病例分析題庫

一.胃間質(zhì)瘤

（一）病例1（提供者：張哲）

Q1：補充病史。

A1：略。

Q2：根據(jù)病史給出診斷：胃間質(zhì)瘤。常見癥狀是什么？

A2：無特異性臨床體現(xiàn)，病程可短至數(shù)天長至，惡性GIST病程較短，多在數(shù)月以內(nèi)，良性

或初期者無癥狀。GIST的重要癥狀依賴于腫瘤的大小和位置，一般無特異性。

胃腸道出血是最常見癥狀。賁門部GIST吞咽不適、吞咽困難癥狀也很常見。部分病人因潰

瘍穿孔就診，可增長腹腔種植和局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。常見癥狀有腹痛、包塊及消化道出血及胃

腸道梗阻等。腹腔播散可HI現(xiàn)腹水，惡性GIST可有體重減輕、發(fā)熱等癥狀。

Q3：體檢注意點？

A3：左鎖上淋巴結(jié)，直.腸指檢+常規(guī)體檢。

Q4：還應(yīng)完善哪些檢查？

A4：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物（CEA、CA199、CA50、CA242、CA724）、胃鏡、超聲、

腹部CT、胸片或胸部CT、盆腔CT、消化道造影。

Q5；治療？

A5：目前為止不主張藥物化療及放療，以手術(shù)治療為主.

術(shù)后靶向藥物：格列衛(wèi)（藥物機制：GIST中存在c-kit變異，c-kit基因位于4qll-21,

編碼產(chǎn)物即為CD117）,使用時間：3年（此前是1年，新近更新）。格列衛(wèi)無效可用舒尼替

尼（藥物機制：多靶點酪氨酸激能克制劑）。

病例2（提供者：鄭重）

病例是男性，60余歲，病理證明是胃間質(zhì)痛。

Q1：補充病史。

A1：中間有段外院治療狀況沒寫，還需補充個人史、疾病史等。

Q2：怎樣鑒別良惡性？

A2：（1）捫及腹腔腫塊，增長速度較快；2）腫瘤與鄰近組織粘連；3）腫瘤直徑＞5cm；4）

發(fā)生于小腸部位；5）核分裂〉5/50HPF。

Q3：格列衛(wèi)治療靶點？

A3：格列衛(wèi)（甲橫酸伊馬替尼膠囊）的治療靶點包括BCR-ABL融合蛋白、跨膜受體KIT及

血小板衍生生長因子受體（［）!atelet-derivedgrowthfactorreceptor,PDGFR）等。

Q4：哪些考慮術(shù)后輔助格列衛(wèi)？

A3：存在高危復(fù)發(fā)原因的患者：腫瘤直徑＞5cm,術(shù)中腫瘤破潰，出血壞死，小腸腫瘤，腹

腔多發(fā)。

Q5：手術(shù)切除范圍？

A5：直徑＜3cm胃間質(zhì)瘤可行局部或鍥形切除，3-5cm根據(jù)所在部位鍥形切除或胃大部切除，

而直徑＞5cm者均應(yīng)行根治性胃大部切除，切緣保證5cm,由于GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，

不推薦常規(guī)淋巴結(jié)清除手術(shù)。（注：上述是教學(xué)查房答案，有關(guān)切緣當時我問答5cm,師專

家提醒5cm是癌需要的切緣，GIST是不是粘膜病變2cm切緣不懂得是哪個）。

Q6：怎樣體現(xiàn)人文關(guān)懷？

A6：師專家尤其提到術(shù)后與否需要輔助治療，協(xié)助獲得慈善贈藥。

鼻咽癌

病例提供者：李薇薇

Q1：結(jié)合提供應(yīng)你的資料，你認為病史尚有哪些病要補充的？

A1：略。

Q2：結(jié)合病史以及既有資料，該病人的分期？

A2：按國內(nèi)鼻咽癌臨床分期為T?N2M0。

Q3：鼻咽癌病人在體檢時要注意檢查哪幾對顱神經(jīng)的癥狀？

A3：III、IV、V、VI、XII對顱神經(jīng)。

Q4：鼻咽癌患者治療前要進行哪些檢查？

A4：鼻咽鏡、病理、頸淋巴結(jié)、顱神經(jīng)、血常規(guī)、肝腎功能、VCA-IgA,鼻咽和頸部MRI、

胸片/胸部CT、腹部B超/CT、骨ECT、PET-CT等。

Q5：鼻咽癌的鑒別診斷？

A5：鼻咽增殖體、鼻咽淋巴瘤、鼻咽或顱底脊索瘤、鼻咽纖維血管瘤、鼻咽結(jié)核等。

Q6：在體檢頸部淋巴結(jié)中，摸到腫大淋巴結(jié)，要描述哪幾方面的內(nèi)容？

A6：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。

二.乳腺癌

病例1（提供者：歐丹）

29歲女性，左乳腺癌術(shù)后3年，腰椎及骨盆疼痛1月。3年前改良根治術(shù)，手術(shù)病理：腫塊

位于外上象限，大小2X1.5X3cm,LN7/14（+）。ER++,PR-,Neu++,FISH無擴增。術(shù)后輔

助化療：EPIX3+紫杉醇X3（其他的藥忘掉了，不重要;。輔助放療：胸壁+鎖骨上50Gy/25

次。服使用方法樂通2年。近一月出現(xiàn)腰椎及左側(cè)骨盆疼痛，骨ECT示：L1及左側(cè)筋骨濃

聚。尚有血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腹部B超、腫瘤標志物等等……

Q1：補充本科體格檢查？還需要做什么檢查？

A1：患側(cè)胸壁觸診、對側(cè)乳房觸診、頸淋巴結(jié)、鎖骨上、腋下淋巴結(jié)、腰椎壓痛叩擊痛節(jié)段：

腰椎MRL

Q2：骨ECT示：L1及左側(cè)fig骨濃聚。應(yīng)注意問什么病史？

A2：外傷史。

Q3：下一步治療？

A3：局部放療。常規(guī)技術(shù)，范圍：L1上下各外放1個椎體，左側(cè)骼骨。DT30Gy/10次或40Gy/20

次或20Gy/5次或8-10Gy/l次。

Q4：內(nèi)分泌治療作何調(diào)整？

A4：可去勢后改用第三代芳香化前克制劑。

Q5：之勢的方式有哪幾種？

A5：手術(shù)、藥物、放療。

Q6：全身治療？

A6：雙磷酸鹽、化療。

Q7：可選用的經(jīng)同意（忘了是說FDA同意還是NCCN推薦的了）二線化療藥？（只規(guī)定說藥,

不規(guī)定聯(lián)合方案）

A7：NVB、吉西他濱、白蛋白紫杉醇。

Q8：除了以上治療，對該患者的治療中還應(yīng)注意什么？

A8：1）該患者為年輕的晚期癌癥患者，初次的遠處轉(zhuǎn)移對患者是?種很大的打擊，應(yīng)注意

對患者進行心理疏導(dǎo)及溝通；2）針對骨轉(zhuǎn)移灶的放療由于放療反應(yīng)初始的3-4次疼痛也許

會加劇，應(yīng)注意向患者解釋闡明放療的副反應(yīng)。

病例2（提供者：范蕾）

患者女性，52歲，右乳癌術(shù)后一周。術(shù)式：右乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理示：浸潤性導(dǎo)管

癌n級；腫塊25cm,腋窩LN（1/10）,ER++,PR-,HER2++,

Q1：你認為對該患者還應(yīng)補充問詢哪些病史？

A1：現(xiàn)病史中應(yīng)補充手術(shù)前的起病狀況，手術(shù)后做了哪些治療，病理匯報缺項的補充。??般

狀況。之后就是傳染病史等，把入院錄復(fù)述了一遍

乳腺癌特殊的要問既往乳腺疾病、整形、外傷、月經(jīng)史、生育史、哺乳史、避孕藥和雌孕激

素的補充治療.

