2025年醫(yī)保政策考試題庫及答案——醫(yī)保知識宣傳解讀要點(diǎn)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為（）A.380元/年B.400元/年C.420元/年D.450元/年答案：C。根據(jù)《2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)工作通知》，2025年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，調(diào)整為420元/年。2.職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度最高支付限額2025年調(diào)整為（）A.3000元B.5000元C.8000元D.12000元答案：D。2025年職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策優(yōu)化，年度最高支付限額從2024年的8000元提高至12000元，進(jìn)一步減輕門診高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)。3.下列哪類人員不屬于2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全額資助參保對象（）A.特困供養(yǎng)人員B.最低生活保障對象C.返貧致貧人口D.穩(wěn)定脫貧人口答案：D。根據(jù)《2025年醫(yī)療保障參保擴(kuò)面工作方案》，全額資助對象包括特困人員、低保對象、返貧致貧人口，穩(wěn)定脫貧人口按50%比例定額資助。4.2025年國家醫(yī)保藥品目錄新增藥品中，罕見病用藥占比不低于（）A.10%B.15%C.20%D.25%答案：B。2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整重點(diǎn)向罕見病、兒童藥、重大疾病用藥傾斜，新增藥品中罕見病用藥占比不低于15%。5.參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算時，起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（）A.參保地標(biāo)準(zhǔn)B.就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)C.全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)D.可自主選擇參保地或就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)答案：B。2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策明確，普通門診、住院、慢特病門診費(fèi)用結(jié)算時，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定，最高支付限額執(zhí)行參保地規(guī)定。6.2025年DRG/DIP支付方式改革全面覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型是（）A.二級及以上公立醫(yī)院B.所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.三級公立醫(yī)院D.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)答案：B。根據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃（2023-2025）》，2025年底前實(shí)現(xiàn)DRG/DIP對所有統(tǒng)籌地區(qū)、所有符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、所有住院病種的全覆蓋。7.參保職工生育三孩的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，2025年醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為（）A.1000元B.1500元C.2000元D.2500元答案：C。2025年生育保險待遇調(diào)整，產(chǎn)前檢查費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)從1500元提高至2000元，多孩家庭在此基礎(chǔ)上再增加30%。8.下列不屬于2025年醫(yī)保基金智能監(jiān)控重點(diǎn)場景的是（）A.高值藥品使用B.重復(fù)住院C.門診慢特病開藥頻次D.體檢項(xiàng)目答案：D。2025年智能監(jiān)控聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，重點(diǎn)監(jiān)控高值藥品、重復(fù)住院、超量開藥、分解住院等場景，常規(guī)體檢項(xiàng)目不在重點(diǎn)監(jiān)控范圍。9.2025年新增的門診慢特病病種中，不包括（）A.阿爾茨海默病B.肺動脈高壓C.白癜風(fēng)D.重癥肌無力答案：C。2025年門診慢特病病種擴(kuò)展至60種，新增阿爾茨海默病、肺動脈高壓、重癥肌無力等，白癜風(fēng)未納入本年度新增范圍。10.參保人員使用國家集采藥品時，個人自付比例為（）A.0%B.10%C.20%D.