2025年醫(yī)保知識(shí)試題(答案+解析)一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制最新規(guī)定，在職職工個(gè)人賬戶的劃入標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.個(gè)人繳費(fèi)全部劃入+單位繳費(fèi)的30%B.個(gè)人繳費(fèi)的50%+單位繳費(fèi)的20%C.僅個(gè)人繳費(fèi)部分劃入D.個(gè)人繳費(fèi)+單位繳費(fèi)的50%答案：C解析：2025年起，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入政策進(jìn)一步調(diào)整，在職職工個(gè)人賬戶僅保留個(gè)人繳費(fèi)部分（通常為本人繳費(fèi)工資的2%），單位繳費(fèi)部分（約為繳費(fèi)工資的6%）全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，用于門(mén)診共濟(jì)保障。此調(diào)整旨在增強(qiáng)統(tǒng)籌基金池的支付能力，擴(kuò)大門(mén)診保障覆蓋范圍。2.參保人張三（北京職工醫(yī)保）2025年7月因突發(fā)闌尾炎在上海某三級(jí)醫(yī)院（跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院）住院治療，總費(fèi)用5萬(wàn)元，其中自費(fèi)項(xiàng)目8000元。已知北京職工醫(yī)保住院起付線為1300元，報(bào)銷(xiāo)比例為85%（三級(jí)醫(yī)院），上海同等級(jí)醫(yī)院起付線為1500元。張三可直接結(jié)算的報(bào)銷(xiāo)金額為（）。A.（50000-8000-1300）×85%B.（50000-8000-1500）×85%C.（50000-8000）×85%-1300D.（50000-1500）×85%-8000答案：B解析：根據(jù)2025年《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，跨省住院直接結(jié)算時(shí)，起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、最高支付限額執(zhí)行就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)（上海1500元），藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行參保地（北京）標(biāo)準(zhǔn)。自費(fèi)項(xiàng)目（8000元）不納入報(bào)銷(xiāo)基數(shù)，因此計(jì)算為（總費(fèi)用-自費(fèi)-就醫(yī)地起付線）×就醫(yī)地報(bào)銷(xiāo)比例，即（50000-8000-1500）×85%=34425元。3.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，以下哪類(lèi)藥品可通過(guò)“簡(jiǎn)易續(xù)約”程序快速納入醫(yī)保？（）A.首次上市的創(chuàng)新藥B.連續(xù)2年醫(yī)保支付金額排名前20的藥品C.談判續(xù)約時(shí)價(jià)格降幅不超過(guò)20%且醫(yī)?；鹬С鲲L(fēng)險(xiǎn)可控的藥品D.用于治療罕見(jiàn)病的孤兒藥答案：C解析：2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整優(yōu)化了續(xù)約規(guī)則，對(duì)達(dá)到一定臨床使用量、醫(yī)?；鹬С龇€(wěn)定且價(jià)格降幅合理（如≤20%）的藥品，可通過(guò)“簡(jiǎn)易續(xù)約”程序快速確認(rèn)支付標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)需重新談判。首次上市創(chuàng)新藥需經(jīng)常規(guī)評(píng)審或特別評(píng)審，孤兒藥可通過(guò)優(yōu)先評(píng)審但不適用簡(jiǎn)易續(xù)約。4.參保人李女士（居民醫(yī)保）2025年在戶籍地縣醫(yī)院（二級(jí)）住院，總費(fèi)用3萬(wàn)元，其中符合醫(yī)保目錄費(fèi)用2.5萬(wàn)元。當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保住院起付線為500元，報(bào)銷(xiāo)比例為75%，最高支付限額為15萬(wàn)元。李女士可報(bào)銷(xiāo)金額為（）。A.（30000-500）×75%=21375元B.（25000-500）×75%=18375元C.25000×75%=18750元D.（30000-25000）×75%=3750元答案：B解析：居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)基數(shù)為符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用（2.5萬(wàn)元），需先扣除起付線（500元），再按比例報(bào)銷(xiāo)。因此計(jì)算為（25000-500）×75%=18375元。自費(fèi)部分（30000-25000=5000元）不納入報(bào)銷(xiāo)。