臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)技能操作指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)技能是診療工作的基石，其規(guī)范性、精準(zhǔn)性直接影響患者安全與診療質(zhì)量。本文圍繞問診、體格檢查、穿刺操作、無菌換藥、導(dǎo)尿、吸痰等核心技能，梳理操作流程、實踐要點與并發(fā)癥防控策略，助力臨床工作者夯實基礎(chǔ)能力。一、問診與病史采集：診斷的“信息密碼”問診是挖掘疾病線索的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需兼顧系統(tǒng)性、客觀性與共情性，構(gòu)建“癥狀-背景-關(guān)聯(lián)”的信息網(wǎng)絡(luò)。（一）核心流程1.主訴聚焦：引導(dǎo)患者用簡潔語言描述核心不適（如“腹痛伴嘔吐2小時”），記錄癥狀的發(fā)生時間、性質(zhì)、程度，避免主觀誘導(dǎo)。2.現(xiàn)病史深挖：圍繞癥狀的誘因、演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過展開。例如詢問胸痛患者時，需明確：部位：心前區(qū)？胸骨后？放射至肩背？性質(zhì)：壓榨性？針刺樣？刀割樣？緩解/加重因素：休息/硝酸甘油能否緩解？進食/活動是否加重？伴隨癥狀：是否心悸、大汗、呼吸困難？3.既往史梳理：確認(rèn)慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。?、手術(shù)史、過敏史，追問“是否規(guī)律服藥？控制效果如何？”等細節(jié)，避免遺漏關(guān)鍵用藥史（如抗凝藥增加穿刺出血風(fēng)險）。4.個人史與家族史：結(jié)合疾病特點針對性詢問（如肝病關(guān)注飲酒史、輸血史；腫瘤詢問家族遺傳傾向）。（二）技巧與注意事項建立信任：以開放式問題切入（如“您今天來主要是哪里不舒服？”），給患者留出表達空間，避免連續(xù)追問造成壓迫感。避免誘導(dǎo)：懷疑肺炎時，勿直接問“您咳嗽有痰嗎？”，可改為“咳嗽時有沒有分泌物？顏色、質(zhì)地如何？”特殊人群應(yīng)對：兒童患者結(jié)合家長描述，觀察非語言信號（如哭鬧時的呼吸模式）；老年患者記憶偏差時，重復(fù)確認(rèn)關(guān)鍵時間點（如“您說的胸痛，是昨天還是上周開始的？”）。二、體格檢查基礎(chǔ)：從生命體征到系統(tǒng)評估生命體征與系統(tǒng)查體是病情判斷的“晴雨表”，操作規(guī)范性決定評估準(zhǔn)確性。（一）生命體征測量1.體溫方法選擇：腋溫（擦干汗液，體溫計緊貼皮膚，測10分鐘）；口溫（無口腔疾病、未進食冷熱食物，測3分鐘）；肛溫（意識障礙、嬰幼兒，潤滑后插入3-4cm，測3分鐘）。注意事項：體溫計甩至35℃以下，75%酒精消毒；發(fā)熱患者結(jié)合熱型（弛張熱、稽留熱等）分析病因，復(fù)測間隔≥15分鐘。2.脈搏與呼吸脈搏：橈動脈觸診，計數(shù)30秒（節(jié)律不齊時計數(shù)1分鐘），同步評估脈率、節(jié)律、強弱（如洪脈提示高熱，細脈提示休克）。房顫患者需聽診心尖部心率，判斷脈搏短絀。呼吸：勿告知患者，通過觀察胸廓起伏或置于腕部（假裝測脈搏）計數(shù)，評估頻率、節(jié)律、深度（Kussmaul呼吸提示酸中毒，潮式呼吸提示腦缺氧）。3.血壓操作要點：患者安靜休息5分鐘，袖帶下緣距肘窩2-3cm，松緊以插入一指為宜。聽診器置于肱動脈搏動處（勿壓袖帶），充氣至橈動脈搏動消失后升20-30mmHg，緩慢放氣（2-3mmHg/秒），讀取柯氏音第Ⅰ時相（收縮壓）、第Ⅴ時相（舒張壓）。常見誤區(qū)：袖帶過松/過窄→血壓高估；過緊/過寬→血壓低估；連續(xù)測量需間隔2分鐘，袖帶放氣至零后再測。（二）系統(tǒng)查體要點1.心肺查體心臟：按“視、觸、叩、聽”順序，心尖搏動位置（正常左鎖骨中線第5肋間內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm）、震顫（器質(zhì)性心臟病標(biāo)志）、心界（靴形心提示主動脈瓣病變，梨形心提示二尖瓣病變）、心率/心律/心音（額外心音、雜音需結(jié)合臨床分析）。