按醫(yī)保目錄乙類藥品比例答案：A。2025年明確國家集采中選藥品按甲類藥品管理，參保人員使用時個人不設(shè)先行自付比例，直接按醫(yī)保支付比例報銷。11.2025年長期護(hù)理保險試點(diǎn)城市中，失能等級評估費(fèi)用由（）承擔(dān)A.參保人個人B.醫(yī)?；餋.財(cái)政資金D.護(hù)理保險基金答案：D。長期護(hù)理保險基金支付范圍包括失能等級評估費(fèi)用、居家護(hù)理服務(wù)費(fèi)用和機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，評估費(fèi)用由護(hù)理保險基金按標(biāo)準(zhǔn)支付。12.參保人員通過醫(yī)保電子憑證辦理異地就醫(yī)備案，最長可提前（）天備案A.30天B.60天C.90天D.180天答案：C。2025年醫(yī)保電子憑證功能升級，支持異地就醫(yī)備案提前90天提交，備案有效期最長1年（臨時就醫(yī)備案除外）。13.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費(fèi)用不包括（）A.配偶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用B.本人近視激光手術(shù)費(fèi)用C.父母在定點(diǎn)藥店購買的高血壓藥D.子女接種的流感疫苗費(fèi)用答案：B。個人賬戶使用范圍擴(kuò)大至家庭成員參保繳費(fèi)、購買符合規(guī)定的藥品和醫(yī)療器械，但近視激光手術(shù)屬于非基本醫(yī)療服務(wù)，不在支付范圍內(nèi)。14.醫(yī)保藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指的是（）A.醫(yī)院藥房和零售藥店B.線上購藥和線下取藥C.門診和住院D.統(tǒng)籌基金和個人賬戶答案：A?！半p通道”是指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品、集采藥品等臨床需求，確?；颊哂盟幙杉靶浴?5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核結(jié)果與（）直接掛鉤A.醫(yī)務(wù)人員績效工資B.醫(yī)?？傤~預(yù)算C.醫(yī)院等級評審D.藥品采購權(quán)限答案：B。考核結(jié)果作為調(diào)整醫(yī)?？傤~預(yù)算、確定結(jié)算系數(shù)的重要依據(jù)，考核不合格的扣減當(dāng)年總額預(yù)算的5%-10%。16.參保人員在急診留觀并轉(zhuǎn)住院治療的，急診留觀費(fèi)用（）A.按門診費(fèi)用報銷B.按住院費(fèi)用報銷C.單獨(dú)計(jì)算起付線D.由個人全額承擔(dān)答案：B。2025年政策明確，急診留觀并在48小時內(nèi)轉(zhuǎn)住院的，留觀費(fèi)用并入住院費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算，按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷。17.2025年新增的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)支付范圍不包括（）A.高血壓復(fù)診處方B.糖尿病遠(yuǎn)程監(jiān)測C.心理咨詢服務(wù)D.術(shù)后傷口換藥指導(dǎo)答案：C?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付覆蓋常見病、慢性病復(fù)診和遠(yuǎn)程監(jiān)測，心理咨詢屬于非治療性服務(wù)，暫不納入支付范圍。18.參保人員申請門診慢特病待遇，認(rèn)定周期最長不超過（）A.5個工作日B.10個工作日C.15個工作日D.20個工作日答案：B。2025年優(yōu)化慢特病認(rèn)定流程，推行“即申即審”，一般認(rèn)定周期不超過10個工作日，急危重癥病種當(dāng)場認(rèn)定。19.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)中藥飲片的支付政策是（）A.全部按甲類支付B.全部按乙類支付C.國家規(guī)定的28種毒性中藥飲片不予支付D.地方增補(bǔ)品種按乙類支付答案：C。醫(yī)保目錄內(nèi)中藥飲片除國家規(guī)定的28種毒性中藥飲片（如砒霜、生馬錢子等）不予支付外，其余按甲類藥品支付。20.參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)流動就業(yè)時，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限（）A.不轉(zhuǎn)移只接續(xù)B.轉(zhuǎn)移但不接續(xù)C.可轉(zhuǎn)移接續(xù)D.重新計(jì)算答案：C。2025年職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策統(tǒng)一，繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算，個人賬戶資金可隨關(guān)系轉(zhuǎn)移。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共45分）1.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象包括（）A.