臨床藥物治療學(xué)考試題與參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，68歲，診斷為慢性腎功能不全（CKD4期，eGFR25ml/min/1.73m2），因肺部感染需使用抗菌藥物。以下哪種藥物無需調(diào)整劑量？A.左氧氟沙星（主要經(jīng)腎排泄，原型藥占80%）B.頭孢他啶（腎排泄率85%）C.阿奇霉素（主要經(jīng)膽汁排泄，腎排泄率<15%）D.慶大霉素（腎排泄率90%）2.患者女性，52歲，診斷為2型糖尿病合并輕度肝功能不全（Child-PughB級），需起始口服降糖藥治療。首選藥物是？A.二甲雙胍（主要經(jīng)腎排泄，肝功能不全慎用）B.瑞格列奈（肝代謝為主，肝功能不全需調(diào)整劑量）C.格列齊特（肝代謝，肝功能不全可能蓄積）D.達(dá)格列凈（腎排泄，肝功能不全影響小）3.關(guān)于華法林的藥物相互作用，以下哪項(xiàng)描述錯誤？A.與胺碘酮聯(lián)用可能增強(qiáng)抗凝作用（胺碘酮抑制CYP2C9）B.與利福平聯(lián)用可能降低抗凝作用（利福平誘導(dǎo)CYP2C9）C.與奧美拉唑聯(lián)用可能增強(qiáng)抗凝作用（奧美拉唑競爭血漿蛋白結(jié)合）D.與維生素K聯(lián)用可能降低抗凝作用（維生素K拮抗華法林機(jī)制）4.患者男性，75歲，因急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）入院，需緊急溶栓治療。以下哪種情況屬于溶栓絕對禁忌證？A.1年內(nèi)有缺血性腦卒中病史B.入院時血壓185/110mmHg（已靜脈降壓至160/100mmHg）C.2周前因胃潰瘍出血行內(nèi)鏡下止血治療D.既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5.關(guān)于哮喘急性發(fā)作期的藥物治療，以下哪項(xiàng)正確？A.首選靜脈使用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍）快速控制癥狀B.短效β2受體激動劑（SABA）應(yīng)按需使用，避免規(guī)律使用C.抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）起效快于SABA，為一線用藥D.白三烯調(diào)節(jié)劑（如孟魯司特）可替代SABA用于急性發(fā)作6.患者女性，30歲，妊娠28周，診斷為妊娠期高血壓（血壓165/105mmHg），無蛋白尿。降壓治療首選藥物是？A.卡托普利（ACEI類，可能致胎兒畸形）B.拉貝洛爾（β受體阻滯劑，妊娠高血壓首選）C.硝苯地平控釋片（CCB類，妊娠中晚期可用）D.氫氯噻嗪（利尿劑，可能減少血容量影響胎兒）7.關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的使用，以下哪項(xiàng)錯誤？A.需在餐前30分鐘服用（胃壁細(xì)胞激活時起效）B.長期使用可能增加難辨梭菌感染風(fēng)險C.與氯吡格雷聯(lián)用需謹(jǐn)慎（PPI抑制CYP2C19影響氯吡格雷活化）D.可用于治療卓-艾綜合征（胃泌素瘤），需大劑量維持8.患者男性，60歲，診斷為肺癌腦轉(zhuǎn)移，因顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)頭痛、嘔吐，需快速降低顱內(nèi)壓。首選藥物是？A.20%甘露醇（滲透性脫水，起效快）B.呋塞米（利尿劑，需與甘露醇聯(lián)用）C.甘油果糖（作用溫和，適合長期使用）D.地塞米松（激素，減輕腦水腫）9.關(guān)于鐵劑治療缺鐵性貧血的描述，錯誤的是？A.應(yīng)選擇二價鐵（如硫酸亞鐵），吸收率高于三價鐵B.與維生素C同服可促進(jìn)鐵吸收（還原三價鐵為二價）C.需持續(xù)服用至血紅蛋白正常后立即停藥（避免過量）D.常見不良反應(yīng)為胃腸道刺激（如便秘、黑便）10.患者女性，45歲，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves病），擬行抗甲狀腺藥物（ATD）治療。以下哪種情況需優(yōu)先選擇放射性碘（131I）治療？A.合并嚴(yán)重肝功能不全（ATD可能加重肝損傷）B.妊娠早期（131I可通過胎盤影響胎兒）C.青少年患者（131I可能增加甲狀腺癌風(fēng)險）D.輕度甲狀腺腫大（ATD更易控制）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.關(guān)于抗菌藥物的時間依賴性與濃度依賴性分類，以下正確的是？A.青霉素類（時間依賴性，需多次給藥）B.氨基糖苷類（濃度依賴性，每日1次給藥）C.氟喹諾酮類（濃度依賴性，每日1次給藥）D.大環(huán)內(nèi)酯類（時間依賴性，需多次給藥）2.患者男性，50歲，因“上腹痛3小時”入院，血淀粉酶升高3倍，診斷為急性胰腺炎。需常規(guī)使用的藥物包括？A.質(zhì)子泵抑制劑（抑制胃酸，減少胰液分泌）B.生長抑素類似物（奧曲肽，抑制胰酶分泌）C.廣譜抗菌藥物（如亞胺培南，預(yù)防感染）D.阿片類鎮(zhèn)痛藥（如哌替啶，緩解疼痛）3.關(guān)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的藥物治療，正確的是？A.甲鈷胺（維生素B12衍生物，修復(fù)神經(jīng)損傷）B.加巴噴?。