Q2：該患者術(shù)后應(yīng)進行輔助化療，既往史中哪個系統(tǒng)的疾病對乳腺癌化療影響最大？

A2：循環(huán)系統(tǒng)。乳腺癌輔助化療的基礎(chǔ)性藥物慈環(huán)類的心功能毒性較大，應(yīng)評價患者心功能。

Q3：紫杉類化療需要地塞米松預(yù)處理，地塞米松的禁忌證，應(yīng)注意哪些疾?。?/p>

A3：對腎上腺皮質(zhì)激素過敏者禁用。有嚴重精神病史、掘癇者禁用。活動性胃及卜二指腸潰

瘍、新近行胃腸吻合術(shù)者禁用。腎上腺皮質(zhì)功能亢進、嚴重的骨質(zhì)疏松、青光眼、嚴重糖尿

病者禁用。

Q4：你認為輔助檢查還應(yīng)完善？

A4：考官提問重點應(yīng)當是放在HER2++要行FISH檢測。

Q5：病史總結(jié)

A5：按照初次病程的格式總結(jié)，注意進行分期。

Q6：乳腺癌的鑒別診斷？

A6：當時規(guī)定我要描述每種病的鑒別特性。如乳腺纖維腺瘤、乳腺病、乳腺囊腫、管內(nèi)乳頭

狀瘤、乳腺淋巴瘤、乳腺癌肉瘤等。

Q7：該患者后續(xù)的治療流程？

A7：化療：LN有轉(zhuǎn)移，推薦含紫杉類的化療方案，詳細方案。

放療：1-3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般具有1-2個預(yù)后有美的危險原因需要放療?？脊儆謫栐?/p>

患者與否需要，回答是要行FISH檢測明確HER2的擴增，有擴增提議放療。此外：該病史缺

脈管浸潤的狀況，假如有藤管浸潤也是危險原因。

內(nèi)分泌治療：應(yīng)評估患者與否絕經(jīng)，絕經(jīng)后可用芳香化酶克制劑。

靶向治療：需FISH檢測后覺得與否靶向治療。

Q8：該患者的分子分型？

A8：估計非專業(yè)不會考大家。要行FISH檢測明確HER2的擴增,此外需檢查Ki67,再決定

是LuminalA或B型。

總結(jié)該病例的考點：

1.IIER2W一定記住要行FIS11檢測

2.分期3.治療

（一）病例3（提供者：徐華祥）

Q1：病史搜集需注意哪些？

A1：有無絕經(jīng)，流產(chǎn)史，生育史及哺乳史。

Q2：腫瘤分期？

A2：略°

Q3：新輔助化療的指征，療程及優(yōu)勢？

A3：?般適合臨床II、III期的乳腺癌患者。I期患者行術(shù)前化療的意義尚不愿定。IV期患

者化療為姑息解救治療手段，而非新輔助治療適應(yīng)證。

新輔助化療的優(yōu)勢：①新輔助化療是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的規(guī)范療法，可以使

腫瘤降期以利于手術(shù)，或變不可手術(shù)為可手術(shù)；②若能到達病理完全緩和，則預(yù)示能提高

遠期生存率；③對于腫瘤較大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率。

新輔助化療的療程：一般狀況下，提議在化療第2個周期末，即計劃第3個周期之前全

面評估療效。無效的患者提議更改化療方案重新進入評價程序，或變化總體治療計劃，改用

手術(shù)、放療或者其他全身治療措施。對CR或PR的患者的處理有爭議。?般可以根據(jù)個體狀

況而有如下選擇：①直接手術(shù)；②繼續(xù)2?4個周期的相似方案（總計4?6個周期）化療

后，再次評估化療的效果及手術(shù)；③若采用AC-T或P方案，則再繼續(xù)2個周期的AC然

后更換為4個周期的T或P方案化療后，再次評估化療的效果及手術(shù)。

Q4：術(shù)后與否還需輔助化療，及其療程？

A4：目前尚有爭議。一種意見認為，無論化療反應(yīng)怎樣都應(yīng)當根據(jù)化療前的腫瘤臨床分期,

來決定與否需要輔助放療以及輔助放療的范圍，另一種意見則認為應(yīng)當根據(jù)術(shù)后的病理分期

來決定。本指南傾向按照化療前臨床分期予以處理。

Q5：新輔助化療后，術(shù)后復(fù)發(fā)的高危原因？

A5：1）原發(fā)腫瘤最大直徑25cm,或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；2）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24個：3）

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1?3個的T1/T2,其中包括至少下列一項原因的患者也許復(fù)發(fā)風(fēng)險更高：年齡W

40歲，腋窩淋巴結(jié)打掃數(shù)FK10枚時轉(zhuǎn)移比例＞20%,激素素受體陰性，Her-2/neu過體現(xiàn)等。

Q6：術(shù)后輔助化療的指征？

A6：1）腫瘤>2cm；2）淋巴結(jié)陽性；3）激素受體陰性；4）Her-2陽性；5）組織學(xué)分級為3

級。輔助化療方案的制定應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床病理學(xué)特性、患者方面的原因和患者的意愿

以及化療也許的獲益和由之帶來的毒性等。行免疫組化檢測時，應(yīng)當常規(guī)包括ER、PR>Her-2

和Ki67。注：上述答案參照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（）》。

病例4（提供者：劉哲斌）

Qh補充病史。

A1：需要把入院錄的所有內(nèi)容都附上，包括診斷和鑒別診斷。

Q2：制定治療計劃，治療前需要做哪些檢查？

A2：需要所有的包括三大常規(guī)等等。乳腺本科檢杳還包括乳腺X線、B超（乳腺、腋卜及鎖

骨上淋巴結(jié)、腹部）、胸片/胸部CT、乳腺MRI（必要時）。

Q3：在放療期間需要注意觀測什么，并發(fā)癥？

A3：1）放射性皮炎：放療期間，不用肥皂等刺激性物品，防止用力擦洗局部皮膚，注意照

射野皮膚的清潔：2）放射性肺炎：在放射期間發(fā)生干咳、胸悶、氣喘、發(fā)熱時，應(yīng)當及時

做X線胸部檢查；3）消化道反應(yīng)：在放療期間，患者應(yīng)當多飲水，多食新鮮蔬菜、水果，

保持充足的營養(yǎng)；4）骨幅克制：在放療期間，應(yīng)當每周檢查血液指標；予以充足的營養(yǎng)和

豐富的維生素。

Q4；怎樣隨訪？

A4：1）初期乳腺癌患者在術(shù)后應(yīng)定期隨訪，以理解患者的生存狀況，以及患者對輔助治療

的依從性和不良反應(yīng)等。2）隨訪時間：術(shù)后（或結(jié)束輔助化療后）第廣2年每3個月1次，第夕4

年每4飛個月1次，第5年產(chǎn)始每年廣2次。3）隨訪檢查內(nèi)容：觸診體檢、肝臟超聲、血生化

和血常規(guī)。4）其他特殊檢查：乳房X線（每年1次）、婦科檢查（三苯氧胺治療中每年1次）、

骨密度（芳香化酶克制劑治療中）；5）骨掃描、CT或MRI等可川于有癥狀的患者，但不推薦無

癥狀患者常規(guī)應(yīng)用。

注：上述答案參照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)他（）》及網(wǎng)絡(luò)資料。

（二）病例5（提供者：黃佳瑩）

患者，女，40歲，某年行右乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理完整，包括免疫組化和Hcr-2。術(shù)后

化療。術(shù)后行法樂通2年，近期ECT發(fā)現(xiàn)L1,左骼骨轉(zhuǎn)移。體檢：除外本科檢查的所有

輔助：常規(guī)、生化、B超、ECT

Q1：補充病史。

A1：略。

Q2：補充體檢和輔助檢查。

A2：MRI、CTo

Q3：詳細的治療方案。

A3：姑息放療、內(nèi)分泌治疔、化療。

Q4：向患者交代注意事項。

A4：腰托...