農(nóng)村居民B.城鎮(zhèn)非就業(yè)居民C.在校大中專學(xué)生D.靈活就業(yè)人員答案：ABC。靈活就業(yè)人員可選擇參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，但居民醫(yī)保參保對象主要為未就業(yè)的城鄉(xiāng)居民、學(xué)生兒童等。2.下列屬于2025年醫(yī)保待遇“兩提升一擴(kuò)大”政策內(nèi)容的是（）A.提高住院報銷比例B.提高門診統(tǒng)籌支付限額C.擴(kuò)大慢特病病種范圍D.擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍答案：ABC?！皟商嵘粩U(kuò)大”指提升住院報銷比例、提升門診統(tǒng)籌待遇、擴(kuò)大慢特病保障范圍。3.2025年醫(yī)保支付方式改革的主要措施包括（）A.全面實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)B.探索門診按人頭付費(fèi)C.推進(jìn)中醫(yī)病種按療效付費(fèi)D.加強(qiáng)日間手術(shù)付費(fèi)管理答案：ABCD。支付方式改革涵蓋住院、門診、中醫(yī)、日間手術(shù)等多場景，形成多元復(fù)合支付體系。4.參保人員使用醫(yī)保電子憑證可辦理的業(yè)務(wù)包括（）A.醫(yī)保參保登記B.異地就醫(yī)備案C.藥店購藥結(jié)算D.醫(yī)保繳費(fèi)查詢答案：ABCD。醫(yī)保電子憑證作為“一人一碼”的醫(yī)保身份憑證，支持全流程醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理。5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)行為包括（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金B(yǎng).串換藥品耗材C.過度檢查治療D.掛床住院答案：ABCD。監(jiān)管重點(diǎn)打擊“假、虛、串、套”等違法違規(guī)行為，包括虛構(gòu)服務(wù)、串換項(xiàng)目、過度醫(yī)療、掛床住院等。6.下列屬于2025年長期護(hù)理保險保障范圍的是（）A.生活照料服務(wù)B.醫(yī)療護(hù)理服務(wù)C.康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)D.心理疏導(dǎo)服務(wù)答案：ABC。長期護(hù)理保險主要保障失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，心理疏導(dǎo)屬于延伸服務(wù)，暫不納入。7.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括（）A.?；綛.可持續(xù)C.動態(tài)調(diào)整D.強(qiáng)化循證答案：ABCD。目錄調(diào)整遵循?；?、可持續(xù)、動態(tài)調(diào)整、強(qiáng)化循證、公開透明等原則。8.參保人員異地就醫(yī)備案的有效方式包括（）A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦窗口D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站答案：ABCD。支持線上（APP、網(wǎng)站）和線下（經(jīng)辦窗口、醫(yī)院服務(wù)站）多渠道備案。9.2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革的內(nèi)容包括（）A.單位繳費(fèi)不再劃入個人賬戶B.個人賬戶可家庭共濟(jì)C.擴(kuò)大個人賬戶使用范圍D.降低個人賬戶計(jì)入比例答案：BCD。2025年改革保持單位繳費(fèi)部分統(tǒng)籌基金劃入比例不變，個人賬戶計(jì)入比例適當(dāng)降低，允許家庭成員共濟(jì)使用，擴(kuò)大支付范圍。10.下列屬于2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)功能的是（）A.藥品用量異常預(yù)警B.診療項(xiàng)目合理性審核C.參保人就醫(yī)行為分析D.醫(yī)?；疬\(yùn)行趨勢預(yù)測答案：ABCD。智能監(jiān)控系統(tǒng)具備數(shù)據(jù)采集、異常預(yù)警、行為分析、趨勢預(yù)測等功能，實(shí)現(xiàn)全流程監(jiān)管。11.2025年門診慢特病待遇享受方式包括（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算B.按月定額支付C.按比例報銷D.年度限額管理答案：ACD。慢特病待遇一般實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)、按比例報銷（或定額補(bǔ)助）、年度限額管理，不實(shí)行按月定額支付。12.參保人員發(fā)生的下列費(fèi)用中，醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜氖牵ǎ〢.交通肇事導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用B.美容整形手術(shù)費(fèi)用C.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療費(fèi)用D.