2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案(醫(yī)?；鸨O(jiān)管案例深度測(cè)試試卷模擬及答案一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.某縣人民醫(yī)院在2024年1-6月醫(yī)保結(jié)算中，將“普通病房床位費(fèi)”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)30元/日）串換為“VIP病房床位費(fèi)”（收費(fèi)80元/日），累計(jì)多申報(bào)醫(yī)?；?2萬(wàn)元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)該醫(yī)院的處罰不包括：A.責(zé)令退回12萬(wàn)元醫(yī)?；養(yǎng).處違法金額2倍罰款（24萬(wàn)元）C.暫停6個(gè)月醫(yī)保結(jié)算資格D.對(duì)直接責(zé)任醫(yī)生處5萬(wàn)元罰款答案：D（依據(jù)《條例》第三十八條，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處罰包括退回基金、罰款、暫停協(xié)議；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款，但題干未明確醫(yī)生為“直接責(zé)任人員”，故D不必然屬于處罰內(nèi)容。）2.參保人張某2024年3月在某藥店使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)保健品（蛋白粉），藥店工作人員明知違規(guī)仍協(xié)助刷卡，涉及金額800元。根據(jù)《條例》及相關(guān)規(guī)定，下列處理正確的是：A.張某僅需退回800元，無(wú)需其他處罰B.藥店需退回800元，并處1倍罰款C.張某和藥店均需退回800元，藥店另處2倍罰款D.藥店暫停3個(gè)月醫(yī)保服務(wù)，張某納入失信名單答案：C（《條例》第三十九條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，騙取基金的，責(zé)令退回，處2-5倍罰款；第四十一條規(guī)定，參保人使用他人醫(yī)?？ɑ蛱兹』鸬?，責(zé)令退回，暫停3-12個(gè)月醫(yī)保待遇，故C正確。）3.某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為完成年度醫(yī)?？己酥笜?biāo)，在2024年5月虛構(gòu)20例“高血壓門(mén)診隨訪(fǎng)”記錄（實(shí)際未開(kāi)展診療），涉及醫(yī)?；?000元。經(jīng)醫(yī)保部門(mén)調(diào)查確認(rèn)后，該中心的違法類(lèi)型屬于：A.過(guò)度診療B.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目C.串換藥品D.重復(fù)收費(fèi)答案：B（虛構(gòu)未實(shí)際發(fā)生的診療項(xiàng)目，符合《條例》第二十條“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”的界定。）4.2024年7月，醫(yī)保部門(mén)通過(guò)智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)某骨科醫(yī)院“關(guān)節(jié)置換術(shù)”例均費(fèi)用較同類(lèi)醫(yī)院高30%，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查，該醫(yī)院存在將“普通縫合線(xiàn)”（50元）計(jì)為“可吸收縫合線(xiàn)”（500元）的行為，累計(jì)多收基金5萬(wàn)元。該行為屬于：A.分解收費(fèi)B.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)C.串換診療項(xiàng)目D.虛假收費(fèi)答案：C（將低價(jià)項(xiàng)目串換為高價(jià)項(xiàng)目，屬于《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2024年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》中明確的“串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目”行為。）5.某醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店為提升銷(xiāo)售額，在2024年4月開(kāi)展“刷醫(yī)?？ㄋ碗u蛋”活動(dòng)，吸引參保人刷卡購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)保目錄內(nèi)的日用品（如洗發(fā)水、牙膏），涉及金額2萬(wàn)元。根據(jù)《條例》，對(duì)該藥店的處罰不包括：A.責(zé)令退回2萬(wàn)元B.處違法金額3倍罰款（6萬(wàn)元）C.