合同編號：__________第一章合同主體第一條甲方信息甲方（服務(wù)提供方）：__________法定代表人：__________統(tǒng)一社會信用代碼：__________注冊地址：__________聯(lián)系電話：__________電子郵箱：__________第二條乙方信息乙方（服務(wù)接受方）：__________身份證號碼：__________住址：__________聯(lián)系電話：__________緊急聯(lián)系人：__________緊急聯(lián)系電話：__________第三條監(jiān)護人信息（如適用）監(jiān)護人姓名：__________與乙方關(guān)系：__________身份證號碼：__________聯(lián)系電話：__________第二章合同標的第四條服務(wù)內(nèi)容1.健康狀況評估與監(jiān)測2.用藥管理與指導(dǎo)3.飲食營養(yǎng)建議4.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)5.心理健康支持6.緊急醫(yī)療救助協(xié)調(diào)7.定期健康報告8.醫(yī)療資源對接服務(wù)第五條服務(wù)標準甲方應(yīng)當按照國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，為乙方提供專業(yè)、規(guī)范的慢性病管理服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量和安全性。第三章合同期限第六條合同生效本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為__________年。第七條續(xù)約條款合同期滿前三十日，雙方如需續(xù)約，應(yīng)當另行協(xié)商簽訂續(xù)約協(xié)議。第四章服務(wù)費用第八條費用標準1.基礎(chǔ)服務(wù)費：__________元/月2.特殊服務(wù)費：__________元/次3.緊急救助費：__________元/次4.其他費用：__________第九條支付方式乙方應(yīng)當于每月__________日前通過__________方式向甲方支付當月服務(wù)費用。第十條費用調(diào)整如遇國家政策調(diào)整或市場行情變化，甲方有權(quán)調(diào)整服務(wù)費用，但應(yīng)當提前三十日書面通知乙方。第五章雙方權(quán)利義務(wù)第十一條甲方權(quán)利1.按照約定收取服務(wù)費用2.要求乙方提供真實、完整的健康信息3.在緊急情況下采取必要的救助措施4.對乙方的個人信息依法保密第十二條甲方義務(wù)1.配備專業(yè)的醫(yī)療護理團隊2.建立乙方的健康檔案3.定期進行健康狀況評估4.提供個性化的慢性病管理方案5.及時響應(yīng)乙方的服務(wù)需求6.保護乙方的個人隱私和健康信息第十三條乙方權(quán)利1.獲得約定的慢性病管理服務(wù)2.了解自身健康狀況和管理方案3.對服務(wù)質(zhì)量提出意見和建議4.要求甲方保護個人隱私5.在必要時終止合同第十四條乙方義務(wù)1.如實提供個人健康信息2.配合甲方的健康管理工作3.按時支付服務(wù)費用4.遵循甲方的專業(yè)建議5.及時告知健康狀況變化第六章健康管理具體內(nèi)容第十五條健康評估甲方應(yīng)當為乙方建立完整的健康檔案，包括：1.基礎(chǔ)生理指標記錄2.慢性病診斷及分級3.用藥史及過敏史4.家族病史5.生活習慣評估第十六條用藥管理甲方負責：1.制定個性化用藥方案2.監(jiān)督用藥依從性3.觀察藥物不良反應(yīng)4.協(xié)調(diào)調(diào)整用藥計劃5.建立用藥記錄檔案第十七條飲食管理甲方應(yīng)當根據(jù)乙方的健康狀況，提供：1.個性化飲食方案2.營養(yǎng)補充建議3.飲食禁忌提醒4.定期營養(yǎng)狀況評估5.飲食習慣指導(dǎo)第十八條康復(fù)訓(xùn)練甲方為乙方提供：1.康復(fù)訓(xùn)練計劃制定2.訓(xùn)練過程監(jiān)督指導(dǎo)3.訓(xùn)練效果評估4.訓(xùn)練方案調(diào)整5.康復(fù)進展記錄第十九條心理支持甲方應(yīng)當關(guān)注乙方的心理健康，提供：1.心理狀況評估2.心理疏導(dǎo)服務(wù)3.心理危機干預(yù)4.心理健康教育5.心理支持記錄第七章緊急情況處理第二十條緊急救助在乙方出現(xiàn)急性病情惡化或其他緊急醫(yī)療情況時，甲方應(yīng)當：1.立即啟動應(yīng)急預(yù)案2.聯(lián)系120急救中心3.通知乙方家屬或監(jiān)護人4.提供必要的現(xiàn)場急救5.協(xié)助就醫(yī)和住院安排第二十一條醫(yī)療協(xié)調(diào)甲方應(yīng)當協(xié)助乙方：1.聯(lián)系?？漆t(yī)療機構(gòu)2.預(yù)約專家門診3.協(xié)調(diào)住院安排4.跟進治療效果5.建立醫(yī)療轉(zhuǎn)診記錄第八章保密條款第二十二條信息保密甲方對乙方的個人信息、健康狀況、家庭情況等所有信息負有保密義務(wù)，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。第二十三條信息使用甲方只能在為乙方提供慢性病管理服務(wù)的過程中使用乙方信息，不得用于其他商業(yè)用途。第九章違約責任第二十四條甲方違約責任甲方違反本合同約定，給乙方造成損害的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的賠償責任，包括但不限于：1.退還已收取的服務(wù)費用2.賠償直接經(jīng)濟損失3.承擔醫(yī)療損害責任4.支付違約金第二十五條乙方違約責任1.補足未支付的服務(wù)費用2.賠償甲方因此遭受的損失3.承擔違約責任第十章合同解除與終止第二十六條合同解除有下列情形之一的，當事人可以解除合同：1.協(xié)商一致解除2.因不可抗力致使不能實現(xiàn)合同目的3.一方嚴重違約，致使合同目的不能實現(xiàn)4.法律法規(guī)規(guī)定的其他情形第二十七條合同終止合同終止后，甲方應(yīng)當：1.完成正在進行的服務(wù)2.移交乙方的健康檔案3.結(jié)算相關(guān)費用4.辦理交接手續(xù)第十一章爭議解決第二十八條爭議解決方式本合同履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，按下列第__________種方式解決：1.提交__________仲裁委員會仲裁2.向__________人民法院提起訴訟第二十九條法律適用本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。第十二章其他條款第三十條通知送達本合同項下的所有通知、文件應(yīng)當以書面形式送達，送達地址以本合同約定的地址為準。第三十一條合同生效本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第三十二條補充條款本合同未盡事宜