2025年肝膽外科考試試題含答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于肝段的Couinaud分段法，正確的描述是：A.以門靜脈左支矢狀部為界分為左內(nèi)葉和左外葉B.尾狀葉為Ⅰ段C.右前葉分為Ⅴ段和Ⅵ段D.左外葉分為Ⅱ段和Ⅲ段答案：B解析：Couinaud分段法將肝臟分為8個(gè)功能段，Ⅰ段為尾狀葉，Ⅱ段左外葉上段，Ⅲ段左外葉下段，Ⅳ段左內(nèi)葉（包括Ⅳa上段和Ⅳb下段），Ⅴ段右前葉下段，Ⅵ段右后葉下段，Ⅶ段右后葉上段，Ⅷ段右前葉上段。2.下列哪項(xiàng)是肝細(xì)胞癌（HCC）最常用的血清腫瘤標(biāo)志物？A.CA19-9B.CEAC.AFPD.CA125答案：C解析：AFP（甲胎蛋白）是HCC最敏感、特異的血清標(biāo)志物，約70%-90%的HCC患者AFP升高（>400μg/L持續(xù)4周或>200μg/L持續(xù)8周）。CA19-9主要用于膽管細(xì)胞癌和胰腺癌，CEA多見于結(jié)直腸癌，CA125與卵巢癌相關(guān)。3.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的典型臨床表現(xiàn)“Reynolds五聯(lián)征”不包括：A.腹痛B.寒戰(zhàn)高熱C.黃疸D.休克E.意識(shí)障礙答案：無（注：五聯(lián)征為腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸+休克+意識(shí)障礙，選項(xiàng)均包含，實(shí)際正確選項(xiàng)應(yīng)為題目設(shè)置錯(cuò)誤，但按常規(guī)題設(shè)計(jì)，若選項(xiàng)為A-E，正確描述應(yīng)包含全部，此處可能為干擾項(xiàng)設(shè)計(jì)，正確答案需確認(rèn)題目完整性，本題正確選項(xiàng)為無錯(cuò)誤選項(xiàng)，但按命題意圖，可能考察是否遺漏某一項(xiàng)，實(shí)際五聯(lián)征為前三者加后兩者，故正確選項(xiàng)無錯(cuò)誤）4.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中，確認(rèn)膽囊管的“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)指的是：A.膽囊管、肝總管、膽總管、十二指腸壺腹B.膽囊管、肝左管、肝右管、膽囊壺腹C.膽囊管、肝總管、右肝管、膽囊壺腹D.膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊壺腹答案：D解析：LC中需辨認(rèn)“Calot三角”內(nèi)的膽囊管、肝總管和膽總管，以及膽囊壺腹（Hartmann袋），避免膽管損傷。5.關(guān)于肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥，最常見的類型是：A.膽漏B.膽管狹窄C.膽泥形成D.膽道感染答案：B解析：肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率約10%-30%，其中膽管狹窄（吻合口狹窄或非吻合口狹窄）最常見，占50%-70%。6.胰腺假性囊腫的手術(shù)指征不包括：A.囊腫直徑>6cm且持續(xù)6周以上B.出現(xiàn)壓迫癥狀（如胃排空障礙）C.合并感染或出血D.無癥狀的小囊腫（直徑<4cm）答案：D解析：無癥狀的小囊腫（<6cm）通常觀察，手術(shù)指征包括直徑>6cm持續(xù)6周、壓迫癥狀、感染/出血、破裂等。7.肝門部膽管癌（Klatskin瘤）的Bismuth-Corlette分型中，Ⅰ型指：A.腫瘤位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部B.腫瘤侵犯左右肝管匯合部，未侵犯左右肝管C.腫瘤侵犯右肝管（Ⅲa）或左肝管（Ⅲb）D.腫瘤侵犯雙側(cè)二級(jí)肝管答案：A解析：Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型（肝總管下段）、Ⅱ型（侵犯匯合部）、Ⅲ型（侵犯單側(cè)肝管：Ⅲa右，Ⅲb左）、Ⅳ型（侵犯雙側(cè)肝管）。8.關(guān)于肝癌的經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（TACE），下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.適用于不可切除的HCC（BCLCB期）B.需阻斷腫瘤動(dòng)脈血供并局部化療C.對(duì)門靜脈主干癌栓患者禁忌D.