病例6（提供者：劉軍）

45歲女患者，二周前行左（右？）乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理：腫瘤大小2.5cm,腋窩淋

巴結(jié)1/18（背面究竟幾種不記得，反正轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是1個），ER+,PR-,Her-2++o

Q1：補充問詢病史，還需要做什么檢查？

Q2：接下來的治療方案？

Q3：為何要做化療？

A：上述問題答案可參照病例2。

直腸癌

（-）病例1（提供者：田姝）

中年男性，距肛門6cm腫塊，行直腸癌根治術(shù),術(shù)后病理：腫瘤浸潤漿膜層,淋巴結(jié)3/10。

術(shù)后隨訪：今年腹部CT發(fā)現(xiàn)肝右葉孤立病灶，約3cm（記不清），增強后病灶周圍有強化,

血CEA增高。查體：神清，兩側(cè)腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干

濕羅音，心率齊，未及雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

Q1：還需要問詢的病史，還需要進行的檢查，還需要補充的體格檢查項目。

A1：略。

Q2：根據(jù)問詢的病史及檢查，考慮診斷及診斷根據(jù)。

A2：略。

Q3：鑒別診斷。

A3：轉(zhuǎn)移性肝癌、肝血管瘤等影像學(xué)特性。

Q4：腸癌TNM分期？

A4：AJCC第七版。

Q5：輔助化療概念，為何需要輔助化療？

A5：殺滅微小轉(zhuǎn)移灶。

結(jié)直腸癌輔助化療的目的在于殺滅手術(shù)無法清除的微小病灶，減少復(fù)發(fā)，提高生存率。

輔助化療（也稱術(shù)后化療）足指與手術(shù)、放療結(jié)合，在局部治療后進行的化療。輔助化

療是實體腫瘤綜合治療的重要構(gòu)成部分。實體腫瘤手術(shù)或放療后，應(yīng)用化學(xué)藥物治療，使腫

瘤縮小，同步消滅也許殘存的微小轉(zhuǎn)移灶，減少腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高治愈率，從而增長

手術(shù)及放療療效。

Q6：BRAF基因突變意義？

A6：V600EBRAF突變患者體現(xiàn)出預(yù)后更差的趨勢。在一項研究中，V600EBRAF突變的原發(fā)

結(jié)直腸癌患者與BRAF野生型患者相比，無進展生存期（2.7個月vs9.8個月；P<0.G01）

和中位總生存期（14個月vs3（）個月；P<0.001）明顯縮短。

實際上，回憶性證據(jù)表明BRAF突變是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌非?線治療中對抗EGFR治療無效

的另一種標志物。

回憶性亞組分析顯示，無論其V600EBRAF與否存在突變，一線治療使用抗EGFR單抗聯(lián)

合有效的化療方案均有也許獲益［60］。目前有限的研究數(shù)據(jù)提醒，一線治療后病情進展的患

者，假如存在V600EBRAF突變，那么使用抗EGFR單克隆抗體對其腫瘤沒有治療效果。V600E

BRAF檢測可采用福爾馬林固定、石蠟包埋。一般通過PCR擴增和直接D5IA測序分析措施來

進行檢測。

Q7：II期腸癌高危原因？

A7：腫瘤為T4（IIB/IIC期）、組織學(xué)分級差（3級或4級）、淋巴血管侵犯、周圍神經(jīng)浸潤、

腸梗阻、伴有局部穿孔或腫瘤靠近切緣、切緣不確定或陽性、淋巴結(jié)活檢數(shù)量局限性（少于

12個）。

Q8：CEA哪些腫瘤升高？

A8：常見于肺癌、大腸癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲狀腺髓樣癌等。

注：上述答案參照《結(jié)腸癌臨床實踐指南（中國版）第一版》、《直腸癌臨床實踐指南（中

國版）第一版》及網(wǎng)絡(luò)資料。

（二）病例2（提供者：楊春龍）

直腸癌術(shù)后一年多的中年男性，腹部CT發(fā)現(xiàn)肝臟占位，單發(fā)，最大徑3cm。體檢開區(qū)

有壓痛。一年多前手術(shù)，直腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理全層浸潤，LN3/10。

Q1：還要補充哪些病史？

Al：略。

Q2：為何KRAS野生型可以用C225?講述一下EGFR通路。

A2：EGFR單抗對KRAS基因野生型結(jié)直腸癌患者治療有效。KRAS基因編碼的KRAS蛋白為EGFR

信號通路下游區(qū)的一種小分子G蛋白，KRAS基因發(fā)生突變后，導(dǎo)致該信號通路異?；罨?，

從而對EGFR單抗治療無效。因此，檢測KRAS基因狀態(tài)對指導(dǎo)結(jié)直腸癌患者靶向治療十分重

要。

EGFR下游信號通路重要有：Ras/Raf/MEK/ERK/MAPK通路、PI3K/PDK1/Akt通路、PLC-丫

通路、JAK/STAT通路等

EGF.TGF-aipha,etc

Genetranscnption

Cellcyclepro9coe

Cellproliferation][inhibitionofapoptosis]

Angiogenesis][Migration.Adhesion.Invasion

Q3：后續(xù)治療？

A3：對既往無化療的可切除轉(zhuǎn)移瘤，重要的治療措施包括：先手術(shù)切除，然后有效的化療6

個月；或新輔助化療*3個月，然后手術(shù)切除,假如觀測到新輔助化療的療效，這些患者應(yīng)

接受FOLFOX方案化療或繼續(xù)新輔助化療所用方案；對于新輔助治療無效的患者可以選擇觀測

或有效的化療方案。對于接受過化療的患者來說，除了觀測可替代術(shù)后有效化療方案外，其

他的治療選擇是相似的。

Q4：直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移途徑？

A4：直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑重要有三條：上方，側(cè)方和下方"不過，并非所有的直腸癌所

有通過以上途徑進行轉(zhuǎn)移，一般認為，腹膜反折以上的直腸癌只有上方途徑，腹膜反折如下

的直腸癌有上方和側(cè)方途徑，在上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑受阻的狀況下，可以出現(xiàn)下方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移。

直腸癌重要的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑是上方途徑，腫瘤細胞伴隨淋巴液首先注入相似高度的直

腸壁內(nèi)淋巴結(jié)，然后進行直腸旁淋巴結(jié)，然后沿著直腸上血管走行，匯流入直腸上淋巴結(jié)，

深入?yún)R流到腸系膜下動脈淋巴結(jié)，腹積極脈淋巴結(jié)，此外直腸癌的側(cè)方轉(zhuǎn)移也是直腸癌轉(zhuǎn)移

的重要途徑，癌細胞通過淋巴液引流至直腸旁淋巴結(jié)后來，進入直腸中動脈起始部淋巴結(jié)，

此外尚可以通過其他的引流途徑如沿膀胱下動脈引流至骼內(nèi)淋巴結(jié)，沿骼外動脈回流到骼內(nèi)

淋巴結(jié)，從直腸后壁直接轉(zhuǎn)移到骼內(nèi)淋巴結(jié)，沿舐正中動脈轉(zhuǎn)移到腹積極脈分又部淋巴結(jié)。

直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的邊緣淋巴結(jié)包括直腸中淋巴結(jié)和直腸下淋巴結(jié)；中間淋巴結(jié)包

括直腸中動脈根部淋巴結(jié)、循內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、骼外淋巴結(jié)，主淋巴結(jié)為館部淋巴結(jié)。

卜.方轉(zhuǎn)移途徑：腫瘤細胞可以向下方的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過會陰與下肢根部之間，注入腹

股溝淺組淋巴結(jié)，小部分向后沿臀外側(cè)行至骼崎向前下進入腹股溝淺淋巴結(jié)，然后通過腹股

溝韌帶的深面回入腹股溝深淋巴結(jié)，最終通過酷總動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到腹積極脈周圍淋巴

結(jié)。下方轉(zhuǎn)移的中間淋巴結(jié)是腹股溝深淺淋巴結(jié)，主淋巴結(jié)是骼外和骼總淋巴結(jié)。

Q5：直腸癌術(shù)后先化療還是先放療，為何？

A5：有關(guān)放化療時機，學(xué)術(shù)界一直存有爭議。NCCN指南推薦的方案是：2個周期化療同步

放化療一4個周期輔助化療，這是考慮到腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后立即放療會影響會陰傷口愈合，

