的疑問(wèn)，需在【2個(gè)工作日內(nèi)】書(shū)面答復(fù)。第四條費(fèi)用及支付1.費(fèi)用構(gòu)成：體檢項(xiàng)目費(fèi)用（基礎(chǔ)項(xiàng)+可選項(xiàng)）+心理評(píng)估費(fèi)用（基礎(chǔ)項(xiàng)+可選項(xiàng)），明細(xì)見(jiàn)附件1/3，總費(fèi)用￥__________（大寫(xiě)：__________）。2.支付方式：甲方需在服務(wù)前【3個(gè)工作日內(nèi)】通過(guò)【對(duì)公轉(zhuǎn)賬/微信/支付寶】支付全款，乙方開(kāi)具正規(guī)增值稅發(fā)票。3.退費(fèi)規(guī)則：-甲方因自身原因取消：提前【72小時(shí)】退全款，提前【24-72小時(shí)】退80%，不足24小時(shí)退50%；-乙方因不可抗力/自身原因取消：退全款，并承擔(dān)甲方因此產(chǎn)生的合理交通/誤工損失（憑票據(jù)報(bào)銷(xiāo)）。第五條保密條款1.雙方對(duì)本次服務(wù)中知曉的甲方個(gè)人信息、體檢/評(píng)估數(shù)據(jù)、病史等負(fù)有永久保密義務(wù)（法律法規(guī)另有規(guī)定除外）；2.僅在以下情形可披露：①司法機(jī)關(guān)依法調(diào)??；②甲方書(shū)面同意；③發(fā)現(xiàn)甲方危害自身/他人生命安全，需向家屬/精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通報(bào)。第六條違約責(zé)任1.甲方違約：-隱瞞信息導(dǎo)致結(jié)果偏差：自行承擔(dān)后果；-逾期未付費(fèi)用：每逾期1日按未付金額的0.5‰支付違約金，逾期超7日乙方有權(quán)終止服務(wù)。2.乙方違約：-未按約定提供服務(wù)：退相應(yīng)費(fèi)用+支付總費(fèi)用10%違約金；-報(bào)告錯(cuò)誤導(dǎo)致甲方損失：賠償額外檢查費(fèi)、誤工費(fèi)等合理?yè)p失；-泄露隱私：賠償甲方精神損失（最低￥5000）及其他直接損失；-延誤重大異常通知：承擔(dān)因此導(dǎo)致的延誤治療責(zé)任。第七條爭(zhēng)議解決因本協(xié)議產(chǎn)生的爭(zhēng)議，雙方先協(xié)商解決；協(xié)商不成，提交乙方所在地人民法院訴訟解決。第八條其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，服務(wù)結(jié)束后終止；2.附件1《體檢項(xiàng)目確認(rèn)單》、附件2《體檢須知》、附件3《心理評(píng)估項(xiàng)目確認(rèn)單》為