符合規(guī)定的急診搶救費(fèi)用答案：ABC。醫(yī)保基金不支付應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)、非基本醫(yī)療、實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療等費(fèi)用，急診搶救費(fèi)用符合規(guī)定的可支付。13.2025年醫(yī)保政策宣傳的重點(diǎn)人群包括（）A.老年人B.新就業(yè)形態(tài)勞動者C.流動人口D.在校學(xué)生答案：ABCD。宣傳覆蓋全人群，重點(diǎn)關(guān)注老年人（政策理解能力弱）、新就業(yè)形態(tài)勞動者（參保易遺漏）、流動人口（異地就醫(yī)需求大）、學(xué)生（參保意識培養(yǎng)）。14.下列屬于2025年醫(yī)保藥品“雙通道”管理要求的是（）A.統(tǒng)一支付政策B.統(tǒng)一采購價格C.統(tǒng)一配送標(biāo)準(zhǔn)D.統(tǒng)一用藥管理答案：AD?！半p通道”要求定點(diǎn)醫(yī)院和藥店在支付政策、用藥管理上統(tǒng)一，采購價格由市場競爭形成，配送標(biāo)準(zhǔn)由企業(yè)自行制定。15.參保人員申請醫(yī)保退費(fèi)的情形包括（）A.重復(fù)參保B.參保后死亡C.已參加職工醫(yī)保D.未在集中繳費(fèi)期參保答案：ABC。退費(fèi)僅限于重復(fù)參保、參保人死亡、已參加職工醫(yī)保等特殊情形，未在集中繳費(fèi)期參保的不可退費(fèi)。三、判斷題（每題1分，共15分）1.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)期為2024年9月1日至2025年2月28日，逾期不再受理參保。（）答案：×。2025年居民醫(yī)保設(shè)置3個月的補(bǔ)繳期（3月1日-5月31日），補(bǔ)繳人員需全額繳納個人保費(fèi)，待遇享受期從繳費(fèi)次月起。2.參保職工退休時，職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定的，可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，補(bǔ)繳費(fèi)用由單位和個人共同承擔(dān)。（）答案：×。補(bǔ)繳費(fèi)用由參保人員個人承擔(dān)，單位不再承擔(dān)補(bǔ)繳責(zé)任。3.2025年國家集采藥品執(zhí)行“帶量采購、量價掛鉤”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須優(yōu)先使用集采藥品，采購量不得低于同通用名藥品的70%。（）答案：√。政策明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用集采藥品，確保約定采購量完成，采購量不低于同通用名藥品的70%。4.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，可使用醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，無需提供處方。（）答案：×。零售藥店購藥需憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的電子處方或紙質(zhì)處方，禁止無方購藥。5.2025年長期護(hù)理保險試點(diǎn)中，失能等級評估由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)自行開展。（）答案：×。評估需由獨(dú)立的第三方評估機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，確保公平公正。6.參保人員因外傷住院的，醫(yī)?；鹂芍苯訄箐N，無需核查外傷原因。（）答案：×。外傷住院需進(jìn)行外傷原因核查，排除第三方責(zé)任后，符合規(guī)定的費(fèi)用方可報銷。7.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)的“談判藥品”實(shí)行單獨(dú)支付政策，不占用統(tǒng)籌基金年度限額。（）答案：√。談判藥品因價格較高，實(shí)行單獨(dú)支付管理，確?；颊哂盟幈Ｕ?。8.參保人員通過“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)就診，發(fā)生的藥品費(fèi)用可按規(guī)定報銷，但診療服務(wù)費(fèi)用不予支付。（）答案：×?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的診察費(fèi)、藥品費(fèi)等符合規(guī)定的費(fèi)用均可按門診統(tǒng)籌政策報銷。9.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的10%左右確定。（）答案：√。起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定與社會平均工資掛鉤，2025年調(diào)整為10%左右。10.參保人員異地就醫(yī)備案后，在備案地所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可直接結(jié)算。（）答案：×。需在備案地開通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)方可直接結(jié)算，非開通機(jī)構(gòu)仍需手工報銷。