故先作2個周期化療。但韓國有一項隨機對照研究顯示，術(shù)后立即放化療優(yōu)于先化療后放化

療的模式。根據(jù)既有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可提議盡量先進行同步放化療，再化療。若一定想先化

療，則不應(yīng)超過2個周期，否則延遲同步放化療時間會增長局部復(fù)發(fā)率、減少無病生存率。

蔡三軍專家認為，在中國，50%以上的腸癌患者是直腸癌。直腸癌的輔助治療有三種狀

況，對于12cm以上的腫瘤，考慮與結(jié)腸癌同樣的輔助化療，對于12cm如下的，可以考慮新輔

助放療或輔助放化療。而韓國研究證明，初期輔助放化療的療效優(yōu)于三步“夾心”方案。據(jù)

此，我院對接受直腸前切除的患者，采用術(shù)后同步放化療一輔助化療，但對接受Miles手術(shù)

的患者，還是考慮輔助化療—術(shù)后同步放化療。

根據(jù)上海醫(yī)師協(xié)會費科：（1）先放療；局部復(fù)發(fā)為重要危險者：①術(shù)后腫瘤殘留者；

②區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。術(shù)后不化療者放療應(yīng)在術(shù)后6周開始；行化療者放療應(yīng)在術(shù)后16周內(nèi)

開始，根治術(shù)后先化療者放療應(yīng)術(shù)后6個月開始。（2）先化療：遠處轉(zhuǎn)移為重要危險者：①

根治術(shù)后或手術(shù)較徹底者；②區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移尤其是多種轉(zhuǎn)移者；③臨床懷疑已發(fā)生遠處

轉(zhuǎn)移者；④高度惡性腫瘤或有癌栓者。（3）“三明治”式治療：①術(shù)后酌情先行化療2周期;

②休息1?2周后再行放療；③放療完畢后休息1?2周再給4周期化療。（4）同步放化療：1）

重要適應(yīng)于：①一般狀況好；②患者能耐受；③局部晚期。2）重要長處：①化療藥物可作

為放療增敏劑；②可盡早殺死亞臨床病灶；③縮短總的治療時間。

Q6：TNM分期？

A6：略。

（三）病例3（提供者：楊立峰、張霞）

我考的是直腸癌題目，腫塊位于距離肛門5cm,侵犯周圍組織。

Q1：補充病史。

A1：問病史需要問腫瘤標志物，需要做哪些檢杳。

Q2：應(yīng)當予以什么治療？

A2：應(yīng)進行術(shù)前5-FU持續(xù)輸注/放療或5-FU推注+LV/放療或卡培他濱/放療。放化療后能

切除者應(yīng)考慮予以切除。不管術(shù)后病理怎樣均推薦完畢為期6個月的輔助治療，方案包括

5-FUiLV或F0LF0X或卡培他濱士奧沙利伯。

Q3：術(shù)前新輔助放療的定義，新輔助放療有什么價值，優(yōu)勢和缺陷？有哪幾種分割方式？

放療時應(yīng)當包括的范圍？

A3：新輔助放療（也稱術(shù)前放療D是指在施行手術(shù)前應(yīng)用的局部放療。

理論上新輔助放療有如下長處：1、降期并使腫瘤縮小，使不能根治性切除的局部晚期

直腸癌得以根治性切除：2、使靠近肛門的直腸癌通過放療得以保肛；3、對于可切除的直腸

癌，新輔助放療術(shù)前殺傷腫瘤細胞可減少術(shù)中腫瘤細胞擴散的風(fēng)險，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)率；

4、術(shù)前放療對腫痛的殺傷效果更強，由于手術(shù)破壞了局部血供，使腫瘤內(nèi)的氧含量下降，

因此術(shù)后放療敏感性下降；5、新輔助放療可防止術(shù)后小腸粘連于盆腔而導(dǎo)致的放射性腸炎、

腸粘連、小腸會陰摟等并發(fā)癥。

技術(shù)上，曾出現(xiàn)四種術(shù)前新輔助放療措施：1、術(shù)前低劑量放療；2、術(shù)前中等劑量放療：

34.5Gy,分15次，每次2.3Gy；3、術(shù)前短療程高強度放療：又稱瑞典式放療法，一周內(nèi)

放療5次，每次5Gy,放療結(jié)束后一周內(nèi)手術(shù)；4、大劑量常規(guī)分割放療：每次L8?2.0Gy,

每周5次，共5?6周，可以同步化療，放療結(jié)束后4-6周手術(shù)。目前已通過多項臨床研究

得出如下結(jié)論：1、術(shù)前低劑量放療與單純手術(shù)相比，局部控制和生存期均無提高。2、中等

劑量的術(shù)前放療，局部復(fù)發(fā)率減少，但生存期與單純手術(shù)相比沒有延長。因此術(shù)前中低劑量

的放療已不再采用。

短療程高強度的新輔助放療與單純手術(shù)相比提高了局部控制率，但對■保留肛門和生存期

的影響尚有分歧。術(shù)前短療程高強度放療存在如下缺陷：I、放療與手術(shù)間隔時間短，不超

過一周，腫瘤尚未明顯縮小，不輕易到達保肛的目的。2、單次劑量大，使急性和延遲性毒

性的發(fā)生率升高，某些患者出現(xiàn)腰舐神經(jīng)叢病，體現(xiàn)為持續(xù)疼痛、不能行走，而一般的常規(guī)

放療不會引起上述癥狀；雖然術(shù)后死亡率未增長，但近來荷蘭的一項?E研究指出，術(shù)前大

劑量短療程放療使術(shù)后的感染率、失血量、會陰傷口并發(fā)癥增長。3、不能與化療同步?？?/p>

之，根據(jù)目前的研究數(shù)據(jù)，雖然這種新輔助放療措施已被許多歐洲腫瘤學(xué)家采用，但由于治

療有關(guān)并發(fā)癥（如吻合口瘦）及同步化療的問題，尚尚未被美國腫瘤學(xué)家廣泛接受。

采用常規(guī)措施的新輔助放療可以提高保肛率。采用常規(guī)措施的新輔助放療，可以和新輔

助化療同步。因此，目前大劑量常規(guī)分割放療應(yīng)用最為廣泛。目前還沒有研究直接對比術(shù)

前短療程高強度放療與常規(guī)分割放療的優(yōu)劣。

放療劑量：盆腔劑量45~50Gy/25~28次。對于可切除的腫瘤，照射45Gy之后應(yīng)考慮

瘤床和邊緣2cm范圍予追加劑量，術(shù)前放療追加劑量為5.4Gy/3次。對于不可切除的腫瘤，

假如技術(shù)上可行，放療劑量應(yīng)高于54Gy。放療期間應(yīng)同期使用5-FU為基礎(chǔ)的化療。

放射野應(yīng)包括腫瘤或者瘤床及2~5cm的安全邊緣、直腸周圍淋巴結(jié)區(qū)、舐前淋巴結(jié)、

韶內(nèi)淋巴結(jié)。T4腫瘤侵犯前方構(gòu)造時需照射骼外淋巴結(jié)。

注：上述答案參照《直腸癌臨床實踐指南（中國版）第一版》、《直腸癌的新輔助治療》

（趙林，陳書長.《癌癥進展》.；3（6）:575-81,586）及《直腸癌新輔助放化療研究進展》

（劉允剛,金建華.《癌癥進展》.；9（5）:546-9）。

三.胃癌

（-）病例1（提供者：官青）

QL初期胃癌的定義？

A1：是指癌組織限于黏膜和黏膜下層，不管與否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也不管癌灶面積大小。