術(shù)后可能出現(xiàn)“栓塞后綜合征”（發(fā)熱、腹痛、惡心）答案：C解析：門靜脈主干癌栓（PVTT）曾被視為TACE禁忌，但近年研究顯示部分患者（如分支癌栓或主干癌栓但門脈血流仍通暢）可謹(jǐn)慎實(shí)施，BCLCC期患者可考慮TACE聯(lián)合靶向治療。9.膽囊結(jié)石的首選影像學(xué)檢查是：A.腹部X線平片B.超聲C.CTD.MRI答案：B解析：超聲對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率>95%，可顯示結(jié)石大小、數(shù)量及膽囊壁厚度，為首選。10.關(guān)于肝海綿狀血管瘤的治療，錯(cuò)誤的是：A.直徑<5cm且無癥狀者定期觀察B.直徑>10cm或有壓迫癥狀者需手術(shù)C.可采用肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）D.放療為首選治療答案：D解析：肝血管瘤為良性，治療以手術(shù)切除（直徑>10cm、生長(zhǎng)快、癥狀明顯）或TAE為主，放療非首選。11.急性胰腺炎的Ranson評(píng)分中，入院時(shí)的指標(biāo)不包括：A.年齡>55歲B.WBC>16×10?/LC.血糖>11.1mmol/LD.血鈣<2.0mmol/L答案：D解析：Ranson評(píng)分入院時(shí)指標(biāo)（48小時(shí)內(nèi)）：年齡>55歲、WBC>16×10?/L、血糖>11.1mmol/L、LDH>350U/L、AST>250U/L；48小時(shí)指標(biāo)：血鈣<2.0mmol/L、Hct下降>10%、BUN升高>1.8mmol/L、PaO?<60mmHg、堿缺失>4mmol/L、液體丟失>6L。12.膽總管探查的指征不包括：A.術(shù)前超聲提示膽總管直徑>10mmB.術(shù)中觸及膽總管結(jié)石C.有梗阻性黃疸病史D.膽囊多發(fā)小結(jié)石（直徑<3mm）答案：無（注：膽總管探查指征包括術(shù)前影像學(xué)提示膽管結(jié)石/擴(kuò)張/梗阻、術(shù)中觸及結(jié)石/膽管增粗、有黃疸/胰腺炎病史、膽囊小結(jié)石（可能排入膽管），故本題無錯(cuò)誤選項(xiàng)，若題目設(shè)置錯(cuò)誤，可能選項(xiàng)D為干擾，但實(shí)際膽囊小結(jié)石是探查指征）13.關(guān)于原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），錯(cuò)誤的是：A.與炎癥性腸?。ㄓ绕涫荱C）密切相關(guān)B.膽管造影顯示膽管節(jié)段性狹窄和擴(kuò)張（“串珠樣”改變）C.血清IgM升高，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA）陽性D.首選手術(shù)切除病變膽管答案：D解析：PSC為慢性膽汁淤積性疾病，病因不明，治療以熊去氧膽酸（UDCA）為主，終末期需肝移植，手術(shù)切除無法治愈。14.肝癌患者出現(xiàn)肝性腦病，最主要的誘因是：A.上消化道出血B.大量放腹水C.感染D.高蛋白飲食答案：A解析：上消化道出血（如食管胃底靜脈曲張破裂）是肝性腦病最常見誘因，血液中的蛋白質(zhì)在腸道分解產(chǎn)氨，誘發(fā)腦病。15.關(guān)于膽囊癌，下列哪項(xiàng)正確？A.多為鱗癌B.早期癥狀典型（右上腹痛、黃疸）C.合并膽囊結(jié)石者占80%-90%D.首選放療答案：C解析：膽囊癌90%為腺癌，早期無特異性癥狀，80%-90%合并膽囊結(jié)石（結(jié)石長(zhǎng)期刺激是重要誘因），首選手術(shù)切除（如膽囊癌根治術(shù)）。16.胰腺內(nèi)分泌腫瘤（如胰島素瘤）的定位診斷中，最敏感的檢查是：A.超聲B.增強(qiáng)CTC.內(nèi)鏡超聲（EUS）D.選擇性動(dòng)脈造影答案：C解析：EUS對(duì)胰腺內(nèi)分泌腫瘤的定位準(zhǔn)確率>90%，可發(fā)現(xiàn)<1cm的腫瘤，優(yōu)于CT和超聲。17.肝外傷的AAST分級(jí)中，Ⅴ級(jí)指：A.肝實(shí)質(zhì)破裂深度>3cm，范圍<50%肝葉B.肝實(shí)質(zhì)破裂累及25%-75%肝葉或單一肝段C.肝后下腔靜脈或肝靜脈損傷D.肝撕脫、斷裂或血供中斷答案：C解析：AAST分級(jí)：Ⅰ級(jí)（包膜下血腫<10%表面積，實(shí)質(zhì)裂傷<1cm）；Ⅱ級(jí)（包膜下血腫10%-50%表面積，實(shí)質(zhì)裂傷1-3cm）；Ⅲ級(jí)（包膜下血腫>50%或破裂，實(shí)質(zhì)裂傷>3cm）；Ⅳ級(jí)（實(shí)質(zhì)破裂累及25%-75%肝葉）；Ⅴ級(jí)（實(shí)質(zhì)破裂>75%肝葉或肝靜脈/下腔靜脈損傷）；Ⅵ級(jí)（肝撕脫）。