5.2025年某定點(diǎn)零售藥店因存在“串換藥品”（將非醫(yī)保藥品替換為醫(yī)保藥品記賬）行為被醫(yī)保部門(mén)查處，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，最可能的處罰是（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月，處違法金額1倍罰款B.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，處違法金額2-5倍罰款C.警告并責(zé)令整改，無(wú)需罰款D.對(duì)藥店負(fù)責(zé)人行政拘留15日答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)串換藥品、虛記費(fèi)用等方式騙取基金的，由醫(yī)保部門(mén)責(zé)令退回違法所得，處違法金額2-5倍罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議?！按畵Q藥品”屬于騙取基金的行為，因此選B。6.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用不包括（）。A.配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診掛號(hào)費(fèi)B.本人購(gòu)買(mǎi)的高血壓常用藥（醫(yī)保目錄內(nèi)）C.父母在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)的鈣片（非醫(yī)保藥品）D.子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)答案：C解析：2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大至家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用（含掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品），以及家庭成員參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)，但不得用于購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)療用途的保健品（如鈣片若為非醫(yī)保藥品且無(wú)治療目的，不可用個(gè)人賬戶支付）。7.參保人王五（退休職工）2025年在參保地三甲醫(yī)院門(mén)診治療高血壓，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的藥費(fèi)2000元。當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌起付線為800元，報(bào)銷(xiāo)比例為70%，最高支付限額為1.5萬(wàn)元/年。王五本次可報(bào)銷(xiāo)金額為（）。A.2000×70%=1400元B.（2000-800）×70%=840元C.2000-800=1200元（全部由統(tǒng)籌基金支付）D.因退休人員報(bào)銷(xiāo)比例更高，按80%計(jì)算為（2000-800）×80%=960元答案：B解析：職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌需先達(dá)到起付線（800元），超過(guò)部分按比例報(bào)銷(xiāo)。退休人員報(bào)銷(xiāo)比例可能高于在職（如部分地區(qū)退休人員提高5-10%），但題目未明確說(shuō)明提高比例，默認(rèn)按70%計(jì)算，因此為（2000-800）×70%=840元。8.2025年國(guó)家醫(yī)保局推行的DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）支付方式中，醫(yī)院收治病例的實(shí)際費(fèi)用若低于DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余部分（）。A.全部上繳醫(yī)保基金B(yǎng).醫(yī)院可留存用于成本控制激勵(lì)C.50%歸醫(yī)院，50%上繳D.由醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)院協(xié)商分配答案：B解析：DRG支付方式下，醫(yī)?；鸢床〗M支付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院付費(fèi)，醫(yī)院實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分留存醫(yī)院；超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分原則上由醫(yī)院承擔(dān)（特殊情況可申請(qǐng)調(diào)整）。此設(shè)計(jì)旨在激勵(lì)醫(yī)院合理控制成本。9.參保人趙六（居民醫(yī)保）2025年因患尿毒癥需長(zhǎng)期透析，當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保規(guī)定“門(mén)診慢特病不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例為80%，年度限額8萬(wàn)元”。趙六全年門(mén)診透析費(fèi)用10萬(wàn)元（均符合目錄），可報(bào)銷(xiāo)（）。