Q2：初期胃癌的分型？

A2：I型或隆起型；II型或淺表型（1la為淺表隆起型，［1b為淺表平坦型，11c為淺表凹

陷型）；III型或凹陷型；混合型

Q3：初期胃癌的治療？

A3：1.外科剖腹胃癌根治術(shù)及淋巴結(jié)打掃術(shù)是治療EGC的一種有效手段，5年生存率達96%

以上。

2.ESD內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

優(yōu)勢：1、個體化治療，針對性強。ESD治療可以根據(jù)EGC的部位、大小、形狀和組織

類型制定合理的個體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大程度地保留正常組織

及其功能。

2、創(chuàng)傷小，患者易耐受。

3、同?患者可接受多次ESD治療，同步一次也可以進行多部位治療。

4、可以在不手術(shù)的狀況下通過ESD獲得完整的組織病理標本，提供腫瘤精確的組織學(xué)

分期，明確腫瘤的浸潤深度、分化狀態(tài)，明確與否存在淋巴和血管浸潤，預(yù)測與否存在淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移等高危原因。

5、與EMR相比，ESIJ可以把較大面積的、形態(tài)不規(guī)則或合并潰瘍、瘢痕的腫瘤一次性

完整地從固有肌層表面剝離下來，一次性完整切除率到達96%以匕明顯減少了腫瘤的殘留

和復(fù)發(fā)。

Q4：ESD在EG€中的適應(yīng)證？

A4：目前日本采用ESD治療EGC擴大適應(yīng)證為：

1、腫瘤直徑＜20mm,無合并存在潰揚的未分化型黏膜內(nèi)癌；

2、不管病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；

3、腫瘤直徑W30mm,合并存在潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；

4、腫瘤直徑W30mm,無合并存在潰瘍的分化型SM1黏膜下癌。

年老體弱、有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌拒絕手術(shù)者可視為相對適應(yīng)證。

（二）病例2（提供者：劉欣）

患者男性，X歲，因“中上腹部不適一月余”入院?；颊咭辉掠嗲盁o明顯誘因下出現(xiàn)中

上腹部不適，無便血、嘔?土等?；颊咴镣庠壕驮\，予以抗酸劑后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。后在外

院行胃鏡檢查，示：胃大彎側(cè)粘膜變化，活檢病理示：胃低分化腺癌。故為深入診治來我院

就診。（大概病史）

Q1：該患者病史還需補充什么？

A1：既往史，家族史等。

Q2：還要做什么檢查？

A2：腫瘤標識物，腹盆腔CT,GI（重點闡明要做GI）。國號貝餐造影（GI）

Q3：患者GI示胃竇小彎側(cè)病變，手術(shù)前需做什么準備？

A3：因胃鏡和GI顯示的腫瘤病灶部位不一樣，術(shù)前需在胃鏡下放置定位夾，以防術(shù)中找不

到病灶。

Q4：患者術(shù)中未見病灶，予以冰凍活檢未見腫瘤細胞，遂行遠端胃癌根治術(shù)，D2,R0。請

述初期胃癌和一點癌的定義。

A4：初期胃癌是指局限于粘膜和粘膜下層的胃癌，而不管區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。一點癌是指

由于病灶過小，術(shù)前胃鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤病變，而術(shù)后病理無腫瘤病灶。

Q5：初期胃癌有什么臨床體現(xiàn)？

A5：重點闡明初期胃癌癥狀無特異性（如上腹部不適，反酸等）。

Q6：胃癌TNM分期？

A6：略。

Q7：胃癌術(shù)后輔助放化療的指征？T2N0患者有哪些高危原因？

A7：T3,T4,N+的患者需行術(shù)后輔助放化療。T2N0有高危原因（腫瘤分化差，組織學(xué)分級

高，脈管有癌栓，神經(jīng)浸潤，年齡＜50歲）也需輔助化療。

（三）病例3（提供者：肖素芳）

中上腹不適六個月，半隨癥狀若干，外院胃鏡：胃竇大彎側(cè)潰瘍型占位，病理：潰瘍型

腺癌。體格檢查：。。。（省略若干）

Q1：補充問詢病史。

A1：現(xiàn)病史較完整，故需補充問詢既往史、系統(tǒng)回憶、個人史、家族史等。傳染病史、手術(shù)

外傷史、藥物過敏史；系統(tǒng)回憶：高血壓、糖尿病、心臟病，消化系統(tǒng)尤其是胃炎、胃潰瘍

病史；個人史：職業(yè)，進食規(guī)律否，與否有不良嗜好，包括喜食辛辣、油炸、腌制食物等,

煙酒史；胃癌家族史。

概括病史特點（請自行發(fā)揮）。

Q2：補充體格檢查。

A2：（病例里已經(jīng)提及或者未提及的重要的均要闡明）KPS或者ECOG評分，皮膚黏股與否

蒼白黃染，全身淺表淋巴結(jié)，尤其是左鎖骨上淋巴結(jié)檢查與否轉(zhuǎn)移；心肺檢查；腹部體檢（包

塊，肝脾，移動性濁音）；肛門指檢與否有盆腔種植轉(zhuǎn)移。

Q3：還需要行哪些輔助檢查？

A3：三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等：HP檢查；腫瘤標志物：CEA、AFP、CA50.

CA242、CA199等（正常范圍）；PET-CT或者胸腹盆CT（未見淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移）；超聲內(nèi)鏡：

評價T分期。

Q4：診斷及診斷根據(jù)。

A4：初期胃癌。診斷根據(jù)（請自行發(fā)揮）

Q5：鑒別診斷？

A5：1.淺表性胃炎：胃痛胃腕部疼痛，常伴有食欲不振，或脹滿，惡心嘔吐，吞酸嘈雜；發(fā)

病多與情志，飲食不節(jié)，勞累及受寒等原因有關(guān)；常反復(fù)發(fā)作，不伴極度消瘦、神疲乏力等

惡病質(zhì)征象。做胃鏡或飄餐檢查很輕易與胃癌相辨別。

2.功能性消化不良：坂后上腹飽滿、曖氣、反酸、惡心、食欲不振，癥狀為主癥，當借

助上消化道X線檢查、纖維胃鏡等檢查可以明確診斷。

3.胃潰瘍：由于胃癌先前沒有特殊癥，常輕易和胃潰瘍或慢性胃炎相混淆，應(yīng)加以鑒別。

尤其是青年人易被漏診誤診。一般通過X線鋼餐可辨別。深入做胃鏡活檢可明確診斷。

4.其他：胃息肉、胃平滑肌瘤及肉瘤、慢性膽囊炎和膽石癥，原發(fā)性惡性淋巴瘤等

Q6：治療原則及詳細治療？

A6：該患者初期胃癌，手術(shù)根治治療,行遠端胃大部切除術(shù)（安全切緣＞=4cm,我國認為＞=Scm）,

無需輔助治療。

Q7：胃癌的TNM分期？

A7：

均N篇癥聯(lián)介委以會（AJCC）遠處M杉（M）

刊留TNM分斯（2010午第L版）M0無遠處轉(zhuǎn)移

Ml有遠處轉(zhuǎn)移

頗發(fā)腫痛（T）

Tx原發(fā)腫就無法怦估細織學(xué)分級（G）

T0無原發(fā)腫穩(wěn)的證據(jù)Gx分級無法怦估

Tis原位箱：上皮內(nèi)腫痛,未侵及固有屋G1高分化

T1腫福侵犯固有層.粘膜肌層或粘膜下層G2中分化

Tia腫痛段犯固有后或粘膜肌層G3低分化

Tib腫痛侵犯粘膜下層G4未分化|

T2腫瘤侵犯固有肌層’

T3腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而向未任犯駐電腹集或鄰近結(jié)構(gòu)

T4腫制侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構(gòu)“廠

T4a腫病侵犯漿膜（臟層腹膜）,腫18可以穿透閡有肌發(fā)達胃結(jié)麻桁帶或肝胃慟帶或大小網(wǎng)旗.但我有穿透這些結(jié)

T4b腫痛侵犯鄰近結(jié)構(gòu)構(gòu)的面層現(xiàn)收.在這神情之卜.原次腫相的燈明為i3.w*?t8san?）*ajt

同校的就履就展.則應(yīng)當U分為T4期.