暫停12個(gè)月醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.吊銷(xiāo)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》答案：D（《條例》第三十八條規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)藥店的處罰包括退回基金、罰款、暫停協(xié)議或解除協(xié)議，但吊銷(xiāo)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》屬于藥品監(jiān)管部門(mén)職責(zé)，醫(yī)保部門(mén)無(wú)此權(quán)限。）6.參保人李某2023年12月因腦梗死住院，出院后通過(guò)偽造“二次住院病歷”（實(shí)際未住院），向醫(yī)保部門(mén)申報(bào)報(bào)銷(xiāo)2.5萬(wàn)元。經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，李某的行為已構(gòu)成：A.欺詐騙保行政違法行為B.詐騙罪（刑事犯罪）C.違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議行為D.民事侵權(quán)行為答案：B（根據(jù)《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》，詐騙公私財(cái)物價(jià)值3000元以上即構(gòu)成詐騙罪，李某涉案2.5萬(wàn)元已達(dá)刑事立案標(biāo)準(zhǔn)。）7.某縣醫(yī)保局在2024年8月開(kāi)展“飛行檢查”時(shí)，發(fā)現(xiàn)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在“掛床住院”問(wèn)題（患者實(shí)際未住院，但每日計(jì)收床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)），涉及基金3萬(wàn)元。根據(jù)《條例》，對(duì)該衛(wèi)生院的處罰應(yīng)優(yōu)先適用：A.責(zé)令改正，退回基金B(yǎng).處違法金額2-5倍罰款C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.對(duì)院長(zhǎng)處5萬(wàn)元罰款答案：B（《條例》第三十八條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的，責(zé)令退回，處2-5倍罰款；情節(jié)嚴(yán)重的才解除協(xié)議，題干未提“情節(jié)嚴(yán)重”，故優(yōu)先罰款。）8.2024年9月，某三甲醫(yī)院被舉報(bào)“將門(mén)診患者轉(zhuǎn)為住院患者”（即“分解住院”），經(jīng)核查，10例患者符合門(mén)診治療指征但被收入院，多報(bào)銷(xiāo)基金1.8萬(wàn)元。該行為違反了：A.《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》B.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十條C.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》D.《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十一條答案：B（《條例》第二十條明確禁止定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“分解住院”等行為，屬于虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)或過(guò)度診療。）9.某藥店在2024年10月因“盜刷醫(yī)?？ā北会t(yī)保部門(mén)查處，涉及參保人王某醫(yī)?？ū槐I刷5000元。經(jīng)調(diào)查，藥店工作人員與外部人員勾結(jié)，利用王某丟失的醫(yī)?？ūI刷藥品后倒賣(mài)。對(duì)王某的處理應(yīng)為：A.王某需承擔(dān)部分責(zé)任，因未妥善保管醫(yī)?？˙.王某無(wú)責(zé)任，損失由藥店和盜刷者承擔(dān)C.王某需退回5000元，否則暫停醫(yī)保待遇D.王某可向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)先行支付被盜刷金額答案：B（《條例》第四十一條規(guī)定，參保人因未妥善保管導(dǎo)致醫(yī)?？ū槐I刷的，需承擔(dān)責(zé)任；但本案中王某醫(yī)?？▉G失后未參與盜刷，且藥店存在主觀故意，故王某無(wú)責(zé)任，損失由責(zé)任方承擔(dān)。）10.2024年11月，某醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員陳某，在審核某醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，明知該醫(yī)院存在“重復(fù)收費(fèi)”問(wèn)題（多報(bào)基金10萬(wàn)元），仍違規(guī)通過(guò)審核。