A.10萬(wàn)×80%=8萬(wàn)元（達(dá)到限額）B.（10萬(wàn)-起付線）×80%（但題目說(shuō)不設(shè)起付線）C.10萬(wàn)×80%=8萬(wàn)元（未超限額部分）D.10萬(wàn)-8萬(wàn)=2萬(wàn)元（個(gè)人自付）答案：A解析：門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)通常不設(shè)起付線，直接按比例報(bào)銷(xiāo)，但受年度限額限制。趙六費(fèi)用10萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)80%為8萬(wàn)元，達(dá)到年度限額8萬(wàn)元，因此報(bào)銷(xiāo)8萬(wàn)元，個(gè)人自付2萬(wàn)元。10.2025年某參保人通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理跨省異地就醫(yī)備案時(shí)，系統(tǒng)提示“備案類(lèi)型選擇錯(cuò)誤”，可能的原因是（）。A.選擇了“異地安置退休人員”備案，但實(shí)際為“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”B.未上傳身份證照片C.備案有效期填寫(xiě)為30天（超過(guò)規(guī)定上限）D.備案醫(yī)院未選擇“全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院”答案：A解析：跨省異地就醫(yī)備案需根據(jù)實(shí)際情況選擇類(lèi)型（如異地安置、異地長(zhǎng)期居住、臨時(shí)就醫(yī)等），類(lèi)型錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致備案失敗。未上傳身份證、有效期過(guò)長(zhǎng)（通常臨時(shí)就醫(yī)備案不超過(guò)1年）、未選聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可能影響結(jié)算但非“類(lèi)型錯(cuò)誤”的直接原因。11.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付（）。A.個(gè)人賬戶劃入B.門(mén)診統(tǒng)籌、住院、慢特病等醫(yī)療費(fèi)用C.參保人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)答案：B解析：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人的住院、門(mén)診統(tǒng)籌、慢特病等符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)和部分單位繳費(fèi)組成；統(tǒng)籌基金不得用于商業(yè)保險(xiǎn)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)。12.參保人孫七（職工醫(yī)保）2025年在定點(diǎn)藥店使用醫(yī)保電子憑證購(gòu)買(mǎi)胰島素（醫(yī)保目錄內(nèi)），但系統(tǒng)提示“交易失敗”，可能的原因是（）。A.孫七當(dāng)月個(gè)人賬戶余額為0B.藥店未開(kāi)通醫(yī)保電子憑證結(jié)算功能C.胰島素未納入2025年醫(yī)保藥品目錄D.以上均可能答案：D解析：醫(yī)保電子憑證交易失敗可能因個(gè)人賬戶余額不足、藥店未開(kāi)通相關(guān)功能、藥品未納入目錄等原因。需逐一排查。13.2025年某地將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，以下可報(bào)銷(xiāo)的是（）。A.在線心理咨詢服務(wù)B.三甲醫(yī)院醫(yī)生通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)為復(fù)診患者開(kāi)具的高血壓處方C.藥店通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)銷(xiāo)售的保健品D.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為初診患者提供的遠(yuǎn)程問(wèn)診答案：B解析：“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付限定于復(fù)診患者的常見(jiàn)病、慢性病在線診療，以及符合規(guī)定的藥品費(fèi)用。初診、心理咨詢、保健品通常不納入報(bào)銷(xiāo)。14.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元/人，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為640元/人，這體現(xiàn)了居民醫(yī)保的（）。A.完全積累制B.個(gè)人責(zé)任為主C.互助共濟(jì)、多方籌資D.現(xiàn)收現(xiàn)付與積累結(jié)合答案：C解析：居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制，體現(xiàn)多方籌資和互助共濟(jì)原則，而非完全個(gè)人積累或現(xiàn)收現(xiàn)付。15.