醫(yī)學(xué)生護(hù)理老年壓瘡護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育：讓家屬成為“照護(hù)合伙人”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言記得三年前剛進(jìn)入老年病科實(shí)習(xí)時(shí)，第一次見到張奶奶的壓瘡，我站在病床前攥著護(hù)理記錄單的手都在抖——她骶尾部有一塊直徑約8cm的創(chuàng)面，邊緣發(fā)黑，中間滲出暗黃色液體，散發(fā)著刺鼻的腐臭。張奶奶蜷縮著，眼神里是說不出的屈辱和痛苦：“姑娘，我是不是要爛到骨頭里了？”那一刻我突然明白，壓瘡從來不是簡(jiǎn)單的“皮膚破損”，它是老年人生理衰退、疾病纏身、照護(hù)缺失的集中體現(xiàn)，更是我們護(hù)理工作者必須攻克的“無聲戰(zhàn)役”。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，60歲以上人口已超2.8億，其中失能、半失能老人占比約18.3%。這些長(zhǎng)期臥床、行動(dòng)受限的老人，壓瘡發(fā)生率高達(dá)25%-30%，而一旦發(fā)生Ⅲ期以上壓瘡，死亡率會(huì)增加6倍。作為臨床護(hù)理的“老大難”問題，壓瘡護(hù)理不僅考驗(yàn)技術(shù)，更需要對(duì)老年人生理、心理、社會(huì)需求的深度理解。今天，我想以去年全程參與護(hù)理的李爺爺為例，和大家分享老年壓瘡護(hù)理的全流程思考。02病例介紹病例介紹李爺爺，82歲，因“腦梗死后遺癥期、2型糖尿病、低蛋白血癥”于2023年3月15日收入我科。患者臥床5年，近1月家屬發(fā)現(xiàn)其骶尾部皮膚破潰，自行用“紫藥水”涂抹無效，創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，心率88次/分，血壓130/75mmHg；意識(shí)清楚，體型消瘦，BMI17.2kg/m2；骶尾部可見一6cm×5cm×2cm的深達(dá)筋膜層的創(chuàng)面（按NPUAP分期為Ⅲ期），創(chuàng)面基底70%為黃色腐肉，30%為紅色肉芽，邊緣皮膚紅腫，觸痛明顯，有膿性滲出液，周圍5cm皮膚色素沉著、菲??；雙下肢輕度水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白28g/L（正常35-50g/L），空腹血糖9.6mmol/L，血紅蛋白102g/L（正常130-175g/L）。病例介紹李爺爺老伴已故，獨(dú)子在外地工作，平時(shí)由68歲的兒媳照顧。兒媳坦言：“每天給他翻兩次身，擦身時(shí)看著皮膚越來越爛，我急得整夜睡不著，可真不知道該怎么弄?！崩先藙t反復(fù)說：“別治了，浪費(fèi)錢，我這把老骨頭不值得。”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李爺爺?shù)那闆r，我們首先進(jìn)行了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估——這不是簡(jiǎn)單的“看創(chuàng)面”，而是要從“人”的整體出發(fā)。全身狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況：低白蛋白血癥、貧血、BMI＜18.5，提示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，這是壓瘡難以愈合的核心因素。皮膚狀況：除骶尾部創(chuàng)面外，雙側(cè)髖部皮膚呈紫紅色（Ⅰ期壓瘡），足跟皮膚干燥脫屑，提示全身皮膚處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)?；顒?dòng)能力：患者肢體肌力左側(cè)2級(jí)、右側(cè)3級(jí)，無法自行翻身，移動(dòng)時(shí)需2人協(xié)助，屬于“完全不能自主移動(dòng)”。局部壓瘡評(píng)估用“傷口床準(zhǔn)備理論（TIME原則）”分析：感染/炎癥（Infection）：滲出液有異味，周圍皮膚紅腫，提示存在感染；邊緣（Edge）：創(chuàng)面邊緣內(nèi)卷，無上皮爬生跡象。濕度平衡（Moisture）：滲出液量中等（每日滲液量約5ml），需選擇吸收性敷料；組織（Tissue）：創(chuàng)面存在腐肉（黃色組織），阻礙肉芽生長(zhǎng)；風(fēng)險(xiǎn)因素再評(píng)估采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：感覺（2分）、潮濕（2分）、活動(dòng)（1分）、移動(dòng)（1分）、營(yíng)養(yǎng)（1分）、摩擦力/剪切力（2分），總分9分（≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)），提示壓瘡進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)極高。