醫(yī)學(xué)生護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科癱瘓護(hù)理課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是新的起點(diǎn)”08總結(jié)目錄01前言前言站在神經(jīng)科病房的走廊里，消毒水的氣味混著晨間的陽(yáng)光漫進(jìn)來(lái)，我總能看到這樣的場(chǎng)景：老周坐在輪椅上，左手攥著老伴的衣角，右手垂在身側(cè)，指尖微微發(fā)顫；28歲的小陸盯著自己毫無(wú)知覺(jué)的右腿，睫毛上掛著淚珠；張奶奶的女兒紅著眼眶問(wèn)我：“護(hù)士，我媽這手還能端碗吃飯嗎？”這些瞬間像針一樣扎在心里——神經(jīng)內(nèi)科的癱瘓患者，從腦出血到腦梗死，從脊髓損傷到吉蘭-巴雷綜合征，他們的身體被疾病“困”住了，但護(hù)理的意義，就是幫他們“突圍”。癱瘓不是終點(diǎn)，而是一場(chǎng)需要醫(yī)護(hù)、患者、家屬共同參與的“持久戰(zhàn)”。作為神經(jīng)科護(hù)理人員，我們既要像“工程師”一樣精準(zhǔn)評(píng)估運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、吞咽等功能的損傷程度，又要像“心理咨詢(xún)師”一樣捕捉患者眼神里的絕望與希望；既要掌握良肢位擺放、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)這些“硬技術(shù)”，也要用一句“今天比昨天多抬了兩厘米，真棒”來(lái)點(diǎn)燃他們的康復(fù)信念。這份課件，我想以一個(gè)神經(jīng)科護(hù)士的視角，結(jié)合三年來(lái)經(jīng)手的127例癱瘓患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，和大家聊聊：如何用專(zhuān)業(yè)與溫度，為癱瘓患者鋪就一條“回家的路”。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)讓我印象深刻的病例——這是我們科2023年3月收治的王大爺，68歲，退休教師。主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清4小時(shí)。現(xiàn)病史：晨起如廁時(shí)突感左腿發(fā)沉，扶墻站立時(shí)摔倒，左手持物掉落，說(shuō)話(huà)含糊不清，無(wú)頭痛嘔吐，無(wú)抽搐。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，急診查頭顱CT提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約15ml）”，收入我科。既往史：高血壓病史10年，未規(guī)律服藥；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/100mmHg；神清，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（能理解指令但表達(dá)困難）；左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏；左側(cè)上肢肌力0級(jí)（完全不能活動(dòng)），下肢肌力1級(jí)（可見(jiàn)肌肉收縮但無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)）；左側(cè)痛覺(jué)減退；右側(cè)肢體肌力5級(jí)（正常）；雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。病例介紹心理狀態(tài)：入院時(shí)情緒焦慮，反復(fù)用右手比劃左側(cè)肢體，眼眶泛紅，家屬代述“平時(shí)最要面子，現(xiàn)在連吃飯都要人喂，急得半夜偷偷哭”。這個(gè)病例幾乎涵蓋了神經(jīng)內(nèi)科癱瘓患者的典型特征：急性起?。X血管?。?、運(yùn)動(dòng)功能障礙（肌力分級(jí)明確）、伴隨感覺(jué)異常與語(yǔ)言障礙、心理沖擊顯著。后續(xù)的護(hù)理計(jì)劃，也將圍繞他的具體情況展開(kāi)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王大爺這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不是簡(jiǎn)單的“查個(gè)肌力”，而是需要從“生物-心理-社會(huì)”三個(gè)維度立體掃描。我習(xí)慣帶著“問(wèn)題清單”去評(píng)估——他哪里動(dòng)不了？為什么動(dòng)不了？動(dòng)不了之后帶來(lái)了哪些連鎖反應(yīng)？身體功能評(píng)估（核心）運(yùn)動(dòng)功能：采用徒手肌力評(píng)定（MMT），王大爺左側(cè)上肢0級(jí)（三角肌、肱二頭肌完全無(wú)收縮），下肢1級(jí)（股四頭肌可見(jiàn)輕微收縮但無(wú)法抬腿）；關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：左側(cè)肩、肘、髖、膝關(guān)節(jié)均存在不同程度攣縮（肩關(guān)節(jié)外展僅30，正常應(yīng)為90）。