2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案(醫(yī)保目錄解讀與保險(xiǎn)欺詐試題)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整規(guī)則，以下哪類(lèi)藥品可直接納入常規(guī)準(zhǔn)入范圍？A.國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的非醫(yī)保藥品B.上一輪談判失敗但臨床需求迫切的藥品C.因價(jià)格過(guò)高被調(diào)出目錄的原醫(yī)保藥品D.近5年新獲批的罕見(jiàn)病治療藥品答案：A解析：2025年調(diào)整規(guī)則明確，國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的非醫(yī)保藥品、納入鼓勵(lì)仿制藥品目錄且已上市的藥品可直接納入常規(guī)準(zhǔn)入；罕見(jiàn)病藥品需通過(guò)談判或競(jìng)價(jià)納入。2.2025年醫(yī)保目錄中甲類(lèi)藥品的支付比例為（）A.由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定，原則上不低于90%B.全國(guó)統(tǒng)一為100%C.與乙類(lèi)藥品支付比例一致D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)答案：A解析：甲類(lèi)藥品為臨床必需、使用廣泛、療效確切、價(jià)格低廉的藥品，2025年政策要求統(tǒng)籌地區(qū)支付比例原則上不低于90%，具體由各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合基金情況確定。3.某患者因治療需要使用醫(yī)保談判藥品“XX單抗”，該藥品在目錄中注明“限二線(xiàn)及以上治療”，以下哪種情況符合支付條件？A.初診患者首次使用該藥品B.一線(xiàn)治療失敗后使用C.預(yù)防用藥使用D.門(mén)診慢性病長(zhǎng)期維持使用答案：B解析：談判藥品的限定支付范圍是醫(yī)保基金支付的必要條件，“限二線(xiàn)及以上治療”指一線(xiàn)治療無(wú)效或不耐受后使用的情況，初診首次使用、預(yù)防用藥等不在支付范圍內(nèi)。4.2025年醫(yī)保目錄對(duì)中藥飲片的管理新增要求是（）A.所有中藥飲片均按甲類(lèi)藥品管理B.對(duì)配方顆粒實(shí)行單獨(dú)準(zhǔn)入管理C.禁止地方增補(bǔ)中藥飲片目錄D.中藥飲片不設(shè)支付限定范圍答案：B解析：2025年調(diào)整明確，中藥配方顆粒需通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一準(zhǔn)入程序后納入目錄，與傳統(tǒng)中藥飲片分開(kāi)管理，地方不得自行增補(bǔ)未通過(guò)國(guó)家準(zhǔn)入的配方顆粒。5.以下哪項(xiàng)不屬于2025年醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的觸發(fā)條件？A.藥品上市后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)被國(guó)家藥監(jiān)局暫停銷(xiāo)售B.藥品企業(yè)主動(dòng)申請(qǐng)調(diào)出目錄C.藥品價(jià)格降至全國(guó)最低采購(gòu)價(jià)的80%以下D.仿制藥通過(guò)一致性評(píng)價(jià)且市場(chǎng)占有率超過(guò)50%答案：C解析：動(dòng)態(tài)調(diào)整觸發(fā)條件包括藥品療效不達(dá)標(biāo)、安全性風(fēng)險(xiǎn)、企業(yè)主動(dòng)申請(qǐng)、仿制藥替代等，價(jià)格下降未達(dá)觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)（需降至全國(guó)最低采購(gòu)價(jià)的50%以下才可能觸發(fā)調(diào)整）。6.某藥店為參保人提供“刷醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)生活用品”服務(wù)，該行為屬于（）A.正常便民服務(wù)B.欺詐騙保中的“串換藥品”C.欺詐騙保中的“盜刷冒用”D.欺詐騙保中的“虛假就醫(yī)”答案：B解析：將醫(yī)保目錄外的生活用品冒充目錄內(nèi)藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，屬于“串換藥品”的欺詐行為，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。7.