陳某的行為構(gòu)成：A.玩忽職守B.濫用職權(quán)C.貪污罪D.受賄罪答案：A（陳某未履行審核職責(zé)，導(dǎo)致基金損失，屬于《條例》第四十四條規(guī)定的“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員未履行監(jiān)管職責(zé)”的玩忽職守行為；若存在故意，則可能構(gòu)成濫用職權(quán)。）11.某縣醫(yī)保局對(duì)某診所開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，要求提供2023年1月-2024年6月的醫(yī)保結(jié)算憑證、處方及財(cái)務(wù)賬冊(cè)，診所負(fù)責(zé)人以“資料已銷(xiāo)毀”為由拒絕提供。根據(jù)《條例》，對(duì)該診所的處罰不包括：A.責(zé)令改正B.處1萬(wàn)元罰款C.暫停3個(gè)月醫(yī)保服務(wù)D.解除醫(yī)保協(xié)議答案：B（《條例》第四十五條規(guī)定，拒絕、阻礙監(jiān)督檢查或提供虛假資料的，責(zé)令改正，給予警告；拒不改正的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款。題干未提“拒不改正”，故B不必然適用。）12.參保人趙某2024年5月因糖尿病住院，出院時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院多收了“胰島素泵使用費(fèi)”（實(shí)際未使用），涉及金額800元。趙某向醫(yī)保部門(mén)投訴后，正確的處理流程是：A.醫(yī)院自查后退回800元，無(wú)需其他處罰B.醫(yī)保部門(mén)責(zé)令醫(yī)院退回800元，并處1倍罰款C.醫(yī)院退回800元，趙某獲得800元獎(jiǎng)勵(lì)D.醫(yī)保部門(mén)調(diào)查確認(rèn)后，醫(yī)院退回800元，并處2倍罰款答案：D（《條例》第三十八條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛列費(fèi)用的，責(zé)令退回，處2-5倍罰款，故D正確。）13.2024年12月，某省醫(yī)保局通過(guò)大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某連鎖藥店“感冒類(lèi)藥品”月均銷(xiāo)量是同地段其他藥店的5倍，且購(gòu)藥人群集中在凌晨時(shí)段。經(jīng)調(diào)查，該藥店存在“虛開(kāi)發(fā)票、套取基金”行為，涉及金額50萬(wàn)元。對(duì)該藥店的處罰最重可能是：A.處5倍罰款（250萬(wàn)元）B.暫停24個(gè)月醫(yī)保服務(wù)協(xié)議C.移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任D.吊銷(xiāo)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》答案：C（涉案金額50萬(wàn)元已遠(yuǎn)超詐騙罪“數(shù)額巨大”標(biāo)準(zhǔn)（50萬(wàn)元以上），應(yīng)移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。）14.某醫(yī)院為提高醫(yī)保結(jié)算金額，在2024年3月將“Ⅱ級(jí)手術(shù)”（醫(yī)保支付1萬(wàn)元）升級(jí)為“Ⅲ級(jí)手術(shù)”（支付1.5萬(wàn)元），累計(jì)多報(bào)基金20萬(wàn)元。該行為屬于：A.分解收費(fèi)B.高套病種C.重復(fù)收費(fèi)D.串換藥品答案：B（將低級(jí)別病種升級(jí)為高級(jí)別，屬于“高套病種編碼”，是常見(jiàn)的欺詐騙保行為。）15.2024年6月，某縣醫(yī)保局收到群眾舉報(bào)，稱(chēng)某村衛(wèi)生室為村民“空刷醫(yī)保卡”（即未實(shí)際發(fā)藥但刷卡記賬）。經(jīng)調(diào)查，該衛(wèi)生室2024年1-5月累計(jì)空刷100人次，涉及基金1.2萬(wàn)元。對(duì)村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人的處罰不包括：A.處1萬(wàn)元罰款B.暫停5年醫(yī)保醫(yī)師資格C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.移送公安機(jī)關(guān)答案：B（《條例》第三十八條規(guī)定，對(duì)直接責(zé)任人員處1萬(wàn)-5萬(wàn)元罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蚪獬t(yī)保協(xié)議；涉案1.2萬(wàn)元未達(dá)刑事標(biāo)準(zhǔn)（3000元以上），但可能移送；暫停醫(yī)保醫(yī)師資格由衛(wèi)生健康部門(mén)或醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合決定，題干未提，故B不必然。）