參保人周八（職工醫(yī)保）2025年因交通事故受傷住院，肇事方已賠付醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；穑ǎ.需全額報(bào)銷(xiāo)剩余費(fèi)用B.不支付任何費(fèi)用C.可報(bào)銷(xiāo)肇事方未賠付的部分D.報(bào)銷(xiāo)50%答案：B解析：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)保支付范圍。若第三人已賠付，醫(yī)?；鸩恢貜?fù)支付；若第三人不支付或無(wú)法確定，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц?，再向第三人追償。16.2025年某醫(yī)院因“過(guò)度檢查”（如對(duì)普通感冒患者進(jìn)行全身CT掃描）被醫(yī)保部門(mén)約談，其行為違反了（）。A.合理檢查、合理治療原則B.首診負(fù)責(zé)制C.分級(jí)診療制度D.藥品集中帶量采購(gòu)政策答案：A解析：醫(yī)?；鹗褂眯璺稀昂侠頇z查、合理用藥、合理治療”原則，過(guò)度檢查屬于不合理使用基金的行為。17.參保人吳九（居民醫(yī)保）2025年首次參加醫(yī)保，繳費(fèi)時(shí)間為2024年12月，其醫(yī)保待遇享受起始時(shí)間為（）。A.2024年12月1日B.2025年1月1日C.2025年3月1日（等待期3個(gè)月）D.繳費(fèi)到賬次日答案：B解析：居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi)，通常集中繳費(fèi)期為上年度9月至12月，待遇享受期為次年1月1日至12月31日，無(wú)等待期（首次參?；驍嗬U后重新參?？赡苡械却?，但題目未說(shuō)明斷繳，默認(rèn)集中繳費(fèi)期參保）。18.2025年國(guó)家醫(yī)保局推動(dòng)的“雙通道”藥品管理機(jī)制，主要解決（）。A.藥品價(jià)格過(guò)高問(wèn)題B.談判藥品“進(jìn)醫(yī)院難”問(wèn)題C.藥店經(jīng)營(yíng)困難問(wèn)題D.醫(yī)保基金穿底風(fēng)險(xiǎn)答案：B解析：“雙通道”指通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，保障談判藥品的供應(yīng)和醫(yī)保支付，主要解決部分高價(jià)談判藥品因醫(yī)院藥占比、庫(kù)存限制等導(dǎo)致的“進(jìn)院難”問(wèn)題。19.參保人鄭十（職工醫(yī)保）2025年辦理醫(yī)保關(guān)系跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)，其個(gè)人賬戶資金（）。A.無(wú)法轉(zhuǎn)移，只能清算B.可全部轉(zhuǎn)移至新參保地個(gè)人賬戶C.轉(zhuǎn)移50%，剩余50%納入原參保地統(tǒng)籌基金D.由原參保地封存，新參保地重新建立賬戶答案：B解析：根據(jù)2025年《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可隨關(guān)系轉(zhuǎn)移全額劃轉(zhuǎn)至新參保地，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。20.2025年某地醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“智能監(jiān)控”，重點(diǎn)篩查的行為不包括（）。A.同一患者短期內(nèi)多次重復(fù)檢查B.藥品用量遠(yuǎn)超臨床指南標(biāo)準(zhǔn)C.按DRG分組正常收治的病例D.虛構(gòu)患者信息開(kāi)具虛假處方答案：C解析：智能監(jiān)控主要篩查不合理診療行為（如重復(fù)檢查、超量用藥、虛構(gòu)處方），DRG正常收治病例屬于合理行為，無(wú)需篩查。二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制覆蓋的待遇包括（）。A.參保人本人門(mén)診常見(jiàn)病醫(yī)療費(fèi)B.參保人配偶門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)C.參保人父母在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用D.參保人子女在非定點(diǎn)醫(yī)院的急診費(fèi)用答案：ABC解析：門(mén)診共濟(jì)保障覆蓋參保人本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用（含藥品費(fèi)），非定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用通常不納入。2.以下費(fèi)用不納入基本醫(yī)保支付范圍的有（）。A.體育健身活動(dòng)產(chǎn)生的費(fèi)用B.交通事故中由肇事方賠付的醫(yī)療費(fèi)C.因自殺導(dǎo)致的住院費(fèi)用（經(jīng)認(rèn)定無(wú)第三方責(zé)任）D.美容整形（非治療必需）費(fèi)用答案：ABD解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)、工傷保險(xiǎn)支付、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，以及非治療必需的康復(fù)、美容費(fèi)用不納入醫(yī)保。