2025年度衛(wèi)生依法執(zhí)業(yè)自查總結(jié)報告合集一、醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)與執(zhí)業(yè)許可自查（一）機構(gòu)主體資格本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件、電子證照、年度校驗回執(zhí)、放射診療許可證、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證、麻醉藥品購用印鑒卡、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等全部在院級檔案室專柜存放，實行“一證一檔、一檔一碼”管理。2025年4月，省衛(wèi)健委組織現(xiàn)場校驗，對床位規(guī)模、診療科目、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人等12項核心要素進行逐項核對，結(jié)論為“合格”。校驗后，我院及時將變更后的診療科目（新增疼痛科、醫(yī)療美容科）同步至國家醫(yī)療機構(gòu)信用信息管理平臺，并在門診大廳電子屏滾動公示，公示期7天，無群眾異議。（二）科室設(shè)置與人員配比依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》及《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》，我院核定床位800張，設(shè)置臨床科室28個、醫(yī)技科室11個、職能科室18個。自查發(fā)現(xiàn)，康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位使用率連續(xù)三個月超過110%，存在加床現(xiàn)象；疼痛科為新開科，醫(yī)師配比僅2人，低于標(biāo)準(zhǔn)3人。針對上述問題，院黨委會5月研究決定：一是將康復(fù)醫(yī)學(xué)科臨時加床30張納入年度基建改造項目，投資420萬元，工期90天；二是通過校園招聘、社會招聘、柔性引進三種方式，為疼痛科補充執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人、康復(fù)治療師2人，目前已完成筆試、面試，預(yù)計7月到崗。（三）執(zhí)業(yè)地址與分支機構(gòu)我院執(zhí)業(yè)地址為“××市××區(qū)××路118號”，無院外分支機構(gòu)、無承包科室、無出租科室、無“院中院”。2025年3月，市衛(wèi)健委聯(lián)合市場監(jiān)管、醫(yī)保、稅務(wù)等部門開展“打擊非法執(zhí)業(yè)”專項行動，對我院及全市38家社會辦醫(yī)機構(gòu)進行突擊檢查，未發(fā)現(xiàn)我院存在“掛證”“超范圍”等問題。二、人員資質(zhì)與依法執(zhí)業(yè)自查（一）醫(yī)師隊伍截至2025年5月31日，我院注冊醫(yī)師共計326人，其中主任醫(yī)師41人、副主任醫(yī)師89人、主治醫(yī)師122人、住院醫(yī)師74人；博士45人、碩士198人；具有境外學(xué)習(xí)經(jīng)歷者67人。執(zhí)業(yè)范圍涵蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診、麻醉、影像、病理、全科等42個專業(yè)。通過“醫(yī)師定期考核信息管理系統(tǒng)”比對，326人全部完成2023—2025周期考核，考核結(jié)論均為“合格”。隨機抽取20份醫(yī)師檔案，核對身份證、畢業(yè)證、資格證、執(zhí)業(yè)證、職稱證、進修證、繼續(xù)教育證等七類原始材料，未發(fā)現(xiàn)偽造、涂改、過期現(xiàn)象。（二）護士隊伍注冊護士512人，其中主任護師3人、副主任護師28人、主管護師156人、護師205人、護士120人；本科以上學(xué)歷占78.3%，高于全省平均水平14個百分點。2025年4月，護理部組織“依法執(zhí)業(yè)回頭看”活動，重點核查護士執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍、延續(xù)注冊、變更注冊、多點執(zhí)業(yè)備案等。核查發(fā)現(xiàn)，2名護士因生育休假未及時延續(xù)注冊，已通知其本人并于5月20日完成補注冊。（三）醫(yī)技與藥學(xué)人員醫(yī)技人員總計189人，其中檢驗技師55人、影像技師42人、放療技師11人、核醫(yī)學(xué)技師8人、病理技師9人、康復(fù)技師23人、營養(yǎng)技師6人、消毒技師10人、其他25人；藥師65人，其中主任藥師2人、副主任藥師11人、主管藥師28人、藥師24人。依據(jù)《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，對我院3臺CT、2臺MRI、1臺DSA、1臺直線加速器進行技師上崗資質(zhì)核查，均持有《大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證》，且在有效期內(nèi)。（四）外國及港澳臺醫(yī)師2025年1月，我院與德國××大學(xué)醫(yī)院簽署合作協(xié)議，柔性引進心臟外科專家Markus教授，聘期6個月。