二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，下列屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)禁止行為的有：A.誘導(dǎo)參保人重復(fù)住院B.按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)收取自費(fèi)部分C.虛記藥品使用數(shù)量D.拒絕為符合條件的參保人提供醫(yī)保結(jié)算答案：ACD（《條例》第十五條、第二十條明確禁止誘導(dǎo)重復(fù)住院、虛記藥品數(shù)量、拒絕醫(yī)保結(jié)算；B為合法行為。）2.參保人存在下列哪些行為時(shí)，醫(yī)保部門(mén)可暫停其3-12個(gè)月醫(yī)保待遇：A.將醫(yī)?？ń杞o親友用于門(mén)診購(gòu)藥B.偽造診斷證明騙取慢性病待遇C.因交通事故受傷，故意隱瞞第三方責(zé)任，申報(bào)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)D.因疏忽大意丟失醫(yī)保卡，未及時(shí)掛失導(dǎo)致被盜刷500元答案：BC（《條例》第四十一條規(guī)定，參保人通過(guò)偽造證明、虛構(gòu)事實(shí)等方式騙取基金的，暫停3-12個(gè)月待遇；A屬于“出借醫(yī)保卡”，一般責(zé)令改正；D無(wú)主觀故意，不暫停待遇。）3.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制涉及的部門(mén)包括：A.醫(yī)療保障部門(mén)B.衛(wèi)生健康部門(mén)C.市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)D.財(cái)政部門(mén)答案：ABCD（“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”指醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同監(jiān)管，涉及醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政等多部門(mén)。）4.某醫(yī)院被查實(shí)存在“過(guò)度檢查”（無(wú)指征開(kāi)具CT、MRI），涉及基金5萬(wàn)元。根據(jù)《條例》及相關(guān)規(guī)定，可能的處理措施有：A.責(zé)令退回5萬(wàn)元B.處10萬(wàn)元罰款（2倍）C.對(duì)科主任處2萬(wàn)元罰款D.向社會(huì)公開(kāi)曝光答案：ABCD（《條例》第三十八條規(guī)定退回、罰款；對(duì)直接責(zé)任人員罰款；《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》規(guī)定可公開(kāi)曝光。）5.下列屬于醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控重點(diǎn)的有：A.異常高頻就診記錄B.藥品耗材“進(jìn)銷(xiāo)存”數(shù)據(jù)不一致C.跨統(tǒng)籌區(qū)重復(fù)報(bào)銷(xiāo)D.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)例均費(fèi)用異常增長(zhǎng)答案：ABCD（國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確將高頻就診、進(jìn)銷(xiāo)存不符、重復(fù)報(bào)銷(xiāo)、費(fèi)用異常增長(zhǎng)等列為監(jiān)控重點(diǎn)。）6.某藥店因“用醫(yī)?？ㄋ⑷沼闷贰北徊樘幒?，醫(yī)保部門(mén)可采取的監(jiān)管措施包括：A.約談藥店負(fù)責(zé)人B.暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算C.要求限期整改D.扣除履約保證金答案：ABCD（《醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》通常包含約談、暫停結(jié)算、限期整改、扣除保證金等條款。）7.根據(jù)《刑法》及相關(guān)司法解釋?zhuān)铝行袨榭赡軜?gòu)成詐騙罪的有：A.醫(yī)院虛構(gòu)100例住院記錄，騙取基金50萬(wàn)元B.參保人偽造病歷，騙取大病保險(xiǎn)金8萬(wàn)元C.藥店工作人員盜刷醫(yī)?？?，涉案3萬(wàn)元D.醫(yī)保經(jīng)辦人員與醫(yī)院勾結(jié)，違規(guī)支付基金10萬(wàn)元答案：ABCD（ABCD均符合“以非法占有為目的，虛構(gòu)事實(shí)騙取公私財(cái)物”的詐騙罪構(gòu)成要件。）8.醫(yī)保部門(mén)在調(diào)查欺詐騙保案件時(shí)，可采取的措施包括：A.查閱、復(fù)制被調(diào)查對(duì)象的財(cái)務(wù)賬目B.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)并制作筆錄C.