11.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管實(shí)行“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制，每年檢查比例不低于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)的20%。（）答案：√。監(jiān)管部門每年按不低于20%的比例隨機(jī)抽取機(jī)構(gòu)檢查，并公開結(jié)果。12.參保人員的醫(yī)保電子憑證可借給家庭成員使用，用于藥店購藥結(jié)算。（）答案：×。醫(yī)保電子憑證僅限本人使用，轉(zhuǎn)借他人屬于欺詐騙保行為。13.2025年新增的門診慢特病實(shí)行“隨時申報、即時認(rèn)定”，患者提交材料后當(dāng)場可享受待遇。（）答案：×。一般病種認(rèn)定需10個工作日，急危重癥病種可當(dāng)場認(rèn)定，非所有病種均即時享受。14.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，使用的所有藥品、耗材費(fèi)用均按醫(yī)保目錄報銷。（）答案：×。需符合醫(yī)保目錄限定支付范圍、臨床診療規(guī)范等要求，超范圍使用的費(fèi)用不予報銷。15.2025年醫(yī)保政策宣傳要求“線上線下融合”，其中線上宣傳覆蓋率需達(dá)到90%以上，線下宣傳覆蓋所有社區(qū)和行政村。（）答案：√。政策明確線上宣傳覆蓋90%以上參保人群，線下宣傳實(shí)現(xiàn)社區(qū)、行政村全覆蓋。四、簡答題（每題5分，共50分）1.簡述2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“一免兩提”政策的具體內(nèi)容。答案：“一免”指免除低保對象、特困人員、返貧致貧人口等困難群體的個人繳費(fèi)（全額資助）；“兩提”指提高住院報銷比例（一級醫(yī)院從85%提至90%，二級醫(yī)院從75%提至80%，三級醫(yī)院從65%提至70%）、提高大病保險起付線降低比例（起付線在2024年基礎(chǔ)上降低50%）。2.說明2025年職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的“三統(tǒng)一”管理要求。答案：“三統(tǒng)一”指：①統(tǒng)一覆蓋范圍，所有職工醫(yī)保參保人員均納入門診統(tǒng)籌；②統(tǒng)一支付政策，全省范圍內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額統(tǒng)一（起付線800元，一級醫(yī)院支付比例75%、二級70%、三級65%，年度限額12000元）；③統(tǒng)一經(jīng)辦流程，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)門診統(tǒng)籌直接結(jié)算“一碼通辦”。3.解釋2025年醫(yī)保藥品“雙通道”管理的核心目標(biāo)及保障措施。答案：核心目標(biāo)是解決談判藥品、集采藥品“進(jìn)院難”問題，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店兩個渠道保障患者用藥可及性。保障措施包括：①統(tǒng)一支付政策（藥店購藥與醫(yī)院同比例報銷）；②統(tǒng)一醫(yī)保編碼（藥店藥品納入醫(yī)保目錄管理）；③動態(tài)調(diào)整雙通道藥店名單（每季度評估調(diào)整）；④加強(qiáng)處方流轉(zhuǎn)管理（醫(yī)院開具電子處方，藥店憑方售藥）。4.簡述2025年醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控“三個全覆蓋”的具體內(nèi)容。答案：“三個全覆蓋”指：①監(jiān)控對象全覆蓋（所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員）；②監(jiān)控場景全覆蓋（住院、門診、藥店購藥、異地就醫(yī)等全業(yè)務(wù)場景）；③監(jiān)控環(huán)節(jié)全覆蓋（事前提醒、事中攔截、事后審核全流程）。5.說明2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算“五簡化”便民措施。答案：“五簡化”包括：①簡化備案材料（取消異地居住證明等額外材料，實(shí)行承諾制）；②簡化備案流程（線上1分鐘完成，線下“一窗受理”）；③簡化就醫(yī)流程（持醫(yī)保電子憑證或身份證“一碼通辦”）；④簡化結(jié)算流程（出院時直接結(jié)算，無需墊資）；⑤簡化查詢流程（通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺實(shí)時查詢備案狀態(tài)、結(jié)算結(jié)果）。6.簡述2025年長期護(hù)理保險“三護(hù)聯(lián)動”的服務(wù)模式。答案：“三護(hù)聯(lián)動”指：①居家護(hù)理（由護(hù)理員上門提供生活照料和基礎(chǔ)護(hù)理）；②社區(qū)護(hù)理（社區(qū)服務(wù)中心提供日間照料、康復(fù)訓(xùn)練）；③機(jī)構(gòu)護(hù)理（定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供專業(yè)醫(yī)療護(hù)理）。