Markus教授持有《外國醫(yī)師短期行醫(yī)許可證》，執(zhí)業(yè)范圍限定為“心臟大血管外科”，執(zhí)業(yè)地點限定為“××醫(yī)院住院部A棟三樓心臟外科”，無超范圍、超地點執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。三、臨床診療與醫(yī)療質(zhì)量自查（一）首診負(fù)責(zé)制與三級查房質(zhì)控科每月隨機抽取運行病歷50份，重點檢查首診醫(yī)師是否及時完成首次病程記錄、三級查房是否規(guī)范、上級醫(yī)師是否簽字。2025年1—5月共抽查250份，首診記錄及時率98.8%，三級查房規(guī)范率97.2%，簽字及時率99.2%。對2份存在“上級醫(yī)師未在24小時內(nèi)簽字”問題的病歷，責(zé)令科室限期整改，并對當(dāng)事人給予扣罰績效500元處理。（二）術(shù)前討論與手術(shù)分級手術(shù)總量2025年1—5月共計6842臺，其中一級手術(shù)1822臺、二級手術(shù)2651臺、三級手術(shù)1899臺、四級手術(shù)470臺。四級手術(shù)全部進行術(shù)前多學(xué)科討論（MDT），討論記錄由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一歸檔。自查發(fā)現(xiàn)，1例“腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)”術(shù)前討論記錄缺少腫瘤科意見，已補錄并提交情況說明。（三）臨床路徑與單病種管理2025年納入臨床路徑病種132個，路徑完成率91.4%，同比提高3.2個百分點；平均住院日7.8天，同比下降0.6天；次均費用降低4.1%。單病種質(zhì)量控制方面，急性心肌梗死、腦梗死、髖關(guān)節(jié)置換、剖宮產(chǎn)等8個病種上報國家單病種質(zhì)控平臺，數(shù)據(jù)完整率100%。（四）合理用藥與抗菌藥物管理藥劑科每月抽取門診處方1200張、住院醫(yī)囑600份進行點評。2025年1—5月，門診抗菌藥物使用率7.8%，同比下降1.5個百分點；住院抗菌藥物使用率34.2%，同比下降2.3個百分點；抗菌藥物使用強度（DDDs）34.6，低于省控指標(biāo)40；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時機合理率98.9%，療程合理率97.4%。對不合理用藥的42名醫(yī)師進行約談，其中3名醫(yī)師暫?？咕幬锾幏綑?quán)1個月。（五）輸血與血液安全輸血科嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，2025年1—5月臨床用紅細(xì)胞懸液2894U、血漿1873U、血小板412U、冷沉淀562U，無輸血安全事故。自查發(fā)現(xiàn)，1例“O型Rh陰性”患者緊急輸血時，值班醫(yī)師未在30分鐘內(nèi)完成輸血前評估記錄，已給予通報批評。四、護理質(zhì)量與患者安全自查（一）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)全院57個護理單元全部開展優(yōu)質(zhì)護理，覆蓋率100%；患者滿意度93.7%，同比提高1.8個百分點。2025年4月，護理部組織“臥床患者跌倒/墜床”應(yīng)急演練12場，參與護士468人次，演練合格率99.1%。（二）壓瘡與導(dǎo)管相關(guān)感染1—5月新入院患者壓瘡風(fēng)險評估率100%，院內(nèi)難免壓瘡發(fā)生率0.012%，低于省控指標(biāo)0.03%；導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）發(fā)生率0.28‰，同比下降0.12‰；中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）發(fā)生率0.15‰，同比下降0.08‰。（三）護理文書隨機抽取歸檔病歷200份，護理文書書寫合格率98.5%，主要問題為“體溫單楣欄填寫不全”“危重護理記錄缺少中醫(yī)護理評估”等，已反饋科室并限期整改。五、院感防控與傳染病管理自查（一）組織體系醫(yī)院感染管理委員會由院長任主任委員，委員涵蓋臨床、護理、檢驗、藥學(xué)、后勤、設(shè)備等18個部門，2025年已召開全體會議2次，專題會議3次，審議通過《多重耐藥菌聯(lián)防聯(lián)控方案（2025版）》等6項制度。（二）手衛(wèi)生2025年1—5月，院感科暗訪手衛(wèi)生依從性調(diào)查15輪，調(diào)查時機1420個，正確執(zhí)行1316個，依從性92.7%，同比提高4.3個百分點；每床日速干手消毒劑消耗量28.5ml，高于省控指標(biāo)25ml。（三）消毒滅菌消毒供應(yīng)中心實現(xiàn)全院復(fù)用器械集中處理，日處理量約8500件，合格率100%；低溫等離子滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器生物監(jiān)測合格率100%；手術(shù)室、ICU、新生兒室、血液透析室每月空氣培養(yǎng)，全部達標(biāo)。