查封、扣押與案件相關(guān)的藥品、設(shè)備D.凍結(jié)被調(diào)查對(duì)象的銀行賬戶(hù)答案：ABC（《條例》第二十七條規(guī)定，調(diào)查時(shí)可查閱復(fù)制資料、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員、查封扣押相關(guān)物品；凍結(jié)賬戶(hù)需經(jīng)法院批準(zhǔn)，醫(yī)保部門(mén)無(wú)此權(quán)限。）9.某縣醫(yī)保局在2024年開(kāi)展“清零行動(dòng)”，重點(diǎn)打擊的行為包括：A.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)“假病人、假病情、假票據(jù)”B.參保人“冒名頂替”就醫(yī)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)“開(kāi)單提成”D.藥店“串換藥品”答案：ABD（“清零行動(dòng)”通常聚焦“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）、冒名就醫(yī)、串換藥品等直接騙取基金的行為；“開(kāi)單提成”屬于行業(yè)不正之風(fēng)，由衛(wèi)健部門(mén)監(jiān)管。）10.參保人王某對(duì)醫(yī)保部門(mén)作出的“暫停6個(gè)月醫(yī)保待遇”決定不服，可采取的救濟(jì)途徑有：A.向本級(jí)人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議B.向人民法院提起行政訴訟C.向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)復(fù)核D.向監(jiān)察委員會(huì)舉報(bào)答案：AB（《行政復(fù)議法》《行政訴訟法》規(guī)定，對(duì)行政機(jī)關(guān)具體行政行為不服的，可申請(qǐng)復(fù)議或提起訴訟；復(fù)核非法定救濟(jì)途徑；監(jiān)察委員會(huì)受理職務(wù)違法舉報(bào)，不處理行政爭(zhēng)議。）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人提供超出醫(yī)保支付范圍的服務(wù)時(shí)，可要求參保人全額自費(fèi)，無(wú)需提前告知。（×）（《條例》第十五條規(guī)定，提供自費(fèi)服務(wù)需提前告知并經(jīng)參保人確認(rèn)。）2.參保人使用醫(yī)?？榧胰速?gòu)買(mǎi)感冒藥（醫(yī)保目錄內(nèi)）的行為屬于“冒名使用”，應(yīng)暫停醫(yī)保待遇。（×）（“冒名使用”指使用他人醫(yī)保卡，本人使用為家人購(gòu)藥不屬冒名，但部分地區(qū)規(guī)定需本人就診，需結(jié)合具體政策；一般不認(rèn)定為違規(guī)。）3.醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)檢查頻率不得低于每年1次。（×）（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》未規(guī)定固定檢查頻率，由醫(yī)保部門(mén)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)調(diào)整。）4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因診療需要，可將醫(yī)保目錄外藥品“搭售”給參保人（即購(gòu)買(mǎi)目錄外藥品方可使用目錄內(nèi)藥品）。（×）（《條例》第二十條禁止強(qiáng)制搭售非醫(yī)保藥品。）5.參保人通過(guò)“掛床住院”騙取的醫(yī)?；?，只需退回即可，無(wú)需其他處罰。（×）（《條例》第四十一條規(guī)定，參保人騙取基金的，除退回外，還可暫停3-12個(gè)月待遇；構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任。）6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，可作為監(jiān)管處罰的依據(jù)。（√）（《條例》第十二條規(guī)定，服務(wù)協(xié)議是雙方權(quán)利義務(wù)的約定，違反協(xié)議可按約定處理。）7.藥店為提升服務(wù)質(zhì)量，可在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)設(shè)置“醫(yī)保藥品區(qū)”和“非醫(yī)保商品區(qū)”，參保人可自主選擇刷卡或現(xiàn)金購(gòu)買(mǎi)。（√）（允許區(qū)分區(qū)域，但不得誘導(dǎo)參保人用醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)保商品。）8.醫(yī)保部門(mén)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為后，應(yīng)立即向社會(huì)公開(kāi)曝光，無(wú)需等待處理結(jié)果。