自殺若經(jīng)認(rèn)定無(wú)第三方責(zé)任，部分地區(qū)可納入，但題目未明確，通常不納入。3.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的“四統(tǒng)一”原則包括（）。A.統(tǒng)一備案流程B.統(tǒng)一藥品目錄C.統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)D.統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)答案：AD解析：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循“統(tǒng)一備案流程、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一監(jiān)督管理”的“四統(tǒng)一”原則，藥品目錄執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)，待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，因此B、C錯(cuò)誤。4.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的準(zhǔn)入方式包括（）。A.常規(guī)準(zhǔn)入（符合條件的藥品直接納入）B.談判準(zhǔn)入（價(jià)格較高的創(chuàng)新藥通過(guò)談判降價(jià)納入）C.競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入（多家企業(yè)生產(chǎn)的同通用名藥品競(jìng)價(jià)納入）D.負(fù)面清單（明確排除的藥品）答案：ABC解析：2025年目錄調(diào)整采用“常規(guī)準(zhǔn)入、談判準(zhǔn)入、競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入”三種方式，負(fù)面清單為排除機(jī)制，非準(zhǔn)入方式。5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；饡r(shí)，禁止的行為包括（）。A.誘導(dǎo)參保人重復(fù)住院B.為參保人虛開(kāi)診斷證明C.將醫(yī)保目錄外項(xiàng)目串換為目錄內(nèi)項(xiàng)目記賬D.按臨床規(guī)范為患者使用自費(fèi)藥品并簽字確認(rèn)答案：ABC解析：誘導(dǎo)住院、虛開(kāi)證明、串換項(xiàng)目均屬于騙取或套取基金的行為；使用自費(fèi)藥品經(jīng)患者確認(rèn)是合法的。6.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資渠道包括（）。A.個(gè)人繳費(fèi)B.財(cái)政補(bǔ)助C.集體補(bǔ)助（如村集體為村民繳費(fèi)）D.醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)答案：ABC解析：居民醫(yī)?；I資以個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助為主，集體可給予補(bǔ)助，統(tǒng)籌基金不得劃轉(zhuǎn)用于居民醫(yī)?；I資。7.參保人可通過(guò)以下方式查詢個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)記錄和賬戶余額的有（）。A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保局官網(wǎng)C.定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口D.支付寶“市民中心”醫(yī)保服務(wù)答案：ABCD解析：以上均為合法的醫(yī)保信息查詢渠道。8.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）試點(diǎn)中，保障對(duì)象通常為（）。A.失能等級(jí)評(píng)估為重度失能的職工醫(yī)保參保人B.失能等級(jí)評(píng)估為中度失能的居民醫(yī)保參保人C.年滿80周歲的退休職工（無(wú)論失能程度）D.因意外導(dǎo)致短期失能（3個(gè)月內(nèi)）的參保人答案：AB解析：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)主要覆蓋經(jīng)評(píng)估達(dá)到一定失能等級(jí)（如重度或中度）的參保人，短期失能或未達(dá)失能標(biāo)準(zhǔn)的不納入。9.2025年醫(yī)保電子憑證的功能包括（）。A.替代實(shí)體醫(yī)保卡進(jìn)行就醫(yī)結(jié)算B.查詢個(gè)人醫(yī)保參保信息C.辦理跨省異地就醫(yī)備案D.購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)答案：ABC解析：醫(yī)保電子憑證是醫(yī)保身份識(shí)別和結(jié)算的電子載體，可用于就醫(yī)結(jié)算、信息查詢、備案辦理等，但不能直接購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)。10.以下關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的說(shuō)法正確的有（）。