肺部：聽診順序“自上至下、從前到后、左右對比”，正常呼吸音（支氣管呼吸音、肺泡呼吸音）、異常音（濕啰音、干啰音、胸膜摩擦音）的部位、性質(zhì)需精準(zhǔn)記錄。2.腹部查體按“視、聽、叩、觸”順序，觀察腹部外形（膨隆/凹陷）、蠕動波；聽診腸鳴音（正常4-5次/分，亢進提示腸梗阻，減弱提示腹膜炎）；叩診移動性濁音（陽性提示腹水≥1000ml）；觸診肝脾（正常肝肋下未觸及，脾肋下≤1cm）、壓痛反跳痛（腹膜刺激征標(biāo)志）。3.神經(jīng)系統(tǒng)簡易評估意識狀態(tài)：通過呼喚、疼痛刺激判斷（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）；肌力：徒手肌力分級（0-5級），重點評估肢體對稱性；病理征：Babinski征、Chaddock征等，陽性提示錐體束受損。三、穿刺類操作技術(shù)：精準(zhǔn)與安全并重穿刺操作是診斷與治療的重要手段，需嚴(yán)格遵循“評估-準(zhǔn)備-操作-監(jiān)測”流程，降低并發(fā)癥風(fēng)險。（一）外周靜脈穿刺術(shù)1.術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)境與物品：治療盤（碘伏、棉簽、止血帶、膠布、注射器/輸液器），光線充足，墊枕支撐手臂?；颊咴u估：選擇前臂掌側(cè)、肘前區(qū)靜脈（避開關(guān)節(jié)、瘢痕、感染灶），詢問過敏史（膠布、消毒劑），兒童/躁動患者適當(dāng)固定。2.操作流程消毒：碘伏環(huán)形消毒（直徑≥5cm），待干（避免酒精脫碘）；穿刺：扎止血帶（距穿刺點10-15cm），患者握拳，左手繃緊皮膚，右手持針（成人15-30°進針，兒童/細血管減小角度），見回血后再進2mm，松止血帶、患者松拳，固定針頭。3.并發(fā)癥防控血腫：拔針后按壓5-10分鐘（勿揉），24小時內(nèi)冷敷，后熱敷；靜脈炎：抬高患肢，硫酸鎂濕敷或多磺酸粘多糖乳膏外涂，必要時拔管。（二）胸腔穿刺術(shù)（診斷性/治療性）1.適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：胸腔積液（明確性質(zhì)）、氣胸（排氣減壓）；禁忌癥：嚴(yán)重出血傾向、結(jié)核性膿胸急性期、穿刺部位感染。2.操作要點定位：叩診實音區(qū)（或B超定位），一般選肩胛線第7-8肋間或腋中線第6-7肋間（氣胸選鎖骨中線第2肋間）；消毒鋪巾：碘伏消毒（直徑≥15cm），鋪無菌洞巾；穿刺：局部麻醉后，用止血鉗固定穿刺針，沿肋骨上緣進針（避免損傷肋間血管），見液體/氣體后連接注射器/引流管，緩慢抽液（首次≤600ml，以后≤1000ml）。3.并發(fā)癥處理氣胸：突發(fā)胸痛、呼吸困難，立即停止操作，吸氧，必要時胸腔閉式引流；復(fù)張性肺水腫：快速放液后出現(xiàn)咳嗽、咳泡沫痰，需利尿、強心、吸氧。（三）腹腔穿刺術(shù)1.適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：腹水（明確性質(zhì)、放液減壓）；禁忌癥：嚴(yán)重腸脹氣、妊娠、穿刺部位感染。2.操作要點定位：臍與左髂前上棘連線中外1/3交點（或B超定位）；消毒鋪巾：同胸腔穿刺；穿刺：局部麻醉后，垂直進針，突破腹膜時有落空感，緩慢放液（首次≤3000ml，防虛脫），記錄腹水顏色、性狀。3.并發(fā)癥防控休克：放液過快導(dǎo)致腹壓驟降，需減慢速度，補液擴容；感染：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后觀察體溫，必要時抗感染治療。四、無菌操作與傷口換藥：感染防控的“生命線”無菌操作是預(yù)防醫(yī)院感染的核心，換藥則是促進傷口愈合的關(guān)鍵手段。（一）無菌原則的臨床踐行環(huán)境管理：換藥前30分鐘停止清掃，減少人員走動，屏風(fēng)遮擋保護隱私；操作者準(zhǔn)備：七步洗手法洗手，戴口罩、帽子，接觸感染傷口后更換手套，再處理清潔傷口；物品管理：無菌包檢查有效期、包裝完整性，打開后4小時內(nèi)有效；無菌物品不可跨越無菌區(qū)，污染后立即更換。（二）不同傷口的換藥策略1.清潔傷口（如術(shù)后縫合切口）術(shù)后2-3天換藥，觀察滲血、紅腫，碘伏消毒（由內(nèi)向外，直徑≥5cm），覆蓋無菌紗布，膠布固定。