（×）（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》規(guī)定，曝光需在處理決定作出后，避免侵犯隱私或名譽(yù)權(quán)。）9.參保人對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算有異議的，可向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核，復(fù)核期限最長(zhǎng)不超過(guò)30個(gè)工作日。（√）（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十一條規(guī)定，復(fù)核期限一般不超過(guò)30個(gè)工作日。）10.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因不可抗力（如火災(zāi)）導(dǎo)致醫(yī)保資料損毀的，可免于承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。（×）（需提供證明材料，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)核實(shí)后可減輕或免于處罰，但非“免于承擔(dān)”。）四、案例分析題（共5題，每題6分，共30分）案例1：某社區(qū)醫(yī)院虛構(gòu)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”套取基金案2024年3月，某市醫(yī)保局通過(guò)智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)”月均申報(bào)量達(dá)1200人次，遠(yuǎn)超同級(jí)別機(jī)構(gòu)500人次的均值。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查，該中心存在以下問(wèn)題：（1）2023年10月-2024年2月，為未實(shí)際簽約的600名參保人虛開(kāi)“簽約服務(wù)記錄”，涉及基金3萬(wàn)元（人均50元）；（2）在已簽約的400名參保人中，僅為200人提供了基礎(chǔ)體檢服務(wù)（應(yīng)提供血壓測(cè)量、健康指導(dǎo)等5項(xiàng)服務(wù)），其余200人未開(kāi)展任何服務(wù)，但全額申報(bào)了服務(wù)費(fèi)2萬(wàn)元；（3）財(cái)務(wù)賬冊(cè)顯示，虛開(kāi)的3萬(wàn)元基金被用于發(fā)放員工績(jī)效獎(jiǎng)金。問(wèn)題：1.該社區(qū)醫(yī)院的違法行為具體涉及哪些類(lèi)型？（2分）2.依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)如何處理？（4分）答案：1.違法行為類(lèi)型：（1）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目（虛開(kāi)未實(shí)際發(fā)生的簽約記錄）；（2）未按規(guī)定提供服務(wù)（已簽約但未完全履行服務(wù)）；（3）挪用醫(yī)保基金（將套取的基金用于發(fā)放績(jī)效）。2.處理措施：（1）責(zé)令退回全部違法所得5萬(wàn)元（3萬(wàn)+2萬(wàn)）；（2）處違法金額2-5倍罰款（10萬(wàn)-25萬(wàn)元）；（3）暫停該中心6個(gè)月以上1年以下醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；（4）對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員（如院長(zhǎng)）和其他直接責(zé)任人員（如財(cái)務(wù)科長(zhǎng)）處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；（5）將挪用基金行為移送紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)，追究相關(guān)人員黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任；（6）向社會(huì)公開(kāi)曝光該案例，強(qiáng)化警示作用。案例2：某藥店“盜刷醫(yī)?？?銷(xiāo)售假藥”案2024年5月，群眾舉報(bào)某藥店存在“用醫(yī)?？ㄋ⒈＝∑贰奔啊颁N(xiāo)售過(guò)期藥品”行為。醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：（1）2023年10月-2024年4月，該藥店工作人員王某（店長(zhǎng)）通過(guò)誘導(dǎo)參保人“刷卡返現(xiàn)”（刷卡100元返現(xiàn)80元）的方式，累計(jì)盜刷醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)蛋白粉、蜂蜜等非醫(yī)保商品，涉及基金15萬(wàn)元；（2）藥店倉(cāng)庫(kù)中存放過(guò)期藥品（阿莫西林膠囊）50盒，貨值金額2000元；（3）王某將盜刷所得的15萬(wàn)元中的10萬(wàn)元用于個(gè)人購(gòu)房，5萬(wàn)元用于藥店日常經(jīng)營(yíng)。