拱d癇藥，緩解神經(jīng)痛）C.前列腺素類（如貝前列素鈉，改善神經(jīng)血流）D.二甲雙胍（控制血糖，延緩病變進(jìn)展）4.患者女性，65歲，診斷為帕金森?。℉oehn-Yahr3級），現(xiàn)有癥狀：靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩。可選用的治療藥物包括？A.左旋多巴/卡比多巴（補(bǔ)充多巴胺，改善運(yùn)動癥狀）B.普拉克索（多巴胺受體激動劑，減少左旋多巴用量）C.苯海索（抗膽堿能藥，改善震顫）D.金剛烷胺（促進(jìn)多巴胺釋放，改善肌強(qiáng)直）5.關(guān)于急性酒精中毒的藥物治療，正確的是？A.納洛酮（阿片受體拮抗劑，促醒）B.美他多辛（促進(jìn)乙醇代謝，縮短昏迷時間）C.奧美拉唑（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍）D.胰島素+葡萄糖（加速乙醇氧化）三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述治療藥物監(jiān)測（TDM）的主要指征及常用方法。2.簡述2型糖尿病患者起始胰島素治療的主要適應(yīng)證。3.簡述急性左心衰竭（急性肺水腫）的藥物治療原則及常用藥物。四、案例分析題（共35分）案例1（12分）患者男性，65歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴端坐呼吸2小時”急診入院。既往有高血壓病史10年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥）、2型糖尿病病史8年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7-8mmol/L）。查體：T36.8℃，P120次/分，R30次/分，BP170/105mmHg，雙肺滿布濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率120次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。NT-proBNP15000pg/ml（正常<300pg/ml），心電圖示竇性心動過速，左心室高電壓。診斷：急性左心衰竭、高血壓3級（極高危）、2型糖尿病。問題：（1）該患者急性左心衰竭的首要治療目標(biāo)是什么？需立即使用的關(guān)鍵藥物有哪些？（6分）（2）患者血壓升高可能加重心衰，需選擇何種降壓藥物？簡述理由。（6分）案例2（11分）患者女性，40歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天”入院。查體：T38.9℃，P95次/分，R22次/分，BP120/75mmHg，右下肺可聞及濕啰音。血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，N%85%。胸部CT示右下肺斑片狀浸潤影。診斷：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。既往體健，無藥物過敏史。問題：（1）根據(jù)CURB-65評分（該患者評分0分），其CAP嚴(yán)重程度屬于哪一級？初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的推薦方案是什么？（5分）（2）若患者治療3天后仍發(fā)熱（T38.5℃），咳嗽加重，需考慮哪些可能原因？如何調(diào)整治療？（6分）案例3（12分）患者男性，55歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，肌鈣蛋白I5.2ng/ml（正常<0.04ng/ml）。診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。既往有吸煙史30年，高脂血癥病史5年（未規(guī)律服用他?。?。問題：（1）該患者需立即進(jìn)行的藥物治療包括哪些？簡述每種藥物的作用及劑量（或用法）。（8分）（2）若患者入院后需行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），抗血小板治療方案應(yīng)如何調(diào)整？（4分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.D3.C4.C5.B6.B7.B（長期使用PPI增加感染風(fēng)險主要是難辨梭菌，正確；錯誤選項(xiàng)應(yīng)為“與奧美拉唑聯(lián)用可能增強(qiáng)抗凝作用”，實(shí)際奧美拉唑主要通過抑制CYP2C19影響氯吡格雷，對華法林影響較?。?.A9.C（需持續(xù)服用至血紅蛋白正常后4-6個月，補(bǔ)足鐵儲備）10.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABC（大環(huán)內(nèi)酯類中阿奇霉素為濃度依賴性，其他如紅霉素為時間依賴性，故D錯誤）2.ABD（急性胰腺炎常規(guī)不推薦預(yù)防使用抗菌藥物，僅在合并感染時使用）3.ABCD4.ABCD5.ABCD三、簡答題1.治療藥物監(jiān)測（TDM）的主要指征：①治療窗窄、毒性反應(yīng)強(qiáng)的藥物（如地高辛、茶堿）；②藥代動力學(xué)個體差異大的藥物（如華法林、環(huán)孢素）；③具有非線性藥代動力學(xué)特征的藥物（如苯妥英鈉）；④肝腎功能不全等特殊人群用藥；⑤合并用藥可能存在顯著相互作用時；⑥需明確是否遵醫(yī)囑用藥。