感覺(jué)功能：左側(cè)軀干及肢體痛覺(jué)減退（用棉簽輕刺左側(cè)大腿，患者僅能模糊感知“有點(diǎn)碰”），位置覺(jué)喪失（閉眼時(shí)無(wú)法判斷左足是否被抬起）。吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)提示Ⅱ級(jí)（分兩次咽下，無(wú)嗆咳），但存在隱性誤吸風(fēng)險(xiǎn)（后續(xù)經(jīng)吞咽造影確認(rèn)會(huì)厭谷少量殘留）。排泄功能：入院初期因左側(cè)肢體無(wú)力，需協(xié)助如廁，偶有尿失禁（每日1-2次）。心理狀態(tài)評(píng)估用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，王大爺?shù)梅?8分（中度焦慮）；觀(guān)察到他拒絕照鏡子（因左側(cè)口角歪斜）、對(duì)康復(fù)訓(xùn)練配合度低（常說(shuō)“練也沒(méi)用”）、夜間睡眠淺（家屬反映每2小時(shí)醒一次）。社會(huì)支持評(píng)估家屬方面：老伴65歲，退休工人，體力一般；兒子35歲，公司職員，工作繁忙但愿意請(qǐng)假照顧；家庭居住環(huán)境為6樓無(wú)電梯，衛(wèi)生間無(wú)扶手——這些都將影響后續(xù)居家護(hù)理的可行性。評(píng)估結(jié)束后，我在護(hù)理記錄里寫(xiě)：“王大爺?shù)陌c瘓不僅是肢體的‘罷工’，更是對(duì)他‘教師身份’‘家庭支柱’社會(huì)角色的沖擊。護(hù)理的第一步，是‘看見(jiàn)’他的無(wú)力，更‘看見(jiàn)’他的尊嚴(yán)?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，我們需要將問(wèn)題“翻譯”成護(hù)理專(zhuān)業(yè)語(yǔ)言。這里要注意：護(hù)理診斷不是簡(jiǎn)單的“復(fù)制”醫(yī)療診斷（如“腦出血”），而是聚焦“患者對(duì)健康問(wèn)題的反應(yīng)”。1.軀體移動(dòng)障礙——與右側(cè)腦出血致左側(cè)錐體束損傷、肌力下降有關(guān)（最核心的生理問(wèn)題）2.有誤吸的危險(xiǎn)——與吞咽功能障礙、舌肌及咽肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)有關(guān)（潛在生命威脅）3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與長(zhǎng)期臥床、局部組織受壓、感覺(jué)減退有關(guān)（最常見(jiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）4.焦慮——與肢體功能障礙、生活自理能力下降、社會(huì)角色改變有關(guān)（影響康復(fù)依從性的關(guān)鍵）護(hù)理診斷5.便秘——與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢、飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)（易被忽視但影響生活質(zhì)量）這些診斷不是孤立的：軀體移動(dòng)障礙會(huì)加重皮膚受損風(fēng)險(xiǎn)，焦慮會(huì)抑制胃腸蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘，而誤吸風(fēng)險(xiǎn)又可能引發(fā)肺部感染，進(jìn)一步打擊患者信心。護(hù)理的藝術(shù)，就是“牽一發(fā)而動(dòng)全身”地解決這些問(wèn)題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)要具體、可衡量、有時(shí)限。比如針對(duì)“軀體移動(dòng)障礙”，我們的短期目標(biāo)是“入院1周內(nèi)，左側(cè)下肢能在輔助下完成5次直腿抬高（≥30）”，長(zhǎng)期目標(biāo)是“出院前，能借助助行器完成50米獨(dú)立行走”。以下是針對(duì)王大爺?shù)木唧w措施：1.軀體移動(dòng)障礙——“從0級(jí)到1級(jí)，再到能走路”良肢位擺放（24小時(shí)持續(xù)）：仰臥位時(shí)，左側(cè)肩下墊軟枕（防止肩后縮），上肢外展30、肘伸直、腕背伸15（用三角巾固定）；患側(cè)臀部墊枕（防骨盆后傾），下肢伸直、膝關(guān)節(jié)下墊小軟枕（微屈10）、踝背屈90（用足托板）。每2小時(shí)翻身一次，側(cè)臥位時(shí)患側(cè)在上，胸前放軟枕支撐上肢。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（每日3次，每次30分鐘）：從近端到遠(yuǎn)端（肩→肘→腕→指→髖→膝→踝），緩慢活動(dòng)關(guān)節(jié)（每個(gè)關(guān)節(jié)做5-10次全范圍運(yùn)動(dòng)），重點(diǎn)牽拉易攣縮的肌群（如肱二頭肌、腘繩?。?，同時(shí)配合觸覺(jué)刺激（用毛刷輕刷左側(cè)肢體，促進(jìn)感覺(jué)輸入）。護(hù)理目標(biāo)與措施主動(dòng)訓(xùn)練（病情穩(wěn)定后開(kāi)始）：初期用健側(cè)手帶動(dòng)患側(cè)（“Bobath握手”：十指交叉，患手拇指在上，用健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)做上舉、外展）；中期練習(xí)橋式運(yùn)動(dòng)（仰臥位，雙足踩床，抬臀維持5秒），增強(qiáng)核心肌力；后期借助平行杠練習(xí)站立平衡（從扶站30秒到獨(dú)立站2分鐘）。