三種模式根據(jù)失能等級和患者意愿靈活選擇，護(hù)理保險基金按不同模式的支付標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼。7.說明2025年醫(yī)保政策宣傳“四個精準(zhǔn)”的工作要求。答案：“四個精準(zhǔn)”指：①精準(zhǔn)定位人群（針對老年人、新就業(yè)形態(tài)勞動者等不同群體設(shè)計(jì)宣傳內(nèi)容）；②精準(zhǔn)推送渠道（老年人用社區(qū)講座、短視頻，年輕人用微信公眾號、APP）；③精準(zhǔn)解讀政策（用通俗語言解釋報銷比例、起付線等專業(yè)術(shù)語）；④精準(zhǔn)反饋問題（建立宣傳后回訪機(jī)制，收集疑問并針對性解答）。8.簡述2025年DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要影響。答案：主要影響包括：①推動醫(yī)院從“按項(xiàng)目付費(fèi)”向“按病種付費(fèi)”轉(zhuǎn)變，引導(dǎo)合理診療；②促使醫(yī)院加強(qiáng)成本控制（超支部分由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余部分可留用）；③提升病案管理質(zhì)量（DRG分組依賴準(zhǔn)確的疾病診斷和手術(shù)編碼）；④優(yōu)化醫(yī)療資源配置（減少不必要的檢查和藥品使用）。9.說明參保人員申請門診慢特病待遇的“一站式”辦理流程。答案：流程為：①提交材料（身份證、診斷證明、檢查報告等）至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過智能審核系統(tǒng)進(jìn)行初步篩查；③符合條件的，由醫(yī)保專家?guī)祀S機(jī)抽取2名專家進(jìn)行線上或線下認(rèn)定；④認(rèn)定通過后，待遇信息自動同步至醫(yī)保信息系統(tǒng)；⑤參保人可通過醫(yī)保電子憑證查詢認(rèn)定結(jié)果，次日起享受待遇。全程無需重復(fù)提交材料，實(shí)現(xiàn)“一次申請、一次認(rèn)定、即時生效”。10.簡述2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“信用體系”建設(shè)的主要內(nèi)容。答案：主要內(nèi)容包括：①建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員信用檔案（記錄合規(guī)行為和違規(guī)記錄）；②制定信用評價指標(biāo)（分為AAA、AA、A、B、C五級）；③實(shí)施分級分類監(jiān)管（AAA級機(jī)構(gòu)減少檢查頻次，C級機(jī)構(gòu)增加檢查力度）；④推行信用獎懲措施（守信機(jī)構(gòu)給予總額預(yù)算傾斜，失信機(jī)構(gòu)限制新增醫(yī)保定點(diǎn)資格）；⑤公開信用評價結(jié)果（通過醫(yī)保官網(wǎng)向社會公示）。五、案例分析題（每題10分，共50分）案例1：張女士，65歲，參加某市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，2025年5月因高血壓3級（高危）在市三級醫(yī)院住院治療10天，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用28000元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用25000元，目錄外費(fèi)用3000元。該市居民醫(yī)保住院起付線為1200元，支付比例為70%（三級醫(yī)院）。請計(jì)算張女士需個人自付的費(fèi)用。答案：①起付線：1200元（個人自付）②目錄內(nèi)費(fèi)用扣除起付線后：25000-1200=23800元③醫(yī)保報銷金額：23800×70%=16660元④個人自付金額=起付線+目錄外費(fèi)用+目錄內(nèi)自付部分=1200+3000+（23800-16660）=1200+3000+7140=11340元案例2：李先生，40歲，某互聯(lián)網(wǎng)公司外賣騎手（靈活就業(yè)人員），2025年1月未及時參加職工醫(yī)保，2月通過社區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并繳費(fèi)420元。3月因急性闌尾炎在二級醫(yī)院住院，發(fā)生費(fèi)用15000元（目錄內(nèi)13000元）。該市居民醫(yī)保補(bǔ)繳人員待遇享受期為繳費(fèi)次月起，二級醫(yī)院支付比例80%，起付線600元。請問李先生能否享受醫(yī)保報銷？報銷金額是多少？答案：①李先生2月參保繳費(fèi)，待遇享受期從3月起，3月住院可享受報銷。②起付線：600元③目錄內(nèi)費(fèi)用扣除起付線：13000-600=12400元④報銷金額：12400×80%=9920元⑤個人自付：600+（13000-9920）+（15000-13000）=600+3080+2000=5680元案例3：王奶奶，75歲，患有糖尿?。ㄒ颜J(rèn)定門診慢特?。?，2025年6月在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，發(fā)生診察費(fèi)20元、血糖檢測費(fèi)30元、胰島素（醫(yī)保甲類）費(fèi)用200元、降壓藥（醫(yī)保乙類，自付比例10%）150元。該市慢特病門診不設(shè)起付線，支付比例75%，年度限額5000元（已使用30