常用方法：高效液相色譜法（HPLC）、熒光偏振免疫法（FPIA）、酶放大免疫法（EMIT）、質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)（LC-MS/MS）等。2.2型糖尿病起始胰島素治療的主要適應(yīng)證：①新診斷糖尿病伴明顯高血糖（如HbA1c>9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L），需快速控制高糖毒性；②口服降糖藥治療3個月后HbA1c仍未達(dá)標(biāo)（一般目標(biāo)<7.0%）；③出現(xiàn)急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征）；④合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎病4期以上）或應(yīng)激狀態(tài)（如大手術(shù)、嚴(yán)重感染）；⑤妊娠糖尿病經(jīng)生活方式干預(yù)后血糖不達(dá)標(biāo)；⑥胰腺功能明顯減退（如C肽水平低下）。3.急性左心衰竭藥物治療原則：快速改善癥狀（緩解呼吸困難、降低心臟負(fù)荷）、糾正血流動力學(xué)異常、保護(hù)重要器官功能、治療原發(fā)病及誘因。常用藥物：①利尿劑（呋塞米靜脈注射，快速減少血容量）；②血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油/硝普鈉靜脈滴注，降低前后負(fù)荷）；③正性肌力藥物（西地蘭靜脈注射，適用于房顫伴快速心室率；左西孟旦用于低心輸出量綜合征）；④支氣管擴(kuò)張劑（氨茶堿，緩解支氣管痙攣）；⑤嗎啡（鎮(zhèn)靜、減少氧耗，適用于煩躁患者）；⑥糾正基礎(chǔ)疾病藥物（如降壓藥控制高血壓、胰島素控制高血糖）。四、案例分析題案例1（1）首要治療目標(biāo)：快速緩解急性肺水腫癥狀（如呼吸困難、端坐呼吸），糾正缺氧及血流動力學(xué)紊亂，預(yù)防心源性休克。立即使用的關(guān)鍵藥物：①呋塞米（20-40mg靜脈注射，快速利尿減輕容量負(fù)荷）；②硝酸甘油（5-10μg/min靜脈泵入，擴(kuò)張靜脈降低前負(fù)荷，大劑量可擴(kuò)張動脈降低后負(fù)荷）；③嗎啡（2-5mg靜脈注射，鎮(zhèn)靜并減輕呼吸做功）；④毛花苷丙（0.2-0.4mg靜脈注射，適用于房顫或心室率快的患者，增強(qiáng)心肌收縮力）。（2）降壓藥物選擇：首選靜脈使用硝酸甘油或硝普鈉。理由：患者血壓顯著升高（170/105mmHg），需快速降低心臟后負(fù)荷以改善心衰。硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈和冠狀動脈，適合合并心肌缺血的心衰患者；硝普鈉同時擴(kuò)張動靜脈，降壓作用強(qiáng)，適用于嚴(yán)重高血壓或后負(fù)荷過重者。避免使用β受體阻滯劑（可能抑制心肌收縮）和ACEI/ARB（起效較慢，急性心衰早期慎用）。案例2（1）嚴(yán)重程度分級：CURB-65評分0分屬于1級（低危），可門診治療。初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療：推薦β-內(nèi)酰胺類（如阿莫西林-克拉維酸1.2gtid）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqd），或單用呼吸喹諾酮類（如莫西沙星0.4gqd）。因患者為青壯年、無基礎(chǔ)疾病，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體（支原體、衣原體），上述方案覆蓋典型與非典型病原體。（2）可能原因：①初始抗菌藥物未覆蓋病原體（如耐藥肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、真菌）；②出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸、肺膿腫）；③非感染性疾?。ㄈ绶伟⒎嗡ㄈ?；④患者依從性差（未規(guī)律服藥）。調(diào)整治療：復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、痰培養(yǎng)+藥敏、胸部CT；若考慮耐藥菌，升級為廣譜β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松2gqd）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或換用碳青霉烯類（如亞胺培南0.5gq6h）；若懷疑軍團(tuán)菌，加用阿奇霉素或換用莫西沙星；若出現(xiàn)膿胸，需穿刺引流并局部使用抗菌藥物。案例3（1）立即藥物治療：①阿司匹林（負(fù)荷劑量300mg嚼服，抑制血小板環(huán)氧酶-1，不可逆阻斷TXA2生成）；②替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg口服，P2Y12受體抑制劑，快速強(qiáng)效抗血小板）；③阿托伐他?。ㄘ?fù)荷劑量80mg口服，穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂）；④嗎啡（2-5mg靜脈