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，個(gè)人騙保金額超過(guò)（）萬(wàn)元可移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任？A.1萬(wàn)元B.2萬(wàn)元C.3萬(wàn)元D.5萬(wàn)元答案：A解析：《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》規(guī)定，詐騙公私財(cái)物價(jià)值3000元至1萬(wàn)元以上的，應(yīng)認(rèn)定為“數(shù)額較大”，醫(yī)保基金屬于公共財(cái)物，騙保1萬(wàn)元以上可追究刑事責(zé)任。8.某醫(yī)院將普通病房住院患者信息錄入為ICU病房，多申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用，該行為屬于（）A.合理費(fèi)用申報(bào)B.虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目C.虛增服務(wù)量D.掛床住院答案：B解析：虛構(gòu)不存在的服務(wù)項(xiàng)目（如將普通病房冒充ICU）屬于“虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目”的欺詐行為，目的是套取更高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保支付。9.以下哪項(xiàng)是醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管中，最能有效識(shí)別“掛床住院”的手段？A.檢查住院患者每日體溫單記錄B.核查病歷中診斷與治療的匹配性C.調(diào)取醫(yī)院監(jiān)控查看患者實(shí)際在院情況D.比對(duì)患者醫(yī)保消費(fèi)與藥店購(gòu)藥記錄答案：C解析：“掛床住院”指患者未實(shí)際住院但醫(yī)院按住院申報(bào)費(fèi)用，通過(guò)監(jiān)控核實(shí)患者在院時(shí)間是最直接的識(shí)別方式；體溫單可能偽造，病歷匹配性需結(jié)合其他證據(jù)。10.2025年起，醫(yī)保部門(mén)對(duì)“誘導(dǎo)參保人重復(fù)住院”行為的處罰標(biāo)準(zhǔn)是（）A.處違法金額1倍罰款B.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月C.處違法金額2-5倍罰款D.直接解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議答案：C解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，誘導(dǎo)重復(fù)住院屬于“違反診療規(guī)范過(guò)度診療”，由醫(yī)保行政部門(mén)責(zé)令改正，處違法金額2-5倍罰款；情節(jié)嚴(yán)重的解除協(xié)議。11.某參保人將自己的醫(yī)保卡借給親友用于住院報(bào)銷(xiāo)，該行為（）A.屬于互助行為，不違法B.構(gòu)成欺詐騙保，個(gè)人需承擔(dān)責(zé)任C.僅需退回醫(yī)保基金，不處罰D.由醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條規(guī)定，參保人將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用，導(dǎo)致基金損失的，屬于騙保行為，需退回?fù)p失金額，并處2-5倍罰款；構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任。12.2025年醫(yī)保目錄中“談判藥品”的續(xù)約規(guī)則是（）A.自動(dòng)續(xù)約，支付標(biāo)準(zhǔn)不變B.需重新談判，支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于上一輪C.續(xù)約時(shí)支付標(biāo)準(zhǔn)上浮不超過(guò)5%D.連續(xù)3年未調(diào)整的藥品直接調(diào)出目錄答案：B解析：2025年談判藥品續(xù)約實(shí)行“動(dòng)態(tài)調(diào)整”機(jī)制，企業(yè)需重新提交藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，新支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于上一輪談判價(jià)格；療效顯著、基金可承受的藥品可續(xù)約，否則調(diào)出。13.以下哪類(lèi)藥品不屬于2025年醫(yī)保目錄“不予支付”范圍？A.主要起滋補(bǔ)作用的藥品B.含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品C.用于減肥的非處方藥D.