18.關(guān)于膽管癌的輔助檢查，錯(cuò)誤的是：A.MRCP可清晰顯示膽管樹B.ERCP可同時(shí)取活檢和放置支架C.PET-CT對(duì)早期膽管癌敏感性高D.血清CA19-9升高提示腫瘤進(jìn)展答案：C解析：PET-CT對(duì)膽管癌的敏感性較低（因膽管癌代謝活性不如其他腫瘤），主要用于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。19.腹腔鏡肝切除的禁忌證不包括：A.中央型肝癌（位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段）B.嚴(yán)重肝硬化（Child-PughC級(jí)）C.肝癌合并門靜脈主干癌栓D.肝包蟲病答案：A解析：中央型肝癌（如Ⅳ段）可通過腹腔鏡技術(shù)（如前徑路、半肝血流阻斷）切除，禁忌證包括嚴(yán)重肝硬化、無法控制的出血、廣泛轉(zhuǎn)移、肝包蟲?。ū苊饽乙和庖纾┑取?0.關(guān)于急性胰腺炎的營養(yǎng)支持，正確的是：A.早期（72小時(shí)內(nèi)）需全腸外營養(yǎng)（TPN）B.病情穩(wěn)定后首選空腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）C.高脂血癥性胰腺炎需補(bǔ)充長(zhǎng)鏈脂肪乳D.所有患者均需嚴(yán)格禁食至淀粉酶正常答案：B解析：急性胰腺炎早期（24-48小時(shí)）可開始經(jīng)鼻空腸管EN（優(yōu)于TPN），可保護(hù)腸黏膜屏障；高脂血癥性胰腺炎避免脂肪乳；輕癥患者可早期經(jīng)口飲食（低脂流質(zhì)），無需等待淀粉酶正常。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.肝癌的手術(shù)切除指征包括：A.單發(fā)腫瘤，直徑≤5cmB.多發(fā)腫瘤≤3個(gè)，最大直徑≤3cmC.Child-PughA級(jí)或B級(jí)（經(jīng)治療后改善至A級(jí)）D.無門靜脈主干癌栓（PVTT）或僅分支癌栓答案：ABCD解析：符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)（單發(fā)≤5cm，或多發(fā)≤3個(gè)且≤3cm）、肝功能ChildA/B（經(jīng)治療可耐受）、無大血管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC可行手術(shù)切除。2.急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)包括：A.右上腹絞痛，向右肩背部放射B.Murphy征陽性C.發(fā)熱（體溫38-39℃）D.黃疸（約10%-20%患者）答案：ABCD解析：急性膽囊炎典型表現(xiàn)為右上腹絞痛、放射痛、Murphy征陽性，合并膽管炎或Mirizzi綜合征時(shí)出現(xiàn)黃疸。3.關(guān)于肝門部膽管癌的術(shù)前評(píng)估，需包括：A.肝功能（Child-Pugh分級(jí)）B.膽道引流（PTCD或ERBD）改善黃疸C.三維重建評(píng)估血管侵犯（門靜脈、肝動(dòng)脈）D.腹腔鏡探查排除腹腔轉(zhuǎn)移答案：ABCD解析：術(shù)前需評(píng)估肝功能（黃疸嚴(yán)重者需膽道引流降低膽紅素）、血管侵犯（決定能否切除）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移）。4.胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）的高危因素包括：A.長(zhǎng)期吸煙B.2型糖尿病（病程>10年）C.慢性胰腺炎（尤其是遺傳性胰腺炎）D.高膽固醇飲食答案：ABC解析：PDAC高危因素：吸煙（最明確）、慢性胰腺炎（尤其是遺傳性/家族性）、糖尿?。ㄩL(zhǎng)期）、肥胖、家族史（如BRCA1/2突變）。5.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥包括：A.膽管損傷（發(fā)生率0.3%-0.5%）B.膽漏（多來自膽囊床或迷走膽管）C.腹腔出血（肝床或膽囊動(dòng)脈出血）D.腸梗阻（trocar孔疝或粘連）答案：ABCD解析：LC常見并發(fā)癥包括膽管損傷、膽漏、出血、腹腔感染、腸梗阻等。6.肝性腦病的治療措施包括：A.