心理社會(huì)評(píng)估患者因長(zhǎng)期臥床產(chǎn)生“病恥感”，認(rèn)為自己是“累贅”；家屬照護(hù)知識(shí)缺乏，存在“翻身為任務(wù)”“創(chuàng)面越干燥越好”的認(rèn)知誤區(qū)；經(jīng)濟(jì)壓力（自費(fèi)藥占比高）進(jìn)一步加重心理負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：02皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床、局部組織受壓、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)（首要問題，直接影響患者生存質(zhì)量）；03營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與消化吸收功能減退、攝入不足、疾病消耗增加有關(guān)（基礎(chǔ)問題，影響創(chuàng)面愈合）；04有感染加重的危險(xiǎn)：與創(chuàng)面暴露、免疫力低下、血糖控制不佳有關(guān)（潛在威脅，可能引發(fā)敗血癥）；05焦慮/抑郁：與疾病預(yù)后不確定、照護(hù)依賴、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（心理問題，影響治療依從性）；06知識(shí)缺乏（家屬）：缺乏壓瘡預(yù)防及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)（關(guān)鍵環(huán)節(jié)，決定出院后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)槔顮敔斨贫恕岸唐诳刂聘腥?、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；長(zhǎng)期創(chuàng)面愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)”的目標(biāo)，并采取“多維度、個(gè)性化”護(hù)理措施。創(chuàng)面護(hù)理：從“清創(chuàng)”到“修復(fù)”的精細(xì)管理清創(chuàng)階段（第1-2周）：因創(chuàng)面存在腐肉，先用生理鹽水沖洗后，采用“自溶清創(chuàng)”聯(lián)合“機(jī)械清創(chuàng)”。每日用含銀離子敷料（吸收滲液+抗菌）覆蓋，外層加泡沫敷料；每3天更換1次，觀察到腐肉逐漸軟化后，用無菌鑷子輕夾清除松散腐肉（患者僅感輕微疼痛）。同時(shí)，取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果提示金黃色葡萄球菌（對(duì)頭孢呋辛敏感），遵醫(yī)囑局部外用莫匹羅星軟膏。肉芽生長(zhǎng)期（第3-5周）：創(chuàng)面腐肉完全清除，基底90%為鮮紅色肉芽組織，滲出液減少。更換為水膠體敷料（保持濕潤(rùn)環(huán)境+促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)），每5天更換1次。觀察到創(chuàng)面邊緣出現(xiàn)“針尖樣”上皮細(xì)胞（愈合跡象），開始用生理鹽水棉球輕拭創(chuàng)面周圍，刺激上皮爬生。上皮化期（第6周起）：創(chuàng)面縮小至3cm×2cm×0.5cm，基底全為肉芽，邊緣有明顯上皮覆蓋。改用硅膠泡沫敷料（減少摩擦），并在周圍涂抹賽膚潤(rùn)（保護(hù)脆弱皮膚）。營(yíng)養(yǎng)支持：“吃進(jìn)去”比“輸進(jìn)去”更重要飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定“高蛋白+適量碳水+微量營(yíng)養(yǎng)素”方案：每日蛋白質(zhì)1.5g/kg（約75g），以魚肉、雞蛋、乳清蛋白粉為主；碳水選擇低GI食物（如燕麥、糙米）控制血糖；補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成）、鋅（促進(jìn)上皮修復(fù)），每日吃200g新鮮獼猴桃或橙子。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：因患者食欲差，每日10:00、15:00額外添加整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代）200ml，用溫水稀釋后小口慢喂（避免嗆咳）。監(jiān)測(cè)調(diào)整：每周測(cè)體重、白蛋白，2周后白蛋白升至32g/L，體重增加1kg，說明營(yíng)養(yǎng)支持有效。體位管理：“30度側(cè)臥位”的細(xì)節(jié)把控21翻身頻率：每2小時(shí)翻身1次（夜間不超過3小時(shí)），使用“翻身卡”記錄，避免遺漏。移動(dòng)技巧：翻身時(shí)用“平移法”（2人托起患者，避免拖拽），床單保持無皺、無渣。體位角度：采用30度側(cè)臥位（用軟枕墊于背部和雙腿之間），避免90度側(cè)躺導(dǎo)致髖部受壓。減壓工具：更換為高彈力防壓瘡氣墊床（壓力分布均勻），骶尾部墊硅膠泡沫敷料（分散壓力），足跟用棉墊懸空。43心理護(hù)理：“被需要”比“被照顧”更重要共情溝通：每次換藥前說：“爺爺，今天咱們看看小傷口有沒有變乖？”操作時(shí)輕聲解釋：“有點(diǎn)涼，但是很快就好?！