符合臨床必需標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)新藥答案：D解析：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》明確，滋補(bǔ)藥品、含瀕危動(dòng)植物藥材的藥品、非治療性藥品（如減肥、美容）不予支付；符合臨床必需的創(chuàng)新藥可通過(guò)談判納入目錄。14.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額，將“普通門(mén)診診查費(fèi)”拆分為“專(zhuān)家診查費(fèi)+健康咨詢(xún)費(fèi)”，該行為屬于（）A.合理收費(fèi)項(xiàng)目拆分B.分解收費(fèi)C.重復(fù)收費(fèi)D.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)答案：B解析：將一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目拆分為多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)（如將普通診查費(fèi)拆分為專(zhuān)家診查費(fèi)和咨詢(xún)費(fèi)）屬于“分解收費(fèi)”的欺詐行為，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。15.2025年醫(yī)保目錄對(duì)“雙通道”藥品的管理要求是（）A.僅能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用B.定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行相同支付政策C.藥店銷(xiāo)售價(jià)格可高于醫(yī)院采購(gòu)價(jià)D.參保人需先在醫(yī)院開(kāi)具處方，藥店不可直接售藥答案：B解析：“雙通道”藥品指通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)的談判藥品，2025年政策要求藥店與醫(yī)院執(zhí)行相同的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和限定支付范圍，銷(xiāo)售價(jià)格不得高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。16.某患者因高血壓住院，醫(yī)院為其開(kāi)具12盒（正常療程3盒）降壓藥，該行為屬于（）A.合理用藥B.超量開(kāi)藥C.重復(fù)開(kāi)藥D.無(wú)指征開(kāi)藥答案：B解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理辦法》規(guī)定，普通慢性病單次處方量不超過(guò)30日用量（約3盒），開(kāi)具12盒屬于超量開(kāi)藥，可能涉及套取醫(yī)?；?。17.以下哪項(xiàng)是醫(yī)保智能審核系統(tǒng)識(shí)別“虛開(kāi)藥品”的核心規(guī)則？A.患者年齡與藥品適應(yīng)癥不匹配B.藥品數(shù)量超過(guò)合理用量C.購(gòu)藥時(shí)間與患者就診記錄矛盾D.以上均是答案：D解析：智能審核通過(guò)邏輯校驗(yàn)（如年齡與適應(yīng)癥）、用量合理性（超量）、時(shí)間匹配性（未就診卻購(gòu)藥）等多維度識(shí)別虛開(kāi)藥品行為。18.2025年起，醫(yī)保部門(mén)對(duì)“虛假病歷”的處罰中，除追回基金外，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人可處（）A.1萬(wàn)元以下罰款B.上年度績(jī)效工資20%以下罰款C.5萬(wàn)元以下罰款D.暫停執(zhí)業(yè)資格6個(gè)月答案：C解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造病歷的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處5萬(wàn)元以下罰款；屬于公職人員的，依法給予處分。19.某參保人偽造“交通事故認(rèn)定書(shū)”，將應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，該行為屬于（）A.正常醫(yī)保支付B.欺詐騙保中的“虛構(gòu)事實(shí)”C.合理利用政策D.第三方責(zé)任轉(zhuǎn)移答案：B解析：將第三方責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)偽造證明材料騙取醫(yī)?；?，屬于“虛構(gòu)事實(shí)”的騙保行為，需退回基金并承擔(dān)法律責(zé)任。20.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“競(jìng)價(jià)藥品”的最終支付標(biāo)準(zhǔn)由（）確定A.