醫(yī)學(xué)生護理老年慢性心衰護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育：讓護理“延續(xù)”到家里03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生，我常被老年慢性心力衰竭（簡稱“慢性心衰”）患者的故事觸動。記得帶教老師說過：“心衰不是病，是心臟的‘晚年’，但護理得當(dāng)，能讓這個‘晚年’走得更穩(wěn)?！睌?shù)據(jù)不會說謊——我國≥65歲老年人慢性心衰患病率達6.3%，每10個住院心衰患者中就有7個是老年人。這些銀發(fā)患者常合并高血壓、糖尿病、腎功能不全，像一棵“老樹根”連著多根“病枝”，護理稍有疏漏，就可能誘發(fā)急性加重甚至危及生命。對醫(yī)學(xué)生而言，老年慢性心衰護理絕不是機械執(zhí)行醫(yī)囑，而是要像“心臟的守護者”：既要精準(zhǔn)評估患者的生理狀態(tài)，又要讀懂他們“喘不上氣時的恐懼”“不敢多喝水的克制”“因反復(fù)住院拖累家人的愧疚”。這份課件，我想用臨床中真實的病例、親手記錄的護理日志，帶大家走進老年慢性心衰護理的“細枝末節(jié)”。02病例介紹病例介紹我要講的是72歲的李大爺。第一次見他是在晨間查房，他半坐在病床上，呼吸急促，右手攥著氧氣面罩，左手背還掛著利尿劑的輸液管。“護士，我昨晚又坐了半宿，躺平就憋得慌……”他聲音發(fā)顫，老伴在旁抹淚：“這是這個月第三次住院了，腳腫得鞋都穿不進去?！崩畲鬆?shù)牟v本翻開來，全是歲月的痕跡：高血壓病史20年，5年前診斷為“擴張型心肌病”，近1年因“慢性心衰急性加重”住院4次。此次主訴：“活動后胸悶、氣促1周，夜間不能平臥3天，雙下肢水腫進行性加重?！辈轶w時，我觸到他的腳踝——皮膚發(fā)亮，按壓后凹陷半分鐘不回彈；聽診雙肺底有細濕啰音，心率110次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音；測NT-proBNP（N末端B型利鈉肽原）高達8900pg/ml（正常＜125pg/ml），心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%（正常＞50%）。病例介紹“閨女，我是不是快不行了？”李大爺突然拉住我的手，指甲蓋泛著青，“昨天遛彎兒到樓下超市，才走50米就喘得扶墻，以前能爬3樓呢……”那一刻，我忽然明白：慢性心衰偷走的不僅是心臟的功能，更是一位老人對“正常生活”的期待。03護理評估護理評估面對李大爺這樣的老年慢性心衰患者，護理評估必須“多維度掃描”——從生理到心理，從疾病到生活，每個細節(jié)都可能是病情變化的線索。主觀資料評估我蹲在李大爺床頭，握著他的手問：“您說‘憋得慌’，是白天重還是晚上重？平躺時有沒有咳嗽？”他想了想說：“白天走幾步就喘，晚上一躺平就咳嗽，得墊3個枕頭?！边@是典型的“夜間陣發(fā)性呼吸困難”，提示左心衰竭導(dǎo)致肺淤血加重?！白罱燥堅趺礃?？”“沒胃口，老伴做的粥都喝不下半碗?！笔秤麥p退可能是右心衰竭導(dǎo)致的胃腸道淤血，也可能是利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥）。“心里著急嗎？”李大爺嘆了口氣：“總覺得給孩子添負擔(dān)，夜里睡不著就想‘活著是不是累贅’……”他的焦慮評分（GAD-7）高達12分（≥10分提示中重度焦慮），心理狀態(tài)已影響治療依從性——老伴悄悄告訴我，他總偷偷減藥，說“吃多了傷腎”?？陀^資料評估生命體征與體格檢查：體溫36.5℃（正常），血壓135/85mmHg（高血壓控制尚可），呼吸24次/分（增快），血氧飽和度92%（低流量吸氧下）；頸靜脈怒張（半臥位時充盈超過鎖骨上緣2cm），肝頸靜脈回流征陽性（按壓右上腹時頸靜脈充盈更明顯），提示右心衰竭導(dǎo)致體循環(huán)淤血。實驗室與影像學(xué)檢查：血肌酐145μmol/L（輕度升高，提示腎灌注不足），血鉀3.2mmol/L（低血鉀，與長期使用呋塞米有關(guān)）；心臟超聲示左室擴大（舒張末期內(nèi)徑68mm）、LVEF28%（重度降低），胸部X線見“蝶翼狀”肺淤血影?；顒幽土υu估：用“6分鐘步行試驗”測試，李大爺走了180米（重度心功能不全，正常＞450米），中途需停下來扶墻喘氣2次，終點時血氧飽和度降至88%。社會支持系統(tǒng)評估李大爺和老伴獨居，子女在外地工作，平時靠社區(qū)志愿者送菜。“孩子忙，不敢多打電話。”老伴抹著眼淚說，“上次住院，護士教我們記尿量，可我眼神不好，總記不準(zhǔn)?！奔彝フ兆o能力薄弱，是出院后病情反復(fù)的重要隱患。