**胃的鄰近線構(gòu)包括鹿、椎結(jié)腸、ftK.HM.MN.n?.,的、小疆

區(qū)域淋巴結(jié)（N）以及后腹BL

-妊15里內(nèi)才展至十二指腸或食管的腫痂分期取決于包括胃在內(nèi)的這些部位的最大

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估?

漫洞深度.

NO區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移§

§PNO指所有械檢查的淋巴結(jié)均為陰性,而不論核切除和檢查的海巴結(jié)效日有

N1卜2個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移多少.

N23f個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

經(jīng)美國18Q取合委員會'AJCC）允許后使用.此分期的出處為SpnncerScienceand

N37個或7個以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

BusmssMettaLLC（S8M）2010年出版的《AJCCM分防手冊》第七RL,充鱉信息和

N3a775個叵域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移數(shù)ttfJI登髓mMspmgercom.）任何對謨資料的引用都應(yīng)謨0ttAJCC為原出處.因此

N3b16個或16個以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移包含此僖息的材H未經(jīng)代豪AICC的SpmgerS8M書面允許不得再次使用或分發(fā).

解剖學(xué)分期/慎后分組

owlTisNOMO

IA期T1NOMO

IBIUIT2NOMO

T1N1MO

ILA.RIIT3NOMO

T2N1MO

T1N2MO

IIBIUIT4aNOMO

T3N1MO

T2N2MO

T1N3MO

IIIA期T4aN1MO

T3N2MO

T2N3MO

IIIBWIT4bNOMO

T4bN1MO

T4aN2MO

T3N3MO

UKJUIT4bN2MO短美國需癥聯(lián)合委員會(AJCC?允許后使用.此分期的出處為SpringerSden8aidBusiness

T4bN3MOMediaLLC(SBM)2010年出版的〈AJCC癌癥分期手冊》第七鹿.光使信息MS據(jù)調(diào)登就

T4aN3MO.)任何江讀資料的引用海應(yīng)謨確保AJCC為原出處.因此包含此信息的材

IVIUJ任何T任何NMl打未足代表AJCC的SpdngerSBM書面允許不傅再次使用或分發(fā).

06胃一點癌的定義？

A8：所謂“一點癌”，是指體積很小的癌，假如將“一點癌”作病理切片檢查，會發(fā)現(xiàn)癌細

胞僅存于粘膜或表皮內(nèi)，尚未侵犯到深層組織，可以認為“一點癌”是剛形成很快的新生癌。

也許出現(xiàn)病理穿刺活檢即把腫瘤組織均取走，病理提醒癌，而手術(shù)治療時找不到癌細胞的狀

況。

Q9：初期胃癌的體現(xiàn)？

A9：初期胃癌的體現(xiàn)沒有特異性，可無任何體現(xiàn)或癥狀不明顯?？沙霈F(xiàn)如下體現(xiàn)：1.80%

以上的患者，出現(xiàn)上腹部疼痛；2.約1/3患者出現(xiàn)胃部悶脹、上腹不適、食欲不振、消化

不良、伴有泛酸；3.1/3的患者雖無明顯消化系統(tǒng)癥狀：但也許出現(xiàn)不明原因的體重減輕、

消瘦和疲憊無力；4.部分患者體現(xiàn)為泛酸、燒心、惡心、嘔吐、曖氣或黑大便等癥狀。

Q10：初期胃癌和胃一點癌是一種定義嗎？

A10：不是。初期胃癌(earlygastriccarcinoma)：癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層

者均屬初期胃癌，判斷初期胃癌的原則不是其面積的大小和與否有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而是其

深度。而胃一點癌的定義更強調(diào)面積的大小。

Q11：怎樣體現(xiàn)人文關(guān)懷？

All：1.告知病人及家眷，該患者經(jīng)手術(shù)治療后已經(jīng)治愈，請他們放心；2.飲食上需注意

防止辛辣、油炸、腌制食物；3.良好的進食習(xí)慣(不暴詼暴食，進食規(guī)律)以及健康的生活

方式；4.注意隨訪復(fù)查等。

Q12：初期胃癌的分類？

A12：日本胃癌研究會：

I型一一隆起型：常常高出粘膜，與良性隆起區(qū)別，具有如下兩點者多為惡性腫瘤：①

降起最大徑不小于2cm。②隆起表面凹凸不平。

Ila型一一表面隆起型：境界清晰的扁平隆起，形似乎盤狀乃至結(jié)節(jié)團狀，往往排列不

整和體現(xiàn)凹凸不平。

11b型一一體現(xiàn)平坦型：尚未形成“鏡面”者的經(jīng)典的11b型不變色，故診斷困難，僅

能依賴活檢以與Ila,He型等相鑒別。

lie型一一表面陷凹型：凹面指向潰瘍中心，尖端有如蠶食狀，粘膜光澤消失，有白苔

及小出血點，90%為單發(fā)；在11c中如有深潰瘍，則為］Ic+III型；如有小Borrmann分類

2型樣凹陷，則為Ha+IIc型。

III型一一陷凹型：潰瘍邊緣不整，有凸或凹，雙重造影時“鏡面”兩側(cè)有絨毛樣凸出

影為本型特性。潰瘍邊緣出現(xiàn)明顯的癌性糜爛，則為III+IIc型。

（四）病例4（提供者：鄭洪途）

女性患者最初外院胃鏡提醒胃部占位，活檢病理提醒高級別瘤變，后來外院行ESD手術(shù),

術(shù)后病理沒有，術(shù)后再次復(fù)查胃鏡胃角有一種小凹陷，活檢病理高級別匕皮內(nèi)瘤變，收入院。

Q1：補充病史。

A1：病史問詢需按寫入院錄般全面的問詢，包括患者的月經(jīng)生育史等。另，尤其應(yīng)問詢的病

史包括：患者有無貧血貌、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等體征，肛指檢查的成果，有無幽門梗阻等癥

狀。本例患者可問到有腫瘤標志物的升高。

Q2：診斷？診斷根據(jù)？

A2：胃角高級別上皮內(nèi)瘤變。本例患者最終的手術(shù)病理為胃角高級別上皮內(nèi)瘤變，局部癌變。

診斷根據(jù)略。

Q3：鑒別診斷？

A3：胃炎、胃潰瘍，胃間質(zhì)瘤、胃平滑肌瘤等。

Q4：深入的治療方案？

A4：包括入院后需完善哪些檢查，與否需手術(shù)，術(shù)前需交待的事項（尤其需向家眷告知術(shù)后

病理無癌的也許）。

Q5：初期胃癌的X線分型？

A5：隆起型，淺表型、凹陷型，其中淺表型又分為：淺表隆起、淺表平坦、淺表凹陷）。

Q6：淺表凹陷型的深度不能超過多少？

A6：5mmo

Q7：胃癌根治術(shù)D2淋巴打掃的范圍。

A7：日本胃癌研究學(xué)會制定了胃周淋巴結(jié)站的病理學(xué)檢查和評估指南。小穹側(cè)胃周淋巴結(jié)（1、

3、5組）和大彎側(cè)胃冏淋巴結(jié)（2、4、6組）統(tǒng)一歸為N1汕淋巴結(jié)。胃左動脈旁淋巴結(jié)（7

組）、肝總動脈旁淋巴結(jié)（8組）、腹腔動脈旁淋巴結(jié)（9組）和脾動脈旁淋巴結(jié)（10.11組）

統(tǒng)一歸為N2站淋巴結(jié),更遠處的淋巴結(jié)，包括腹積極脈旁淋巴結(jié)（N3、N4站）被認為是遠

處轉(zhuǎn)移。D0切除指N1淋巴結(jié)沒有得到完全打掃。D1切除是指將受累的近端胃、遠端胃或全

胃切除（遠端或全胃切除），并包括大、小網(wǎng)膜淋巴結(jié)。D2切除還規(guī)定切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸

系膜前葉，同步要徹底打掃對應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。對于近端胃癌，D2切除還規(guī)定行牌切除