企業(yè)自主報(bào)價(jià)中的最低價(jià)格B.醫(yī)保部門(mén)與企業(yè)談判協(xié)商C.藥品集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格D.全國(guó)醫(yī)?；鹂沙惺艿淖罡邇r(jià)格答案：A解析：競(jìng)價(jià)藥品指有3家及以上仿制藥通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品，2025年采用“價(jià)低者得”機(jī)制，支付標(biāo)準(zhǔn)為所有參與企業(yè)自主報(bào)價(jià)中的最低價(jià)格。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共45分）1.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的結(jié)構(gòu)包括（）A.凡例B.西藥部分C.中成藥部分D.中藥飲片部分答案：ABCD解析：醫(yī)保目錄由凡例（說(shuō)明分類(lèi)、支付規(guī)則等）、西藥、中成藥、中藥飲片四部分構(gòu)成，2025年結(jié)構(gòu)未調(diào)整。2.以下屬于2025年醫(yī)保目錄“常規(guī)準(zhǔn)入”藥品的條件有（）A.經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市的創(chuàng)新藥B.國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的非醫(yī)保藥品C.納入國(guó)家鼓勵(lì)仿制藥品目錄且已上市的藥品D.上一輪目錄內(nèi)且未被調(diào)出的藥品答案：BCD解析：常規(guī)準(zhǔn)入包括目錄內(nèi)原有藥品、國(guó)家基本藥物中的非醫(yī)保藥品、鼓勵(lì)仿制且上市的藥品；創(chuàng)新藥需通過(guò)談判或競(jìng)價(jià)納入。3.醫(yī)保談判藥品的“雙通道”管理需滿(mǎn)足（）A.藥店需具備藥品儲(chǔ)存、配送條件B.藥店需與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接C.患者需憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方購(gòu)藥D.藥店銷(xiāo)售價(jià)格不得高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)答案：ABCD解析：“雙通道”藥店需具備資質(zhì)（儲(chǔ)存、信息對(duì)接），執(zhí)行處方管理，價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)，確保患者可及性和基金安全。4.以下屬于保險(xiǎn)欺詐行為的有（）A.定點(diǎn)醫(yī)院為未實(shí)際住院的患者虛構(gòu)住院記錄B.參保人將醫(yī)?？ń杞o他人門(mén)診購(gòu)藥C.藥店將保健品標(biāo)注為“中藥飲片”進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算D.醫(yī)生為患者開(kāi)具超出病情需要的檢查項(xiàng)目答案：ABCD解析：虛構(gòu)住院（虛構(gòu)服務(wù)）、轉(zhuǎn)借醫(yī)?？ǎūI刷）、串換藥品、過(guò)度檢查（過(guò)度診療）均屬于欺詐行為。5.2025年醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管措施包括（）A.大數(shù)據(jù)智能審核B.飛行檢查C.醫(yī)保醫(yī)師積分管理D.參保人舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)答案：ABCD解析：監(jiān)管手段涵蓋技術(shù)審核（大數(shù)據(jù)）、突擊檢查（飛行檢查）、人員管理（醫(yī)師積分）、社會(huì)監(jiān)督（舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)）。6.以下關(guān)于醫(yī)保目錄中甲類(lèi)、乙類(lèi)藥品的區(qū)別，正確的有（）A.甲類(lèi)藥品由國(guó)家統(tǒng)一制定，乙類(lèi)藥品可由地方調(diào)整B.甲類(lèi)藥品支付比例高于乙類(lèi)C.甲類(lèi)藥品目錄內(nèi)無(wú)支付限定，乙類(lèi)可能有限定D.甲類(lèi)藥品價(jià)格低于乙類(lèi)答案：ABD解析：甲類(lèi)藥品全國(guó)統(tǒng)一，乙類(lèi)可由地方在國(guó)家目錄基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整（2025年地方調(diào)整比例不超過(guò)15%）；甲類(lèi)支付比例更高，價(jià)格通常更低；部分甲類(lèi)藥品也可能有限定支付范圍（如特殊人群用藥）。