04護理診斷護理診斷0504020301基于評估結(jié)果，我為李大爺整理出5項核心護理診斷，每項都緊扣“老年”與“慢性心衰”的雙重特點：氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血、肺泡毛細血管膜通透性增加有關(guān)（依據(jù)：活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙肺濕啰音、血氧飽和度92%）。體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)（依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫、頸靜脈怒張、24小時尿量＜1000ml、NT-proBNP顯著升高）。活動無耐力：與心輸出量減少、組織灌注不足及缺氧有關(guān)（依據(jù)：6分鐘步行試驗180米、活動后血氧下降、主訴“走50米就喘”）。焦慮：與疾病反復(fù)、生活質(zhì)量下降及擔(dān)心家庭負擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分、主訴“活著是累贅”、睡眠障礙）。護理診斷潛在并發(fā)癥：急性左心衰竭、心律失常、下肢深靜脈血栓形成、電解質(zhì)紊亂（依據(jù)：LVEF極低、長期臥床、使用利尿劑、高齡）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)不是“治愈心衰”（這是醫(yī)學(xué)的局限），而是“讓患者在現(xiàn)有心功能下，活得更有質(zhì)量、更安全”。針對李大爺?shù)脑\斷，我們制定了“72小時-1周-出院前”分階段目標(biāo)，并細化為可操作的護理措施。（一）氣體交換受損：48小時內(nèi)呼吸平穩(wěn)，血氧≥95%（未吸氧時）體位護理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），雙腿下垂減少回心血量；夜間備2個軟枕，避免患者因乏力自行平臥。李大爺起初總說“半躺累”，我便解釋：“就像給肺‘松綁’，您試試，呼吸是不是順點？”他試了10分鐘，果然說“胸口沒那么壓了”。氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞；每2小時檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，觀察口唇、甲床顏色。李大爺覺得鼻導(dǎo)管“勒得慌”，我們換了面罩吸氧，他立刻說“舒服多了”。護理目標(biāo)與措施呼吸訓(xùn)練：教他“縮唇呼吸”——用鼻深吸氣（2秒），縮唇如吹口哨緩慢呼氣（4秒），每天3次，每次5分鐘。第一次練習(xí)時，他急得直咳嗽，我握著他的手說：“慢慢來，就像吹生日蠟燭，輕輕的?！庇盟幱^察：密切監(jiān)測利尿劑（呋塞米20mg靜推bid）和擴血管藥（硝酸異山梨酯20mg靜滴）的效果，記錄用藥后30分鐘、1小時的呼吸頻率和血氧變化。李大爺用呋塞米后1小時尿量達200ml，呼吸頻率從24次/分降至20次/分，我舉著量杯告訴他：“您看，肺里的‘水’排出去了，呼吸就松快了?！斌w液過多：72小時內(nèi)體重下降1-2kg，水腫減輕限鹽限水：制定“每日5g鹽”飲食計劃（約1牙膏蓋），避免腌菜、醬肉；飲水量=前1日尿量+500ml（李大爺前1日尿量800ml，當(dāng)日飲水限1300ml）。他總偷偷喝老伴帶的湯，我便和老伴一起“監(jiān)督”，用帶刻度的杯子裝水，每喝一口都記錄。01體重與尿量監(jiān)測：晨起空腹、排尿后測體重（穿同樣衣物），每日同一時間記錄；24小時尿量分時段記錄（白天、夜間），發(fā)現(xiàn)尿量＜400ml/日或＞2500ml/日及時報告醫(yī)生。李大爺起初嫌麻煩，我開玩笑說：“您的體重秤比心電圖還重要，它‘說話’我們得認真聽?！?2皮膚護理：雙下肢墊軟枕抬高30，每2小時翻身1次，用溫水擦拭水腫部位（避免用力搓揉），觀察有無皮膚破損。李大爺腳踝皮膚發(fā)亮，我用無菌紗布包裹，告訴他：“就像給‘泡泡’穿件保護衣，別讓它破了?！?3活動無耐力：1周內(nèi)6分鐘步行距離增加至250米階梯式活動計劃：從“床上活動”開始（第1天：被動關(guān)節(jié)活動→第2天：主動翻身→第3天：床邊靜坐10分鐘→第4天：床邊站立3分鐘→第5天：室內(nèi)慢走10步）。每次活動前測心率、血壓，活動后休息15分鐘再測，若心率增加＞20次/分或出現(xiàn)氣促、頭暈，立即停止。李大爺?shù)谝淮未策呎玖r腿直抖，我扶著他說：“咱們就站30秒，慢慢來，您能行！”能量管理：指導(dǎo)“省力技巧”——洗漱時坐凳子，穿脫衣選擇寬松款式，如廁用床邊椅。李大爺感慨：“原來穿鞋也有講究，我以前硬彎著腰，喘得不行。”