（四）傳染病報告2025年1—5月共報告法定傳染病1276例，其中乙類862例、丙類414例，網(wǎng)絡(luò)直報率100%，報告及時率100%，無漏報、無遲報。（五）醫(yī)療廢物與污水醫(yī)療廢物產(chǎn)生量112.3噸，全部由××環(huán)?？萍加邢薰炯刑幹茫?lián)單保存完整；醫(yī)療污水經(jīng)二氧化氯消毒后排放，糞大腸菌群≤100MPN/L，符合《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》。六、藥事管理與臨床藥學(xué)自查（一）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2025年已召開藥事會4次，審議通過新藥遴選48個、淘汰品種12個、調(diào)整抗菌藥物分級管理目錄1次。（二）藥品采購與儲存嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”，2025年1—5月藥品采購金額1.83億元，其中基藥占比52.6%；藥品不良反應(yīng)（ADR）報告312例，新的嚴(yán)重的占比12.8%，全部上報國家ADR監(jiān)測中心。（三）臨床藥師制臨床藥師參與查房覆蓋率100%，提出用藥建議1864條，醫(yī)師采納率87.3%；開展萬古霉素、華法林、丙戊酸等血藥濃度監(jiān)測1856例次，調(diào)整給藥方案后治療窗達標(biāo)率提高11.4%。七、放射診療與職業(yè)衛(wèi)生自查（一）放射診療許可我院持有《放射診療許可證》副本3份，許可項目包括X射線影像診斷、CT、DSA、MRI、SPECT-CT、PET-CT、直線加速器放射治療等，全部在有效期內(nèi)。（二）設(shè)備質(zhì)量控制2025年委托省計量院對15臺放射診療設(shè)備進行狀態(tài)檢測，檢測結(jié)果全部合格；建立設(shè)備維保臺賬，實行“一機一檔”，維保記錄完整。（三）個人劑量監(jiān)測放射工作人員共計142人，全部佩戴個人劑量計，2025年1—5月人均年有效劑量0.28mSv，低于國家標(biāo)準(zhǔn)限值20mSv；建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案，142人全部完成在崗期間職業(yè)健康體檢，未發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證。八、母嬰保健與計劃生育技術(shù)服務(wù)自查（一）母嬰保健技術(shù)服務(wù)我院持有《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，許可項目包括產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷、助產(chǎn)技術(shù)、結(jié)扎終止妊娠技術(shù)、新生兒疾病篩查等。2025年1—5月分娩量2684例，剖宮產(chǎn)率36.8%，同比下降2.1個百分點；新生兒疾病篩查率99.9%，聽力篩查率99.8%，先心病篩查率99.7%。（二）人類輔助生殖技術(shù)我院未開展人類輔助生殖技術(shù)，無相關(guān)資質(zhì)、無相關(guān)設(shè)備、無相關(guān)技術(shù)人員。（三）禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定B超室張貼“禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定”警示標(biāo)識，簽署《依法執(zhí)業(yè)承諾書》142份，2025年未發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。九、中醫(yī)藥服務(wù)自查（一）中醫(yī)科室設(shè)置中醫(yī)科開設(shè)門診診室8間、住院病區(qū)1個（床位45張），中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師15人，其中高級職稱6人；開展針灸、推拿、拔罐、刮痧、艾灸、中藥熏蒸、中藥涂擦等7類中醫(yī)技術(shù)。（二）中藥飲片與中成藥中藥房面積480㎡，設(shè)有陰涼庫、冷藏庫、貴細(xì)庫、毒性庫，溫濕度在線監(jiān)測，2025年1—5月中藥飲片處方量4.2萬張，中成藥銷售額1263萬元，同比增長5.7%。（三）中醫(yī)護理開展中醫(yī)護理技術(shù)12項，包括耳穴壓豆、穴位貼敷、中藥灌腸、中藥濕敷等，2025年1—5月服務(wù)人次1.85萬，患者滿意度94.2%。十、科研與臨床試驗自查（一）藥物臨床試驗機構(gòu)我院為國家藥物臨床試驗機構(gòu)（GCP），備案專業(yè)13個，2025年1—5月新承接項目18項，其中Ⅲ期11項、Ⅳ期4項、真實世界研究3項；接受省藥監(jiān)局現(xiàn)場核查2次，未發(fā)現(xiàn)真實性、合規(guī)性問題。（二）科研倫理審查倫理委員會召開審查會議6次，審查項目25項，其中初始審查18項、修正案審查5項、年度跟蹤審查2項；未發(fā)現(xiàn)倫理違規(guī)事件。十一、醫(yī)?