7.參保人涉嫌騙保的，醫(yī)保部門(mén)可采取的處理措施有（）A.暫停其醫(yī)保卡結(jié)算B.要求退回騙取的基金C.處騙取金額2-5倍罰款D.移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任答案：ABCD解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條規(guī)定，對(duì)騙保參保人可暫停醫(yī)保卡、追回基金、罰款；構(gòu)成犯罪的移送司法。8.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“非獨(dú)家藥品”的準(zhǔn)入方式包括（）A.常規(guī)準(zhǔn)入B.談判準(zhǔn)入C.競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入D.直接調(diào)出答案：AC解析：非獨(dú)家藥品（有多家企業(yè)生產(chǎn)）通過(guò)常規(guī)準(zhǔn)入（符合條件直接納入）或競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入（多家競(jìng)爭(zhēng)，低價(jià)者納入）；獨(dú)家藥品通過(guò)談判準(zhǔn)入。9.以下屬于“掛床住院”的特征有（）A.患者未在醫(yī)院實(shí)際住宿B.病歷中無(wú)每日查房記錄C.檢查報(bào)告與病情嚴(yán)重程度不匹配D.住院期間產(chǎn)生大量門(mén)診費(fèi)用答案：ABCD解析：掛床住院表現(xiàn)為患者不在院、病歷記錄缺失、檢查與病情不符、門(mén)診與住院費(fèi)用重疊等。10.2025年醫(yī)保目錄對(duì)“兒童用藥”的傾斜政策包括（）A.優(yōu)先納入國(guó)家兒童基本用藥目錄藥品B.對(duì)兒童專(zhuān)用劑型不設(shè)支付限定C.調(diào)整時(shí)單獨(dú)設(shè)立兒童用藥評(píng)審組D.兒童用藥支付比例提高5%答案：AC解析：2025年調(diào)整明確，國(guó)家兒童基本用藥目錄藥品優(yōu)先納入，評(píng)審時(shí)設(shè)立兒童用藥專(zhuān)項(xiàng)組；支付比例由統(tǒng)籌區(qū)自行確定，未全國(guó)統(tǒng)一提高。11.以下行為中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)騙保責(zé)任的有（）A.醫(yī)生個(gè)人收受藥商回扣，開(kāi)具高價(jià)藥品B.醫(yī)院信息系統(tǒng)故障導(dǎo)致多上傳10份病歷C.醫(yī)院明知護(hù)士偽造護(hù)理記錄仍申報(bào)費(fèi)用D.醫(yī)院為完成考核指標(biāo)，誘導(dǎo)無(wú)住院指征患者住院答案：CD解析：C（明知虛假仍申報(bào)）、D（誘導(dǎo)住院）屬于機(jī)構(gòu)責(zé)任；A（個(gè)人行為）、B（系統(tǒng)故障非主觀故意）不視為機(jī)構(gòu)騙保。12.2025年醫(yī)保目錄“談判藥品”的支付管理要求包括（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將談判藥品納入本機(jī)構(gòu)藥品目錄B.不得對(duì)談判藥品設(shè)置醫(yī)院藥占比限制C.門(mén)診使用談判藥品可納入慢特病支付范圍D.藥店銷(xiāo)售談判藥品需單獨(dú)建立采購(gòu)、銷(xiāo)售臺(tái)賬答案：ABCD解析：為保障談判藥品可及性，2025年要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入目錄、取消藥占比限制、門(mén)診慢特病覆蓋，藥店需規(guī)范臺(tái)賬管理。13.以下屬于保險(xiǎn)欺詐“虛構(gòu)服務(wù)”的行為有（）A.醫(yī)院為已出院患者補(bǔ)記“術(shù)后康復(fù)治療”記錄B.藥店將未售出的藥品錄入系統(tǒng)申報(bào)醫(yī)保C.醫(yī)生為未就診患者開(kāi)具檢查單并收費(fèi)D.參保人偽造骨折X片報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用答案：ABCD解析：虛構(gòu)服務(wù)包括偽造診療記錄（補(bǔ)記治療）、虛增藥品銷(xiāo)售（未售出錄入）、虛開(kāi)檢查（未就診收費(fèi)）、偽造檢查結(jié)果（假X片）。14.2025年醫(yī)保部門(mén)對(duì)“欺詐騙保”案件的處理原則包括（）A.一案雙查（查機(jī)構(gòu)、查責(zé)任人）B.行刑銜接（涉嫌犯罪移送司法）C.信用懲戒（納入失信名單）D.