限制蛋白質(zhì)攝入（急性期<0.5g/kg/d）B.乳果糖（減少腸道氨吸收）C.門冬氨酸鳥氨酸（促進(jìn)氨代謝）D.抗生素（如利福昔明抑制腸道菌群）答案：ABCD解析：肝性腦病治療包括減少氨生成（限蛋白、乳果糖酸化腸道）、促進(jìn)氨代謝（門冬氨酸鳥氨酸）、抑制腸道菌群（利福昔明）、糾正誘因（如止血、抗感染）等。7.關(guān)于膽總管結(jié)石的治療，正確的是：A.首選ERCP取石（適用于大多數(shù)患者）B.腹腔鏡膽總管探查（LCBDE）可一期縫合或置T管C.合并膽囊結(jié)石者需同期切除膽囊D.高齡高?；颊呖山?jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGBD）答案：ABC解析：膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石需同期處理膽囊（LC+LCBDE或ERCP+LC），PTGBD用于急性膽囊炎高危患者，非膽總管結(jié)石首選。8.肝癌的局部消融治療（如射頻消融，RFA）的適應(yīng)證包括：A.單發(fā)腫瘤直徑≤5cmB.多發(fā)腫瘤≤3個(gè)，最大直徑≤3cmC.位于肝表面或鄰近膈肌的腫瘤（需注意熱損傷）D.肝功能Child-PughC級(jí)（無法手術(shù)者）答案：AB解析：RFA適用于早期HCC（符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)），肝功能ChildA/B級(jí)；鄰近膈肌或胃腸道的腫瘤需謹(jǐn)慎（避免穿孔），ChildC級(jí)為相對(duì)禁忌。9.急性重癥胰腺炎（SAP）的并發(fā)癥包括：A.腹腔間隔室綜合征（ACS）B.胰腺假性囊腫C.胰瘺D.多器官功能障礙綜合征（MODS）答案：ABCD解析：SAP可并發(fā)ACS（腹腔高壓）、感染性壞死、假性囊腫、胰瘺、MODS（如ARDS、急性腎損傷）等。10.關(guān)于肝移植的適應(yīng)證，正確的是：A.終末期肝病（Child-PughC級(jí)或MELD評(píng)分>15）B.早期HCC（符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)）C.遺傳性肝?。ㄈ鏦ilson病、α1-抗胰蛋白酶缺乏）D.急性肝功能衰竭（如藥物性肝損傷）答案：ABCD解析：肝移植適應(yīng)證包括終末期肝病、早期HCC（米蘭標(biāo)準(zhǔn)可獲得與良性病相似生存率）、遺傳代謝性肝病、急性/亞急性肝衰竭等。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述肝門部膽管癌的Bismuth-Corlette分型及手術(shù)原則。答案：Bismuth-Corlette分型（1975年提出，2012年修訂）：Ⅰ型：腫瘤局限于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部；Ⅱ型：腫瘤侵犯匯合部，未侵犯左右肝管；Ⅲ型：侵犯單側(cè)肝管（Ⅲa：右肝管；Ⅲb：左肝管）；Ⅳ型：侵犯雙側(cè)肝管（包括二級(jí)分支）。手術(shù)原則：以R0切除為目標(biāo)，需聯(lián)合肝切除（根據(jù)分型決定切除范圍，如Ⅲa型切除右半肝+尾狀葉，Ⅲb型切除左半肝+尾狀葉），同時(shí)行肝門部膽管切除、膽管空腸Roux-en-Y吻合。術(shù)前需評(píng)估肝功能（必要時(shí)膽道引流降低膽紅素）、血管侵犯（門靜脈/肝動(dòng)脈是否可重建）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.肝癌的巴塞羅那臨床分期（BCLC）的主要內(nèi)容及治療策略。答案：BCLC分期（2022年更新）：-0期（極早期）：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤≤2cm，Child-PughA，PS0；治療：手術(shù)切除或RFA（療效相當(dāng)）。-A期（早期）：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤≤5cm或多發(fā)≤3個(gè)且≤3cm，Child-PughA/B，PS0；治療：手術(shù)切除（首選）、RFA（腫瘤≤3cm）、肝移植（符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)）。-B期（中期）：多發(fā)腫瘤（>3個(gè)或最大>5cm），Child-PughA/B，PS0；治療：TACE（首選）、或聯(lián)合靶向/免疫治療。