焦慮：出院前GAD-7評分≤7分認知干預(yù)：用“心衰病程圖”給李大爺和老伴講解：“心衰就像心臟‘累了’，我們現(xiàn)在做的是讓它‘歇口氣’，不是‘沒救了’?！敝钢呐K超聲圖解釋：“雖然射血分?jǐn)?shù)低，但規(guī)律用藥能延緩心臟擴大?！鼻楦兄С郑好刻斐块g護理時陪他聊5分鐘：“昨天晚上睡得怎么樣？”“您孫子視頻了嗎？”他總愛講孫子的趣事，說著說著臉上就有了笑模樣。家屬參與：單獨和李大爺?shù)呐畠和娫挘骸笆迨遄顡?dān)心拖累你們，您多打幾個視頻，說‘爸，您好好養(yǎng)病，我們不著急’。”女兒照做后，李大爺偷偷告訴我：“閨女說‘爸，我請了假下周回來看您’，我這心里啊，踏實多了?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理老年慢性心衰患者就像“走鋼絲的人”，一個小動作可能就誘發(fā)并發(fā)癥。在李大爺住院期間，我們重點防范了4類并發(fā)癥：急性左心衰竭：“秒級”觀察表現(xiàn)為突然嚴(yán)重呼吸困難（呼吸＞30次/分）、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安。李大爺夜間是高危時段，我們每2小時巡視1次，聽到他“呼嚕呼?！钡暮粑暎ǚ蝺?nèi)大量濕啰音），立即抬高床頭、加大氧流量（4-6L/min），通知醫(yī)生靜推毛花苷丙0.2mg。有次他凌晨2點突然坐起喊“憋死了”，我們3分鐘內(nèi)完成處理，20分鐘后癥狀緩解。心律失常：“全天候”監(jiān)測心衰患者心肌重構(gòu)易導(dǎo)致室性早搏、房顫。李大爺持續(xù)心電監(jiān)護，我們重點看“R-R間期”是否規(guī)律，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早（＞5次/分）或短陣室速，立即報告醫(yī)生。他曾出現(xiàn)1次房性早搏，我握著他的手說：“別緊張，心臟偶爾‘打個頓’，我們盯著呢。”下肢深靜脈血栓：“動起來”是關(guān)鍵老年患者水腫、活動少，血栓風(fēng)險高。我們指導(dǎo)李大爺做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每小時10次），穿彈力襪（避免過緊），按摩雙下肢（從遠心端向近心端）。李大爺起初嫌麻煩，我告訴他：“您的腿就像水管，多活動才能讓‘水’流得順，不然水管堵了更麻煩?！彪娊赓|(zhì)紊亂：“數(shù)字”里的隱患長期用呋塞米易低血鉀（＜3.5mmol/L），表現(xiàn)為乏力、腹脹、心律失常。我們每天查電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)李大爺血鉀3.2mmol/L時，遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片1gtid，并指導(dǎo)吃香蕉、橙子（他不愛吃，就換成獼猴桃）。07健康教育：讓護理“延續(xù)”到家里健康教育：讓護理“延續(xù)”到家里出院前3天，我們給李大爺和老伴開了“家庭護理小課堂”，內(nèi)容不是照本宣科，而是“過日子的實在話”：用藥指導(dǎo)：“三不原則”“不隨意增減”：呋塞米、螺內(nèi)酯要按醫(yī)囑吃，不能因“不腫了”就停；“不忘記吃”：把藥盒放在餐桌上，早晨刷牙后就吃；“不偷偷換藥”：有次李大爺說“鄰居吃XX藥效果好”，我嚴(yán)肅告訴他：“心衰藥要個體化，您的心臟和別人不一樣。”飲食指導(dǎo)：“三個一”“一拳頭主食”（約100g）、“一巴掌蛋白”（魚/瘦肉）、“一捧蔬菜”（200g）；湯里不放鹽，用蔥、姜、醋調(diào)味；李大爺愛吃醬菜，我們和他商量：“每周吃1次，每次一小勺，行不？”他點頭：“為了少住院，我忍忍?！弊晕冶O(jiān)測：“三個本子”“體重本”：每天晨起記錄，若3天內(nèi)體重增加2kg，立即就醫(yī)；“尿量本”：用帶刻度的尿壺，記“白天幾次、夜間幾次”；“癥狀本”：胸悶、氣促加重或腳腫了，畫個“△”標(biāo)記。復(fù)診指導(dǎo)：“四個必須”必須每月查NT-proBNP、電解質(zhì)；必須每3個月做心臟超聲；必須不舒服時“別硬扛”（李大爺之前總說“忍忍就好”）；必須帶齊“藥盒、檢查單、癥狀本”來復(fù)診。心理調(diào)節(jié)：“兩個多”“多和老伙計聊天”（參加社區(qū)茶話會）、“多和子女視頻”（把癥狀本拍給女兒看）。出院時，李大爺握著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在不怕回家了，因為我知道怎么‘護著’自己的心臟?！?8總結(jié)總結(jié)寫這份課件時，我總想起李大爺出院那天——他穿著老伴新織的