公開(kāi)曝光（典型案例向社會(huì)公布）答案：ABCD解析：2025年欺詐騙保處理實(shí)行“一案雙查”，加強(qiáng)與司法銜接，實(shí)施信用懲戒，并通過(guò)公開(kāi)曝光強(qiáng)化震懾。15.以下關(guān)于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)法，正確的有（）A.談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)為全國(guó)統(tǒng)一B.競(jìng)價(jià)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)為企業(yè)最低報(bào)價(jià)C.中藥飲片支付標(biāo)準(zhǔn)由地方制定D.支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保基金支付藥品費(fèi)用的基準(zhǔn)答案：ABCD解析：談判藥品全國(guó)統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，競(jìng)價(jià)藥品取最低報(bào)價(jià)，中藥飲片由地方制定，支付標(biāo)準(zhǔn)是基金支付的基準(zhǔn)（患者自付部分為“支付標(biāo)準(zhǔn)×自付比例”）。三、判斷題（每題1分，共10分）1.2025年醫(yī)保目錄中，所有中藥飲片均由醫(yī)保基金全額支付。（）答案：×解析：中藥飲片需符合“中醫(yī)理論指導(dǎo)下用于治療”的條件，滋補(bǔ)類(lèi)、瀕危動(dòng)植物類(lèi)飲片不予支付。2.參保人因他人傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，若無(wú)法找到第三方，可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц丁＃ǎ┐鸢福骸探馕觯骸渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)，第三方不支付或無(wú)法確定的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц叮笙虻谌阶穬?。3.定點(diǎn)藥店為吸引顧客，可將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品低價(jià)銷(xiāo)售，差額部分由醫(yī)?；鹧a(bǔ)足。（）答案：×解析：藥店銷(xiāo)售醫(yī)保藥品價(jià)格不得高于支付標(biāo)準(zhǔn)，低價(jià)銷(xiāo)售屬于價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)行為，醫(yī)保基金按支付標(biāo)準(zhǔn)與藥店結(jié)算，差額由藥店自行承擔(dān)。4.2025年起，醫(yī)保談判藥品的“國(guó)談藥”標(biāo)識(shí)將在處方、費(fèi)用清單中顯著標(biāo)注。（）答案：√解析：為加強(qiáng)談判藥品管理，2025年要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處方、費(fèi)用清單中標(biāo)注“國(guó)談藥”標(biāo)識(shí)，便于審核和監(jiān)管。5.參保人將醫(yī)保卡借給家人用于門(mén)診治療高血壓，屬于正常使用，不構(gòu)成騙保。（）答案：×解析：醫(yī)?？▋H限本人使用，轉(zhuǎn)借他人使用導(dǎo)致基金損失的，屬于騙保行為，需承擔(dān)法律責(zé)任。6.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，對(duì)“納入國(guó)家創(chuàng)新藥重大專(zhuān)項(xiàng)”的藥品可直接納入談判范圍。（）答案：√解析：2025年調(diào)整規(guī)則明確，國(guó)家科技重大專(zhuān)項(xiàng)支持的創(chuàng)新藥可優(yōu)先進(jìn)入談判環(huán)節(jié)，無(wú)需通過(guò)常規(guī)準(zhǔn)入篩選。7.醫(yī)院為提高床位周轉(zhuǎn)率，將住院3天的患者辦理出院后重新入院，屬于合理診療行為。（）答案：×解析：分解住院（重復(fù)入院）屬于“誘導(dǎo)重復(fù)住院”的欺詐行為，目的是套取更多醫(yī)?；稹?.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某患者1個(gè)月內(nèi)在5家藥店購(gòu)買(mǎi)同一種降糖藥100盒，可初步判定為“虛開(kāi)藥品”。（）答案：√解析：超常規(guī)用量（1個(gè)月100盒遠(yuǎn)超合理范圍）是智能審核識(shí)別虛開(kāi)藥品的重要指標(biāo)。9.2025年醫(yī)保目錄中，“限某疾病二線(xiàn)治療”的藥品，一線(xiàn)治療無(wú)效后使用可報(bào)銷(xiāo)。