-C期（進(jìn)展期）：門靜脈主干癌栓（PVTT）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或PS1-2；治療：系統(tǒng)治療（靶向藥如侖伐替尼、免疫檢查點(diǎn)抑制劑如帕博利珠單抗）。-D期（終末期）：Child-PughC或PS≥3；治療：支持治療。3.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中膽管損傷的預(yù)防措施及處理原則。答案：預(yù)防措施：①嚴(yán)格遵循“三管一壺腹”原則，確認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管關(guān)系；②采用“由下往上”或“由上往下”分離，避免盲目電凝；③困難病例及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹（如Calot三角嚴(yán)重粘連、急性炎癥期）；④術(shù)中膽道造影（IOC）或熒光顯影（如吲哚菁綠）輔助識(shí)別膽管。處理原則：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷：根據(jù)損傷類型（撕裂、橫斷、缺損）選擇修補(bǔ)（如膽管對(duì)端吻合+T管支撐）或膽腸吻合（Roux-en-Y吻合）；②術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷（膽漏或黃疸）：先行PTCD或ERBD引流，3-6個(gè)月后行膽腸吻合術(shù)（避免急性期炎癥水腫影響愈合）；③復(fù)雜損傷（如肝門部膽管缺損）需聯(lián)合肝切除或肝移植。4.急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度評(píng)估方法。答案：診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)）：①典型上腹痛（持續(xù)性，向背部放射）；②血清淀粉酶或脂肪酶>3倍正常值上限；③影像學(xué)（超聲/CT/MRI）顯示胰腺水腫、滲出或壞死。嚴(yán)重程度評(píng)估：①臨床指標(biāo)：出現(xiàn)休克（收縮壓<90mmHg）、腎功能衰竭（Cr>176.8μmol/L）、呼吸衰竭（PaO?<60mmHg）提示重癥；②評(píng)分系統(tǒng)：Ranson評(píng)分（≥3分提示重癥）、APACHEⅡ評(píng)分（≥8分提示重癥）、BISAP評(píng)分（≥3分提示重癥）；③影像學(xué)：CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）≥4分（胰腺壞死>30%或合并積液感染）。5.肝海綿狀血管瘤的診斷與鑒別診斷要點(diǎn)。答案：診斷要點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)：多無癥狀，巨大血管瘤（>10cm）可出現(xiàn)上腹隱痛、腹脹；②影像學(xué)：超聲（高回聲結(jié)節(jié)，邊界清）；增強(qiáng)CT（動(dòng)脈期邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，門脈期向中心填充，延遲期全填充）；MRI（T2加權(quán)像“燈泡征”）；③血清AFP陰性（與HCC鑒別）。鑒別診斷：①肝細(xì)胞癌（HCC）：AFP升高，增強(qiáng)CT“快進(jìn)快出”（動(dòng)脈期強(qiáng)化，門脈期廓清）；②肝轉(zhuǎn)移癌：多有原發(fā)腫瘤病史，增強(qiáng)CT“環(huán)形強(qiáng)化”；③肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）：中心星芒狀瘢痕，增強(qiáng)CT動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化，延遲期瘢痕強(qiáng)化；④肝腺瘤：多見于口服避孕藥女性，易出血，增強(qiáng)CT動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期持續(xù)強(qiáng)化。四、病例分析題（每題20分，共40分）病例1：患者男性，65歲，因“右上腹持續(xù)性脹痛1周，加重伴皮膚黃染3天”入院。既往有“膽囊結(jié)石”病史10年，未規(guī)律治療。查體：T38.5℃，P105次/分，BP120/75mmHg，皮膚鞏膜黃染，右上腹壓痛（+），Murphy征（±），肝區(qū)叩痛（+），移動(dòng)性濁音（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC15.2×10?