（切除10組和11組淋巴結(jié)）。

胃癌D1根治術(shù)是將所屬第1站淋巴結(jié)連同病灶胃做大部分切除，實際上相稱于老式的

胃大部分切除加大網(wǎng)膜切除術(shù)，再剔除肉眼可見之腫大淋巴結(jié)。胃癌D2根治術(shù)不僅將病灶

充足切除，同步徹底廓清胃周第1、2站淋巴結(jié)，并將大小網(wǎng)膜、胃等行網(wǎng)膜囊外切除，整

個過程按照腫瘤切除原則進行，淋巴結(jié)打掃和胃腫瘤切除同步完畢。

Q8：ESD的全稱。

A8：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection）。

Q9：ESD的適應(yīng)證和禁忌證。

A9：ESD的適應(yīng)證：（1）分化型腺癌，浸潤深度限于黏膜層（M）,不合并潰瘍，不管病灶大

??；（2）分化型腺癌，浸潤深度限于黏膜層，雖合并潰瘍，但病灶直徑應(yīng)＜3cm：（3）分化型

腺癌，盡管浸潤深度已達黏膜下層淺層（SML,即黏膜下層上1/3）,但不合并潰瘍，脈管無

轉(zhuǎn)移，病灶直徑應(yīng)＜3cm；（4）低分化腺癌，不合并潰瘍，病灶直徑應(yīng)＜2emo目前基本將符

合以上條件作為ESD的手術(shù)適應(yīng)證。

除不符上述適應(yīng)證者外，ESD的禁忌證還包括抬舉征（non-liftingsign）陰性，即在

病灶基底部的黏膜下層注射生理鹽水后局部不能形成有效隆起者。抬舉征陰性提醒腫瘤也許

已浸潤至黏膜下層甚至肌層組織，此種狀況下行ESD治療手術(shù)風(fēng)險大，發(fā)生穿孔、病變殘留

及兔發(fā)等并發(fā)癥的幾率也明顯增高，此外心臟、大血管手術(shù)術(shù)后服用抗凝劑、血液病溢血功

能障礙者，在凝血功能沒有得到糾正前，嚴禁ESI）治療。

注：I：述答案參照《胃癌I缶床實踐指南（中國版）第一版》及《內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在初期

胃癌治療中的應(yīng)用進展》（馮倩，戈之錚.世界華人消化雜志.;19（19）:2031-2035）o

四.前列腺癌

（一）病例1（提供者：解靖）

患者為70歲男性。

主訴：排尿不暢1個月

現(xiàn)病史：患者出現(xiàn)排尿費力、尿后滴瀝，夜尿2-3次，無尿痛、尿急，無血尿，無腹痛、

發(fā)熱等。外院行PSA檢查為15ng/mL腹部MRI檢查提醒前列腺占位,骨掃描未見骨轉(zhuǎn)移。

前列腺穿刺10針，病理提醒前列腺左葉腺癌，Gleason評分3-4分。患者入我院接受深入

治療。

個人史：生于原籍，無吸煙飲酒史，無有毒有害物質(zhì)接觸史。

家族史：否認家族腫瘤病史及其他重大疾病家族史。

查體：生命體征KPS評分90,全身未觸及腫大的淺表淋巴結(jié)，胸腹部查體陰性。

Q1：你認為病史尚有什么補充？

Al：1.現(xiàn)病史中缺乏目前患者的一般狀況，飲食、睡眠，二便及體重變化（考官：嗯，答

案中有這一點，為題目設(shè)置的陷阱，根據(jù)答案，該患者一般狀況良好，二便是正常的）。

2、缺乏傳染病史及既往史、系統(tǒng)回憶史。

3、缺乏試驗室檢查狀況（嗯，一會兒會告訴你）。

4、查體中缺乏頭頸部查體、直腸指檢和神經(jīng)系統(tǒng)查體（嗯，直腸指檢狀況為：前列腺

腫大，質(zhì)韌，無明顯結(jié)節(jié)，指套無染血兀

Q2：請總結(jié)一下病史，提出你的診斷以及診斷根據(jù)和重要的鑒別診斷？

A2：鑒別診斷我當時講了前列腺增生、炎癥以及高血壓腎?。ㄓ捎诨颊哂幸鼓蛟龆啵铱?/p>

書上尚有前列腺肉瘤、結(jié)合、結(jié)石等。

補充闡明：也許腫瘤為初期的緣故，這個患者直腸指檢的前列腺檢查狀況不是經(jīng)典的前

列腺癌體現(xiàn)。

Q3：假設(shè)患者已經(jīng)入院，你認為應(yīng)當完善哪些檢查？

A3：1、三大常規(guī)及常規(guī)生化檢查。

2、腫瘤標識物，重要是tPSA和fPSA。

3、胸片、腹部B超檢查排除其他部位轉(zhuǎn)移，患者近期已接受ECT檢查，可臨時不用復(fù)

查ECT。

4、術(shù)前檢查，如凝血、心電圖、肺功能，以排除手術(shù)禁忌。

Q4：前列腺癌輕易發(fā)生哪個部位轉(zhuǎn)移？

A4：骨轉(zhuǎn)移。

考官也許由于沒有看到現(xiàn)病史中已經(jīng)提到患者接受ECT檢查，也沒有留心我說到“已經(jīng)

接受ECT,可臨時不必更查”，他提醒了?下：那應(yīng)當尤其注意哪個檢查？他但愿補充ECT。

此時，此外一位考官旁邊提醒已經(jīng)說過了。不過，我覺得這一點也提醒我們重要的檢查，哪

怕現(xiàn)病史已經(jīng)提供，我們最佳也要再強調(diào)一遍。

考官補充了術(shù)后病理分期為T2bN0M0?

Q5：簡"一下Gleason評分。

A5：Gleason評分系統(tǒng)是目前最常用的前列腺癌病理分級系統(tǒng)，是病理科醫(yī)生將活檢組織或

手術(shù)標本與正常細胞構(gòu)造比較后所得出的成果，是判斷前列腺癌預(yù)后的重要指標之一。它根

據(jù)前列腺癌組織在顯微鏡卜.的形態(tài)，將前列腺癌按惡性程度由低到高分為5個等級:Gleason

1?Gleason5。但由于前列腺癌在形態(tài)上往往存在多樣性，因此將重要形態(tài)等級與次要形態(tài)

等級相加即得Gleason評分，因此，Gleason評分的取值范圍應(yīng)當是2?10分。Gleason評

分系統(tǒng)的特點如下：?Gleason評分包括2個部分：重要Gloason分級和次要Gleason分級；

②每個Gleason分皴分為1?5級，等級越高，前列腺癌侵襲性越大；③第一種數(shù)字表達優(yōu)

勢等級，第二個數(shù)字表達次要優(yōu)勢等級；④優(yōu)勢等級占顯微鏡下超過50%的腫瘤細胞，次要

等級占顯微鏡下5%?49斷勺腫瘤細胞；⑤Gleason評分以重要優(yōu)勢等級+次要優(yōu)勢等級表達，

如Gleason評分為3+4=7分，意思是標本的50%以上為Gleason等級3,標本的5%?49%為

Gleason等級4。根據(jù)換算，Gleason評分2?5分屬于高分化低度惡性腫瘤，Gleason評分

6?7分屬于中分化中度惡性腫瘤,Gleason評分8?10分屬于低分化高度惡性腫瘤°Gleason

評分表明了前列腺癌的惡變程度，Gleason評分越高，前列腺癌的惡性程度也越高，越輕易

出現(xiàn)進展和轉(zhuǎn)移，預(yù)后越差。

Q6：前列腺穿刺的禁忌癥。

A6：出血傾向；活動性感染期；心肺等一般狀況狀況較差等。

Q7：患者深入的治療原則？

A7：該患者為初期，低危，可考慮手術(shù)或放療或內(nèi)分泌治療。

Q8：前列腺局部治療的措施。

A8：手術(shù)、放療、微創(chuàng)（冷凍、HIFU、射頻消融等）、電切術(shù)。

Q9：放療在前列腺癌中的治療地位。

A9：1、可作為局部前列腺癌根治性手段之一，適應(yīng)癥包括T1-4N0TM0患者。

2、輔助放療，合用于前列腺癌根治術(shù)后病理為pT3-4、精囊受累、切緣陽性或疏忽PSA

持續(xù)升高。

3、局部晚期前列腺癌放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療是有效的治療手段，明顯提高轉(zhuǎn)移性前列腺