（）答案：√解析：限定支付范圍是醫(yī)?；鹬Ц兜谋匾獥l件，符合“二線(xiàn)治療”條件（一線(xiàn)無(wú)效）的使用可報(bào)銷(xiāo)。10.個(gè)人騙保金額不足1萬(wàn)元的，只需退回基金，無(wú)需承擔(dān)其他責(zé)任。（）答案：×解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，騙保金額不足1萬(wàn)元的，除退回基金外，還可處2-5倍罰款；構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰。四、案例分析題（每題5分，共25分）案例1：2025年3月，某縣人民醫(yī)院被舉報(bào)存在“掛床住院”行為。醫(yī)保部門(mén)調(diào)取監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，患者張某（診斷為高血壓）3月1日-10日住院期間，僅3月1日、5日、10日在病房出現(xiàn)，其余時(shí)間均不在院；病歷顯示每日有查房記錄、護(hù)理記錄，住院費(fèi)用清單包含10天的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一級(jí)護(hù)理服務(wù)費(fèi)。問(wèn)題：（1）該行為是否構(gòu)成欺詐騙保？屬于哪類(lèi)欺詐行為？（2）醫(yī)保部門(mén)應(yīng)如何處理？答案：（1）構(gòu)成欺詐騙保，屬于“虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目”中的“掛床住院”行為。患者未實(shí)際住院卻產(chǎn)生住院費(fèi)用，醫(yī)院通過(guò)偽造查房、護(hù)理記錄套取醫(yī)?；?。（2）處理措施：①追回騙取的醫(yī)?；穑?0天床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）；②處違法金額2-5倍罰款；③對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員（如科室主任）和其他責(zé)任人員（如管床醫(yī)生、護(hù)士）處5萬(wàn)元以下罰款；④將該醫(yī)院納入重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，暫停其醫(yī)保結(jié)算資格1-3個(gè)月（情節(jié)嚴(yán)重可解除協(xié)議）；⑤將案件信息推送至信用平臺(tái)，納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系；⑥向社會(huì)公開(kāi)曝光典型案例。案例2：某參保人李某（65歲）因糖尿病在A藥店購(gòu)藥，藥店工作人員將10盒“維生素C片”（非醫(yī)保藥品）替換為10盒“二甲雙胍片”（醫(yī)保藥品），并使用李某醫(yī)?？ńY(jié)算，涉及金額800元。問(wèn)題：（1）藥店和李某的行為是否違法？分別屬于哪類(lèi)欺詐行為？（2）若李某明知替換仍配合，應(yīng)承擔(dān)什么責(zé)任？答案：（1）藥店行為違法，屬于“串換藥品”的欺詐行為（將非醫(yī)保藥品冒充醫(yī)保藥品結(jié)算）；李某若不知情，不承擔(dān)責(zé)任；若知情并配合，則構(gòu)成“參與騙?！薄＃?）若李某明知替換仍配合，屬于參保人參與騙保：①需退回騙取的800元；②處騙取金額2-5倍罰款（1600-4000元）；③由醫(yī)保部門(mén)通知其所在單位或社區(qū)進(jìn)行批評(píng)教育；④將其納入醫(yī)保信用黑名單，限制其1年內(nèi)使用便捷結(jié)算服務(wù)（如異地直接結(jié)算）；⑤若累計(jì)騙保金額超過(guò)1萬(wàn)元，移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任（涉嫌詐騙罪）。案例3：2025年5月，某三甲醫(yī)院被醫(yī)保智能審核系統(tǒng)預(yù)警，顯示“注射用XX抗腫瘤藥”月使用量較上月增長(zhǎng)300%，且患者年齡集中在70歲以上（該藥品適應(yīng)癥為18-65歲）。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生為70歲以上患者開(kāi)具該藥品時(shí)，在病歷中虛構(gòu)“患者自愿承擔(dān)超適應(yīng)癥用藥風(fēng)險(xiǎn)”的知情同意書(shū)。問(wèn)題：（1）該醫(yī)院行為違反了哪些醫(yī)保規(guī)定？（2）醫(yī)保部門(mén)應(yīng)如何處理？答案：（1）違反規(guī)定：①超適應(yīng)癥使用醫(yī)保談判藥品（該藥品限定支付范圍為18-65歲）；②偽造患者知情同意書(shū)（虛構(gòu)診療記錄）；③通過(guò)虛假記錄套取醫(yī)?；稹＃?）處理措施：①追回超適