；鹗褂米圆椋ㄒ唬┽t(yī)保協(xié)議管理我院為××市醫(yī)保AAA級定點醫(yī)療機構(gòu)，2025年1—5月醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額2.43億元，拒付金額37.6萬元，拒付率0.15%，低于市均值0.28個百分點。（二）打擊欺詐騙保開展“打擊欺詐騙?！弊圆樽约m專項行動，重點核查掛床住院、虛假檢查、虛假治療、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解收費等。自查發(fā)現(xiàn)，1名醫(yī)師存在“無指征收取血型亞型鑒定費”問題，涉及金額840元，已全部退回醫(yī)?；?，并對當(dāng)事人給予警告、扣罰績效3000元處理。十二、投訴管理與醫(yī)患關(guān)系自查（一）投訴渠道醫(yī)院官網(wǎng)、APP、微信公眾號、門診大廳、住院部均公示投訴電話、郵箱、信箱，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，2025年1—5月共受理投訴86件，其中醫(yī)療服務(wù)52件、護理服務(wù)18件、收費問題10件、其他6件，辦結(jié)率100%，回訪滿意度91.9%。（二）醫(yī)療糾紛與人民調(diào)解發(fā)生醫(yī)療糾紛12件，其中調(diào)解成功10件、司法訴訟2件（均在審理中），無群體性事件、無“醫(yī)鬧”事件。十三、信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)安全自查（一）電子病歷系統(tǒng)電子病歷應(yīng)用水平分級評價達到5級，2025年1—5月門診電子病歷使用率99.7%，住院電子病歷使用率100%；建立病歷質(zhì)量在線監(jiān)測系統(tǒng)，實時提醒缺陷，病歷甲級率97.8%。（二）數(shù)據(jù)安全通過網(wǎng)絡(luò)安全等級保護三級測評，建立數(shù)據(jù)脫敏、備份、恢復(fù)、審計機制，2025年未發(fā)生數(shù)據(jù)泄露事件。十四、后勤與安全生產(chǎn)自查（一）消防安全2025年開展消防培訓(xùn)4次、應(yīng)急演練2次，覆蓋職工2680人次；消防控制室實行24小時雙人持證上崗，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)、防排煙系統(tǒng)全部正常。（二）?；饭芾砦；穾彀惭b防爆燈、防爆開關(guān)、視頻監(jiān)控、紅外報警，實行雙人雙鎖管理；2025年1—5月采購乙醇、甲醛、丙酮等?；饭灿?.2噸，使用臺賬、銷毀臺賬完整。（三）電梯與鍋爐16部電梯、4臺鍋爐全部通過市市場監(jiān)管局年度檢驗，合格率100%；建立“一梯一檔、一爐一檔”，維保記錄完整。十五、后勤服務(wù)與患者體驗自查（一）營養(yǎng)膳食營養(yǎng)科開展治療飲食、試驗飲食、普食等20個類別，2025年1—5月配送膳食92.6萬份，滿意度92.4%；開展糖尿病、腎病、痛風(fēng)等專病營養(yǎng)門診，服務(wù)患者3658人次。（二）保潔與護工保潔實行“網(wǎng)格化”管理，每日巡查2次、每月考核1次，考核結(jié)果與績效掛鉤；護工實行“公司化管理”，持證上崗率100%，培訓(xùn)覆蓋率100%，投訴率同比下降38%。十六、績效考核與持續(xù)改進自查（一）績效考核2025年修訂《績效考核與分配方案》，將依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、科研教學(xué)、成本控制、醫(yī)保合規(guī)等納入考核，權(quán)重分別為15%、25%、20%、10%、15%、15%；考核結(jié)果與科室績效、個人晉升、評優(yōu)評先掛鉤。（二）PDCA循環(huán)2025年1—5月共開展PDCA項目68項，其中醫(yī)療類28項、護理類20項、院感類10項、藥事類6項、后勤類4項；結(jié)題評審優(yōu)秀率42.6%，同比提高8.3個百分點。十七、培訓(xùn)與繼續(xù)教育自查（一）依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)2025年舉辦依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)6場，覆蓋職工3120人次，內(nèi)容包括《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等；培訓(xùn)結(jié)束后進行線上考試，合格率99.7%。（二）三基三嚴(yán)組織“三基”考試2次，參考人員1180人，合格率98.9%；技能操作考核包括心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫、靜脈輸液、穿脫防護服等12項，合格率99.2%。十八、行風(fēng)建設(shè)與廉潔行醫(yī)自查（一）廉潔風(fēng)險防控梳理重點崗位廉潔風(fēng)險點86個，制定防控措施172條；2025年1—5月開展廉政談話126人次，未發(fā)現(xiàn)商業(yè)賄賂事件。（二）紅包治理簽訂《拒收紅包承諾書》3120份，出院患者回訪中詢問“是否向醫(yī)務(wù)人員送紅包”，未發(fā)現(xiàn)紅包線索；對3名被投訴“暗示紅包”的醫(yī)務(wù)人員進行誡勉談話，并扣罰績效1000元。十九、突發(fā)事件應(yīng)急與疫情防控