第十三章

甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌第一節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)第二節(jié)甲狀腺癌重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握甲狀腺癌的診斷、鑒別診斷甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)和分類甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的治療甲狀腺結(jié)節(jié)第一節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)觸診：女性6%；男性2%高分辨超聲：總?cè)巳?0%大部分為良性結(jié)節(jié)，5%~10%為惡性結(jié)節(jié)病因病因不明良性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎、囊腫、濾泡性腺瘤、Hürthle細(xì)胞腺瘤惡性結(jié)節(jié)：大多數(shù)為甲狀腺癌，少數(shù)為原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌（乳腺癌、腎癌等）臨床表現(xiàn)多無(wú)癥狀嚴(yán)重可有壓迫癥狀：壓迫氣管、壓迫食管、胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)伴有甲減或甲亢癥狀甲狀腺惡性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移：胸痛、骨痛、神經(jīng)系統(tǒng)等臨床表現(xiàn)兒童成人年齡小于30歲或大于60歲男性兒童時(shí)期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃暴露史全身放射治療史有甲狀腺癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）2型家族史結(jié)節(jié)迅速增大伴持續(xù)性聲嘶、發(fā)音困難、吞咽困難或呼吸困難結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、堅(jiān)硬、固定頸部淋巴結(jié)腫大甲狀腺癌危險(xiǎn)因素診斷實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能TPOAb、TGAb降鈣素、CEA：甲狀腺髓樣癌診斷影像學(xué)檢查甲狀腺超聲（結(jié)節(jié)形態(tài)、大小、數(shù)目、囊實(shí)性、結(jié)節(jié)內(nèi)或外周血流、結(jié)節(jié)與周邊組織結(jié)構(gòu)關(guān)系及頸淋巴結(jié)腫大情況）惡性的征象包括：實(shí)質(zhì)性、低回聲結(jié)節(jié)伴以下一個(gè)或多個(gè)征象如微小鈣化、結(jié)節(jié)縱橫比>1、邊緣不規(guī)則、甲狀腺外浸潤(rùn)、頸部淋巴結(jié)腫大可分為中、高危結(jié)節(jié)、低危結(jié)節(jié)、極低危結(jié)節(jié)CT或MRI核素掃描診斷FNAC：Bethesda報(bào)告系統(tǒng)取材無(wú)法診斷或不滿意良性不確定（包括意義不明的不典型增生以及濾泡樣病變或?yàn)V泡樣腫瘤）可疑惡性惡性診斷分子診斷：細(xì)胞學(xué)結(jié)果為不確定或可疑惡性的結(jié)節(jié)可進(jìn)一步行分子診斷基因突變組合（7基因突變組合

）：陽(yáng)性則應(yīng)行甲狀腺近全切除基因表達(dá)分類器（GEC）：陰性可定期隨訪治療良性結(jié)節(jié)定期隨訪惡性結(jié)節(jié)或有壓迫癥狀行手術(shù)治療自主功能結(jié)節(jié)行放射性碘治療甲狀腺癌第二節(jié)甲狀腺癌甲狀腺乳頭狀癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）甲狀腺濾泡狀癌（follicularthyroidcarcinoma，F(xiàn)TC）分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）占總數(shù)90%以上未分化甲狀腺癌（anaplasticthyroidcarcinoma，ATC）甲狀腺髓樣癌（medullarythyroidcarcinoma，MTC）：源于甲狀腺C細(xì)胞的惡性腫瘤病理PTC占總數(shù)70%~90%癌組織形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)砂礫體（同心圓的鈣鹽沉積，psammomabody）和典型的癌細(xì)胞核特征（毛玻璃狀核、可見(jiàn)核溝和核內(nèi)假包涵體形成）常呈多灶性，且易侵犯腺體內(nèi)外組織通常經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，也可通過(guò)血行轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)部位為骨和肺病理FTC占總數(shù)5%分化程度不同但結(jié)構(gòu)尚完整的濾泡Hürthle細(xì)胞癌：由胞漿豐富且充滿線粒體的嗜酸性細(xì)胞（Hürthlecell）構(gòu)成FTC與濾泡狀腺瘤鏡下表現(xiàn)相似，需根據(jù)瘤細(xì)胞是否侵犯包膜、血管及鄰近組織等進(jìn)行鑒別主要通過(guò)血行播散轉(zhuǎn)移至骨、肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制放射性碘暴露基因突變及基因重排：BRAF基因突變、RAS基因突變、RET/PTC基因重排、PAX8/PPARγ重排MAPK/ERK等信號(hào)通路異常激活臨床表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，多無(wú)癥狀部分為體檢或檢查中無(wú)意發(fā)現(xiàn)壓迫癥狀：壓迫氣管、壓迫食管部分以淋巴結(jié)病理性腫大或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀診斷甲狀腺超聲FNAC分子診斷CT、MRI、PET-CT治療手術(shù)治療放射性碘治療TSH抑制治療新型靶向藥物治療治療手術(shù)治療首選治療方法甲狀腺全切除或甲狀腺次全切除術(shù)及選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥：甲旁減、喉返神經(jīng)損傷等治療放射性碘治療術(shù)后6~12周進(jìn)行針對(duì)DTC，既有利于清除殘余病灶和轉(zhuǎn)移灶，也有利于隨訪及評(píng)估除I期PTC，病灶≤1cm，且非高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞等侵襲性組織類型外，均應(yīng)考慮術(shù)后行131I治療低劑量1110~1850MBq：清除術(shù)后殘余正常甲狀腺組織；中大劑量1850~5500MBq：清除潛在微小殘留病灶；大劑量3700~7400MBq：清除無(wú)法手術(shù)切除的局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶治療TSH抑制治療目的：滿足機(jī)體對(duì)甲狀腺激素的生理需求；抑制血清TSH，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)L-T4的初始劑量為1.6~2.0μg/kg，逐步調(diào)整到目標(biāo)劑量復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為高危：TSH<0.1mU/L；