甭牭剿f“不想治了”，我拉著他的手：“您看，兒媳每天坐公交來陪您3小時(shí)，她多希望您能慢慢好起來？”賦予“參與感”：教他自己用鏡子看創(chuàng)面（逐漸接受現(xiàn)狀），讓他選擇午餐的菜品（恢復(fù)控制感），夸他“今天的蛋白吃得真干凈，傷口肯定特別高興”。家屬支持：?jiǎn)为?dú)和兒媳聊：“您已經(jīng)做得很好了，我們一起學(xué)方法，別著急?！苯趟檬謾C(jī)拍創(chuàng)面照片（記錄變化），看到第2周創(chuàng)面變淺時(shí)，她紅著眼說：“原來真的能好?！倍鄬W(xué)科協(xié)作：不是“護(hù)士單打獨(dú)斗”我們聯(lián)合了醫(yī)生（調(diào)整降糖方案，將空腹血糖控制在7-8mmol/L）、營(yíng)養(yǎng)科（制定飲食計(jì)劃）、康復(fù)科（指導(dǎo)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮）、心理科（評(píng)估抑郁量表，總分12分，屬輕度抑郁，通過家屬陪伴緩解）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理壓瘡的“麻煩”不僅在于創(chuàng)面本身，更在于其引發(fā)的連鎖反應(yīng)。在李爺爺?shù)淖o(hù)理中，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下并發(fā)癥：創(chuàng)面感染加重表現(xiàn)：創(chuàng)面滲出液突然增多、呈綠色或血性，周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大（＞5cm），患者體溫＞38℃，白細(xì)胞＞10×10?/L。應(yīng)對(duì)：立即做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)創(chuàng)面清創(chuàng)（必要時(shí)用含碘敷料），遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素（李爺爺未出現(xiàn)此情況）。敗血癥高危因素：糖尿病、低蛋白血癥、長(zhǎng)期臥床。觀察要點(diǎn)：每日測(cè)體溫4次，注意有無寒戰(zhàn)、心率＞100次/分、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）。李爺爺曾有1次體溫37.8℃，立即抽血查降鈣素原（0.5ng/ml，提示輕度感染），加強(qiáng)局部抗菌敷料使用后體溫恢復(fù)正常。骨髓炎表現(xiàn)：創(chuàng)面深部觸及骨面（李爺爺創(chuàng)面未達(dá)骨骼）、局部壓痛明顯、X線顯示骨質(zhì)破壞。預(yù)防：避免銳器清創(chuàng)（只用鑷子清除松散腐肉），定期行創(chuàng)面深度測(cè)量（李爺爺最深2cm，未達(dá)骨膜）。深靜脈血栓（DVT）高危因素：臥床、脫水、糖尿病。觀察：每日檢查雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），觸摸皮膚溫度，詢問有無疼痛。指導(dǎo)家屬每日為患者做下肢被動(dòng)按摩（從足背向大腿方向），李爺爺未出現(xiàn)DVT。07健康教育：讓家屬成為“照護(hù)合伙人”健康教育：讓家屬成為“照護(hù)合伙人”出院前1周，我們針對(duì)李爺爺兒媳開展了“一對(duì)一”健康教育，重點(diǎn)解決“會(huì)不會(huì)做”“敢不敢做”的問題。壓瘡預(yù)防知識(shí)“三看”法：看皮膚顏色（有無發(fā)紅、發(fā)紫）、看皮膚溫度（有無局部發(fā)熱）、看皮膚硬度（有無硬結(jié)），每天早晚各檢查1次?！叭弧痹瓌t：不使用酒精擦?。〞?huì)使皮膚更干燥）、不按摩發(fā)紅皮膚（會(huì)加重?fù)p傷）、不使用烤燈（會(huì)導(dǎo)致脫水）。皮膚護(hù)理技巧清潔：用38-40℃溫水擦?。ú挥梅试恚?，擦后立即涂抹保濕乳（含神經(jīng)酰胺成分）。保濕：足跟、髖部等骨突處每天涂2次賽膚潤(rùn)，形成保護(hù)膜。體位變換實(shí)操現(xiàn)場(chǎng)演示“30度側(cè)臥位”：軟枕墊在背部（與床面成30度），另一個(gè)軟枕墊在雙腿之間（避免髖部受壓）；用“滑板”輔助翻身（減少摩擦力），兒媳練習(xí)3次后已能獨(dú)立操作。營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)簡(jiǎn)化版制定“三餐模板”：早餐：牛奶200ml+雞蛋1個(gè)+燕麥粥1小碗；午餐：清蒸魚100g+糙米飯100g+菠菜150g；晚餐：雞胸肉80g+南瓜粥1小碗+番茄1個(gè)；兩餐間加1份水果（獼猴桃或草莓）。異常情況識(shí)別告訴兒媳：“如果創(chuàng)面突然變大、滲液變多，或者爺爺說‘傷口疼得睡不著’，一定要立刻來醫(yī)院?！辈⒘粝驴剖译娫?，叮囑“有問題隨時(shí)問”。08總結(jié)總結(jié)李爺爺住院8周后，骶尾部創(chuàng)面完全愈合（遺留色素沉著），髖部Ⅰ期壓瘡消退，白蛋白35g/L，空腹血糖7.2mmol/L。出院那天，他拉著我的手說：“姑娘，我現(xiàn)在能自己扶著助行器坐一會(huì)兒了，回家后要給兒媳做飯?！?/p>