A.任何組織和個(gè)人有權(quán)舉報(bào)醫(yī)?；鹗褂弥械倪`法行為B.醫(yī)保部門(mén)可對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)賬目進(jìn)行檢查C.參保人將醫(yī)?？ń杞o他人使用屬于違法行為D.醫(yī)?；鸨O(jiān)管僅針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不涉及參保人答案：ABC解析：參保人出借醫(yī)?？ā⑻摌?gòu)醫(yī)療費(fèi)用等行為也屬于違法，醫(yī)?；鸨O(jiān)管覆蓋所有基金使用主體（包括參保人、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用。（）答案：√解析：2025年個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大至支付參保人本人及家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用，包括體檢、疫苗接種等。2.參保人異地就醫(yī)未備案的，醫(yī)?；鹜耆挥鑸?bào)銷(xiāo)。（）答案：×解析：未備案的異地就醫(yī)，部分地區(qū)仍可報(bào)銷(xiāo)但報(bào)銷(xiāo)比例降低（如降低10-20%），并非完全不報(bào)銷(xiāo)。3.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中的“甲類(lèi)藥品”全額納入報(bào)銷(xiāo)基數(shù)，“乙類(lèi)藥品”需先自付一定比例后再報(bào)銷(xiāo)。（）答案：√解析：甲類(lèi)藥品全額納入報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)藥品需先由個(gè)人自付一定比例（如5-20%），剩余部分按比例報(bào)銷(xiāo)。4.定點(diǎn)藥店可以使用醫(yī)保基金銷(xiāo)售化妝品。（）答案：×解析：醫(yī)?；鹬荒苡糜谫?gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)品，化妝品屬于非醫(yī)療用途，不得使用醫(yī)?；?。5.參保人退休后不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，可終身享受醫(yī)保待遇的前提是達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限（如男25年、女20年）。（）答案：√解析：職工醫(yī)保退休待遇通常需滿足累計(jì)繳費(fèi)年限要求，未達(dá)年限的需補(bǔ)繳或繼續(xù)繳費(fèi)。6.2025年DRG支付方式下，醫(yī)院收治疑難重癥病例（高于DRG組難度系數(shù)）可獲得額外補(bǔ)償。（）答案：√解析：DRG支付設(shè)置了病例難度系數(shù)（CMI）調(diào)整機(jī)制，收治高難度病例的醫(yī)院可獲得系數(shù)加成，避免因病例復(fù)雜導(dǎo)致虧損。7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行“當(dāng)年繳費(fèi)、當(dāng)年享受待遇”，無(wú)需累計(jì)繳費(fèi)年限。（）答案：√解析：居民醫(yī)保為交一年保一年，不累計(jì)繳費(fèi)年限，退休后仍需繳費(fèi)（部分地區(qū)對(duì)困難群體有補(bǔ)助）。8.參保人因患癌癥需使用的靶向藥未納入醫(yī)保目錄，可通過(guò)“醫(yī)保談判”程序申請(qǐng)臨時(shí)納入。（）答案：×解析：醫(yī)保藥品目錄調(diào)整有固定周期（通常每年一次），未納入目錄的藥品需等待下一年度調(diào)整，無(wú)法臨時(shí)申請(qǐng)談判。9.2025年醫(yī)保電子憑證與實(shí)體醫(yī)?？ň哂型确尚ЯΓ刹⑿惺褂?。（）答案：√解析：醫(yī)保電子憑證是實(shí)體卡的線上替代，兩者法律效力一致，參保人可選擇使用。10.定點(diǎn)醫(yī)院為完成醫(yī)保控費(fèi)指標(biāo)，限制參保人正常住院治療的行為屬于違規(guī)。（）答案：√解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》禁止定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以控費(fèi)、指標(biāo)為由拒絕為符合條件的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：退休職工劉女士（70歲，上海職工醫(yī)保）2025年3月隨子女定居廣州，辦理了“異地長(zhǎng)期居住人員”備案，選擇廣州某三甲醫(yī)院作為定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)。5月，劉女士因冠心病住院治療，總費(fèi)用8萬(wàn)元，其中自費(fèi)項(xiàng)目1.2萬(wàn)元，符合醫(yī)保目錄費(fèi)用6.8萬(wàn)元。上海職工醫(yī)保住院起付線為1300元（退休人員無(wú)起付線優(yōu)惠），報(bào)銷(xiāo)比例為90%（三級(jí)醫(yī)院）；廣州職工醫(yī)保住院起付線為2000元，報(bào)銷(xiāo)比例為85%（退休人員提高5%，即90%）。問(wèn)