問(wèn)題：1.王某的行為是否構(gòu)成刑事犯罪？說(shuō)明理由。（2分）2.醫(yī)保部門(mén)與市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)分別采取哪些措施？（4分）答案：1.構(gòu)成刑事犯罪。王某以非法占有為目的，通過(guò)誘導(dǎo)參保人返現(xiàn)的方式盜刷醫(yī)?？?，騙取醫(yī)?；?5萬(wàn)元，遠(yuǎn)超詐騙罪“數(shù)額巨大”標(biāo)準(zhǔn)（3萬(wàn)元以上），根據(jù)《刑法》第二百六十六條，應(yīng)追究其詐騙罪刑事責(zé)任。2.醫(yī)保部門(mén)措施：（1）責(zé)令藥店退回15萬(wàn)元醫(yī)?；穑唬?）處違法金額2-5倍罰款（30萬(wàn)-75萬(wàn)元）；（3）解除該藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；（4）將王某移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)措施：（1）對(duì)銷(xiāo)售過(guò)期藥品行為，依據(jù)《藥品管理法》第一百一十七條，沒(méi)收過(guò)期藥品，并處貨值金額10-20倍罰款（2萬(wàn)-4萬(wàn)元）；（2）吊銷(xiāo)該藥店《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》（情節(jié)嚴(yán)重時(shí)）。案例3：某三甲醫(yī)院“高套手術(shù)等級(jí)”騙保案2024年7月，某省醫(yī)保局開(kāi)展骨科專(zhuān)項(xiàng)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)某三甲醫(yī)院“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”例均醫(yī)保支付金額為5.8萬(wàn)元，較全省均值4.2萬(wàn)元高38%。經(jīng)病歷評(píng)審，該醫(yī)院存在以下問(wèn)題：（1）將“單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”（支付標(biāo)準(zhǔn)4.2萬(wàn)元）記為“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”（支付標(biāo)準(zhǔn)5.8萬(wàn)元），涉及20例，多報(bào)基金3.2萬(wàn)元；（2）在10例“單側(cè)置換術(shù)”中，實(shí)際使用的是國(guó)產(chǎn)人工關(guān)節(jié)（支付標(biāo)準(zhǔn)1.5萬(wàn)元），但病歷記錄為進(jìn)口關(guān)節(jié)（支付標(biāo)準(zhǔn)2.5萬(wàn)元），多報(bào)基金1萬(wàn)元；（3）科室主任張某明知上述行為，仍簽字確認(rèn)病歷，且將多報(bào)的基金用于科室設(shè)備采購(gòu)。問(wèn)題：1.該醫(yī)院的行為屬于何種欺詐騙保類(lèi)型？（2分）2.對(duì)科室主任張某應(yīng)如何處理？（4分）答案：1.欺詐騙保類(lèi)型：（1）高套手術(shù)等級(jí)（將單側(cè)記為雙側(cè)）；（2）串換醫(yī)用耗材（將國(guó)產(chǎn)記為進(jìn)口）。2.對(duì)張某的處理：（1）依據(jù)《條例》第三十八條，對(duì)直接責(zé)任人員處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款（可處1萬(wàn)-5萬(wàn)元）；（2）由衛(wèi)生健康部門(mén)暫停其6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)（情節(jié)嚴(yán)重時(shí)吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)）；（3）將其行為記入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員信用記錄，納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)；（4）若張某參與分贓或明知故犯，可能以詐騙罪共犯追究刑事責(zé)任（需結(jié)合具體證據(jù)）。案例4：參保人李某“偽造病歷”騙保案參保人李某（無(wú)業(yè)）2024年1月因“腰椎間盤(pán)突出”在某醫(yī)院門(mén)診治療，花費(fèi)500元（自費(fèi)）。為騙取醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，李某通過(guò)非法途徑購(gòu)買(mǎi)偽造的“住院病歷”（顯示住院7天，總費(fèi)用8000元，其中醫(yī)保應(yīng)支付5000元），并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)報(bào)銷(xiāo)。2024