2.感染傷口（如膿腫切開引流）每日/隔日換藥，生理鹽水/雙氧水沖洗，清除分泌物、壞死組織，碘伏消毒，放置引流條（凡士林紗條/碘仿紗條），松松填入，尾端外露。3.肉芽創(chuàng)面新鮮肉芽（粉紅、顆粒均勻）：生理鹽水濕敷；水腫肉芽（蒼白、高出皮膚）：5%氯化鈉濕敷消腫；老化肉芽（灰暗、無活力）：搔刮刺激新鮮肉芽生長，再行濕敷。五、導(dǎo)尿術(shù)操作規(guī)范：保護尿道與精準(zhǔn)引流導(dǎo)尿術(shù)用于尿潴留、術(shù)前準(zhǔn)備、病情監(jiān)測，操作不當(dāng)易致尿道損傷、感染，需精細操作。（一）器械準(zhǔn)備與患者評估器械：導(dǎo)尿包（導(dǎo)尿管、手套、碘伏棉球、潤滑劑、集尿袋），選擇尿管型號（成人男16-18Fr，女14-16Fr），氣囊尿管需檢查氣囊完整性（注液觀察是否漏氣）?；颊咴u估：確認(rèn)無尿道狹窄、前列腺增生急性尿潴留（警惕導(dǎo)尿困難）；女性患者確認(rèn)尿道外口位置（避免誤插陰道）。（二）男女導(dǎo)尿操作差異1.女性導(dǎo)尿截石位，分開小陰唇，暴露尿道外口（陰蒂下方、陰道口上方）；碘伏棉球消毒（由內(nèi)向外、自上而下，共3次）；尿管潤滑后，45°角插入尿道4-6cm，見尿后再進2cm，氣囊注生理鹽水10-15ml，輕拉確認(rèn)固定。2.男性導(dǎo)尿仰臥，陰莖上提與腹壁成60°角（拉直尿道）；碘伏消毒尿道口、龜頭、冠狀溝（由內(nèi)向外，螺旋式消毒）；尿管潤滑后，插入尿道20-22cm，見尿后再進2cm，氣囊注液后固定。（三）注意事項避免暴力：遇阻力時暫停，男性患者可稍等（尿道括約肌松弛）或換細尿管；前列腺增生者先注利多卡因凝膠潤滑麻醉。感染防控：全程無菌，集尿袋低于膀胱水平；留置期間每日清潔尿道口，1-2周更換尿管（依材質(zhì)調(diào)整）。六、吸痰術(shù)臨床應(yīng)用：維持氣道通暢的“救命手”吸痰術(shù)適用于痰液黏稠、意識障礙、氣管插管患者，操作不當(dāng)可致缺氧、氣道損傷。（一）適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：痰鳴音、血氧下降、呼吸急促，氣管插管患者氣道壓力升高；禁忌癥：嚴(yán)重低氧血癥（未預(yù)氧合）、主動脈瘤、活動性咯血。（二）操作流程與安全要點術(shù)前準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)負壓（成人0.04-0.05MPa，兒童0.02-0.04MPa），檢查吸痰管（型號適宜、質(zhì)地柔軟），預(yù)吸氧（提高血氧儲備）。吸痰操作：戴無菌手套，吸痰管經(jīng)口/鼻/氣管插管插入，遇阻力上提1cm，開啟負壓，邊吸邊退、旋轉(zhuǎn)（避免黏膜損傷），每次≤15秒，兩次間隔給氧，觀察面色、血氧、心率。術(shù)后處理：沖洗吸痰管，記錄痰液量、色、質(zhì)，評估呼吸情況。（三）并發(fā)癥處理低氧血癥：增加吸氧濃度，延長吸痰間隔；氣道痙攣：停止吸痰，沙丁胺醇霧化；黏膜損傷：少量出血可觀察，大量出血需止血（如冰鹽水+腎上腺素氣道灌洗）。七、操作后評估與并發(fā)癥處理：安全的“最后防線”操作完成后需從效果、患者反應(yīng)、并發(fā)癥三方面評估，及時處理問題。（一）效果評估問診類：癥狀描述是否清晰，關(guān)鍵信息是否支撐后續(xù)診療；操作類：穿刺后液體輸注是否通暢，導(dǎo)尿后尿液引流量/性狀，吸痰后氣道阻力/血氧是否改善。（二）常見并發(fā)癥的識別與處理操作類型并發(fā)癥表現(xiàn)處理措施--------------------------------------------------------------------------------穿刺氣胸突發(fā)胸痛、呼吸困難停止操作，吸氧，必要時閉式引流導(dǎo)尿尿道損傷血尿、疼痛拔管壓迫，必要時尿道會師術(shù)吸痰低氧血癥血氧下降、發(fā)紺增加吸氧濃度，延長吸痰間隔換藥傷口感染紅腫熱痛、分泌物增多加強換藥，抗感染治療八、總結(jié)：基礎(chǔ)技能的“精進之道”臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)技能的提升，需踐行“三結(jié)合”：