/L，NEUT%89%，總膽紅素（TBil）120μmol/L（直接膽紅素85μmol/L），ALT280U/L，AST220U/L，ALP350U/L，γ-GT400U/L，AMY120U/L（正常），AFP5.6ng/mL。腹部超聲：膽囊增大（8cm×4cm），壁增厚（0.5cm），內(nèi)見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)（最大1.5cm），后方伴聲影；肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（左肝管0.8cm，右肝管0.7cm），肝總管擴(kuò)張（1.2cm），膽總管下段顯示不清。問題：1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)？2.需完善哪些檢查明確診斷？3.鑒別診斷有哪些？4.治療原則是什么？答案：1.最可能的診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，膽總管結(jié)石并膽道感染（可能為繼發(fā)性膽總管結(jié)石）。診斷依據(jù)：①老年男性，有膽囊結(jié)石病史；②右上腹痛伴黃疸、發(fā)熱；③查體：黃疸、右上腹壓痛；④實(shí)驗(yàn)室：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（感染），直接膽紅素為主的高膽紅素血癥（梗阻性黃疸），ALP、γ-GT升高（膽道梗阻）；⑤超聲：膽囊結(jié)石、膽囊增大壁增厚（急性膽囊炎），肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張（膽總管下段梗阻）。2.需完善的檢查：①上腹部增強(qiáng)CT/MRCP：明確膽總管結(jié)石位置、膽管擴(kuò)張程度及是否合并腫瘤（如膽管癌）；②血培養(yǎng)+藥敏：指導(dǎo)抗感染治療；③凝血功能、腎功能（評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）；④腫瘤標(biāo)志物（CA19-9、CEA）：鑒別膽管癌。3.鑒別診斷：①肝門部膽管癌：黃疸進(jìn)行性加重，超聲/CT可見膽管占位，CA19-9升高；②胰頭癌：黃疸呈無痛性進(jìn)行性，CT可見胰頭占位，AMY可能升高（侵犯胰管）；③Mirizzi綜合征：膽囊結(jié)石壓迫肝總管導(dǎo)致梗阻性黃疸，MRCP可見“三管征”（膽囊管、肝總管、膽總管并行）；④病毒性肝炎：有肝炎接觸史，ALT/AST顯著升高（>5倍），病毒學(xué)指標(biāo)陽性。4.治療原則：①抗感染：經(jīng)驗(yàn)性使用三代頭孢（如頭孢哌酮舒巴坦）聯(lián)合抗厭氧菌（奧硝唑），根據(jù)血培養(yǎng)調(diào)整；②膽道引流：首選ERCP取石+EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開）+鼻膽管引流（ENBD），若ERCP失敗則行PTCD；③膽囊處理：待膽道感染控制后（1-2周）行LC切除膽囊（因患者有膽囊結(jié)石基礎(chǔ)病，需同期處理預(yù)防復(fù)發(fā)）；④支持治療：補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測(cè)肝功能（若TBil>200μmol/L，需加強(qiáng)利膽治療如UDCA）。病例2：患者女性，52歲，因“發(fā)現(xiàn)肝占位2周”入院。無肝炎病史，否認(rèn)飲酒史。查體：一般情況可，皮膚鞏膜無黃染，肝脾肋下未觸及，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg（-），HCV-Ab（-），AFP350ng/mL（正常<20ng/mL），CEA3.2ng/mL，CA19-928U/mL。上腹部增強(qiáng)CT：肝右葉（Ⅵ段）見一5cm×4.5cm腫塊，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期廓清，邊界不清，未見門靜脈癌栓及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝內(nèi)另見2個(gè)小結(jié)節(jié)（直徑0.8cm、1.0cm），動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期等密度。肝功能：ALB38g/L，TBil15μmol/L，ALT40U/L，AST35U/L，INR1.1，Child-PughA級(jí)。問題：