癌的局部控制率和生存期，

4、姑息性放療，合用于晚期或轉(zhuǎn)移性前列腺癌的環(huán)節(jié)癥狀，改善生活質(zhì)量。

Q10：前列腺檢查MRI措施和CT哪個更優(yōu)？

A10：MRI對分期有重要作用，CT對初期前列腺癌診斷的敏感性低于MRI,對于腫瘤侵犯鄰

近組織和器官及盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大，CT診斷敏感性與MRI相似。

Q11：內(nèi)分泌治療失敗的前列癌專有名詞是什么？

AU：激素非依賴前列腺癌、難治性前列腺癌。

Q12：難治性前列癌的重要化療藥物是什么？

A12：多西他賽。

Q13：患者預(yù)期壽命為多少年時，可以考慮內(nèi)分泌治療？

A13：十年。

Q14：內(nèi)分泌治療的重要藥物是？

A14：LHRH-a如戈舍瑞林等；雌激素類；抗雄激素類，類固醇類為孕激素類如甲地孕酮等，

以及非類固醇類如康士得；抗腎上腺素藥物等。

Q15：前列腺癌根治術(shù)的范圍？

A15：完整的前列腺、雙側(cè)精囊和雙側(cè)輸精管壺腹段、膀胱頸部。

Q16：前列癌的危險原因是？

A16：PSA評分、Gleason評分及臨床分期。

Q17：前列癌根治性手術(shù)的適應(yīng)癥？

A17：合用于局限性前列腺癌，應(yīng)考慮患者臨床分期、預(yù)期壽命、健康狀況、既往手術(shù)史、

Gleason評分和PSA水平，并與患者仔細溝通后綜合決定。

（二）病例2（提供者：金佳）

主訴：左頸部淋巴結(jié)腫大數(shù)日

現(xiàn)病史：患者男性，70歲。近日發(fā)現(xiàn)左頸部一腫大淋巴結(jié)，細胞學(xué)穿刺病理：轉(zhuǎn)移性

腺癌。

查體：神情精神可，左頸部觸及一腫大淋巴結(jié)。兩肺未及干濕羅音。心臟聽診無數(shù)。腹

部未及明顯包塊。

輔助檢查：胸部、腹部CT未見異常。CEA、CA153、CA125、CA199、CA724正常范圍內(nèi)。

PSA>100o

Q1：補充病史。

A1：患者有無排尿困難、夜尿增多、尿頻尿急、血尿癥狀；

有無咳嗽咳痰、咯血、胸痛等呼吸道癥狀；

有無惡心嘔吐、腹痛廢瀉、便秘、血便黑便等消化道癥狀；

有無發(fā)熱、消瘦，飲食睡眠、二便狀況；

既往有無前列腺增生、前列腺炎；

有無惡性腫瘤家族史3

查體：全身淺表淋巴結(jié)（腹股溝淋巴結(jié)腫大？）雙下肢水腫？直腸指檢。

輔助檢查：fPSA/tPSA比值;經(jīng)直腸前列腺B超;前列腺穿刺：盆腔MRI或CT；骨ECT

（有無骨轉(zhuǎn)移）；三大常規(guī)、生化。

Q2：診斷？診斷根據(jù)？

A2：轉(zhuǎn)移性前列腺癌（左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。

診斷根據(jù)老年男性；PSA增高；胸腹部CT無異常，基本排除肺部、消化道惡性腫瘤。

Q3：鑒別診斷？

A3：原發(fā)性肺癌、胃腸道惡性腫瘤、頭頸部原發(fā)性腺癌。

Q4：晚期前列腺癌的治療？

A4：放療（前列腺外放射及近距離放射）。

內(nèi)分泌治療：1.睪丸切除；2.促黃體激素釋放激素類似物（LHRH-A）注射療法；3.全

雄激素阻斷治療：全雄激素阻斷治療又叫聯(lián)合抗雄激素治療，即手術(shù)去勢或藥物去勢力抗雄

激素藥物治療；4.雌激素；5.前列腺癌間歇內(nèi)分泌治療。

化療：多不敏感，以多西他賽為基礎(chǔ)，可聯(lián)用潑尼松。

免疫治療：腫瘤疫苗治療Provonge（APC8015）,獲得FDA同意上市。

Q5：前列腺癌常見的轉(zhuǎn)移部位。

A5：骨骼。

Q6：骨轉(zhuǎn)移成骨性或溶骨性多見？

A6：成骨性。

Q7：前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療？

A7：針對前列腺原發(fā)灶的內(nèi)分泌治療同前。骨轉(zhuǎn)移可用雙磷酸鹽、核素治療，脊椎等承重骨

局部可行放療。

Q8：晚期前列腺癌激素抵御后治療。

A8：換內(nèi)分泌藥物一一二線內(nèi)分泌治療；停用內(nèi)分泌藥物一一內(nèi)分泌撤退效應(yīng)；多西他賽為

基礎(chǔ)的化療。

Q9：哪些狀況下PSA增高？

A9：前列腺炎，前列腺增生，前列腺癌、前列腺按摩后、插導(dǎo)尿管后等。

Q10：出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶也許的位置？

A10：肺部、消化道、頭頸部原發(fā)惡性腫瘤、淋巴瘤。

（三）病例3（提供者：萬紫微）

前列腺癌左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

左頸部淋巴結(jié)腫大首發(fā)，PSA升高，胸部CT,腹部MR無異常，提醒前列腺癌。

Q1：還需檢查？

A1：盆腔CT,fPSA,骨掃描（前列腺癌易骨轉(zhuǎn)移），最重要的是要病理診斷，穿刺取病理確

診。

Q2：M+前列腺癌治療原則？

A2：內(nèi)分泌治療為原則治療。

（四）病例4（提供者：程妍）

Q1：輔助檢查有哪些？

Q2：根治性手術(shù)包括哪些范圍？

Q3：放療指征？

Q4：診斷根據(jù)？鑒別診斷？

Q5：直腸指檢的內(nèi)容？

Q6：人文關(guān)懷？

A：上述答案因均可在其他病例中找到答案，故答案不贅述。

五.HNPCC

（-）病例1（提供者：熊偉）

主訴：腹痛伴粘液樣便1月余

現(xiàn)病史：患者一月前出現(xiàn)右下腹痛伴粘液樣便。查體：右下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。

直腸直腸指檢未及異常。［現(xiàn)病史很短，其他描述無異常）

Q1：該患者還需理解哪些病史？

A1:既往史、系統(tǒng)回憶、個人史、始姻史、家族史等（考官提醒：患者家族中有3人患有大

腸癌，其中1人為其他2人的一代親屬）。

Q2：該患者還需進行哪些檢查？

A2：腹部CT、腸鏡活檢、胸片、術(shù)前血液檢查全套，腫瘤標志物等（考官提醒：患者結(jié)腸

鏡檢查發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸腫塊、橫結(jié)腸和降結(jié)腸腫塊，活檢病理示升結(jié)腸、橫結(jié)腸腺癌，降結(jié)腸腺

瘤。腹部CT檢查示：肝臟左外葉單發(fā)占位）。

Q3：該患者也許的診斷是什么？

A3：1.I1NPCC；2.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移

Q4：HNPCC的診斷原則？

A4：l.家庭中至少有3例組織學(xué)證明的大腸癌患者，其中1人為其他2人的一代親屬；2.至

少有持續(xù)兩代發(fā)?。?.有1例大腸癌應(yīng)在50歲此前被診斷；4.除外FAP。

Q5：該患者應(yīng)采用何種治療措施？

A5：全結(jié)腸次全切除+肝臟轉(zhuǎn)移灶切除，術(shù)后行化療。

Q6：如患者肝臟轉(zhuǎn)移灶無法手術(shù)切除，則針對轉(zhuǎn)