有誤吸的危險(xiǎn)——“每一口飯都要‘安全著陸’”進(jìn)食準(zhǔn)備：選擇糊狀或軟食（如稠粥、蛋羹），避免稀湯（易嗆咳）；進(jìn)食前清潔口腔，取坐位（上半身前傾45）或半臥位（床頭抬高30），頸部微前屈（保護(hù)氣道）。喂食技巧：用小湯勺（每次5-10ml），喂至舌中后份，觀(guān)察吞咽動(dòng)作（喉結(jié)上抬），喂完后停留30秒再喂下一口；進(jìn)食后保持坐位30分鐘，避免立即平臥。吞咽訓(xùn)練：每日做冰刺激（用冰棉簽輕擦軟腭、咽后壁，每次10秒，重復(fù)5次）；指導(dǎo)患者做“空吞咽”（無(wú)食物時(shí)練習(xí)吞咽動(dòng)作）。321皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——“壓瘡，我們一個(gè)都不允許”1動(dòng)態(tài)評(píng)估：使用Braden量表（王大爺?shù)梅?2分，中危），重點(diǎn)觀(guān)察骨隆突處（骶尾、髖部、踝部）皮膚顏色、溫度、硬度。2減壓措施：使用氣墊床（每15分鐘自動(dòng)充氣減壓）；翻身時(shí)“三人軸線(xiàn)法”（避免拖、拉、推）；骨隆突處墊硅膠軟枕，每日用溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），保持干燥（出汗后及時(shí)擦干）。3營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備高蛋白飲食（如魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉），血清白蛋白維持在35g/L以上（王大爺入院時(shí)32g/L，1周后升至36g/L）。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——“壓瘡，我們一個(gè)都不允許”4.焦慮——“比肢體康復(fù)更難的，是‘心’的康復(fù)”建立信任：每天晨間護(hù)理時(shí)陪他“拉家?！保ā巴趵蠋?，昨天您兒子說(shuō)您以前教數(shù)學(xué)特別厲害，帶的班高考平均分都130？”），讓他感受到“被看見(jiàn)”?？梢暬M(jìn)步：在床頭貼“康復(fù)進(jìn)度表”，記錄每日直腿抬高次數(shù)、握手力量（用握力器測(cè)），哪怕只多了1次，也大聲說(shuō)：“今天比昨天多了1次！您看，這就是進(jìn)步！”家屬教育：?jiǎn)为?dú)和王大爺老伴說(shuō)：“他現(xiàn)在不愿意說(shuō)話(huà)，不是針對(duì)您，是急得說(shuō)不出來(lái)。您多摸摸他的手，告訴他‘我在’，比說(shuō)‘別著急’有用?！逼つw完整性受損的危險(xiǎn)——“壓瘡，我們一個(gè)都不允許”5.便秘——“別讓‘解不出’成為壓垮他的最后一根稻草”飲食調(diào)整：每日飲水1500-2000ml（分時(shí)段喝，避免一次喝太多），增加膳食纖維（燕麥、芹菜、火龍果），早餐前喝一杯溫蜂蜜水。腹部按摩：餐后1小時(shí)，用手掌沿結(jié)腸走行（升結(jié)腸→橫結(jié)腸→降結(jié)腸）順時(shí)針按摩，每次10分鐘，每日2次。排便習(xí)慣：固定每日晨起或餐后30分鐘如廁（用輪椅推至衛(wèi)生間，避免床上排便），給予隱私空間（拉上隔簾），必要時(shí)用開(kāi)塞露（但避免依賴(lài)）。這些措施不是“照本宣科”，而是根據(jù)王大爺?shù)姆磻?yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整。比如他一開(kāi)始抗拒被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，我就邊做邊解釋?zhuān)骸巴趵蠋?，您看，我現(xiàn)在動(dòng)您的胳膊，是為了不讓肌肉‘睡著’，等您能自己動(dòng)了，它才有力氣配合您?！焙髞?lái)他主動(dòng)說(shuō)：“小周，今天咱們多練5分鐘?！?6并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理癱瘓患者的并發(fā)癥像“潛伏的敵人”，稍不注意就會(huì)“反撲”。王大爺住院42天，我們重點(diǎn)防范了以下4類(lèi)并發(fā)癥：1.肺部感染——“每一次咳嗽都不能放過(guò)”觀(guān)察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃、呼吸頻率＞24次/分、痰液變稠變黃、聽(tīng)診肺部濕啰音。護(hù)理措施：每日拍背排痰（手掌呈杯狀，從下往上、從外向內(nèi)叩擊，每次10分鐘）；指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（用吹氣球法，每日3次，每次10分鐘）；霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液。王大爺住院期間未發(fā)生肺部感染，出院時(shí)能自主咳嗽排痰。并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理2.深靜脈血栓（DVT）——“腿腫了？趕緊查！”觀(guān)察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、Homans征陽(yáng)性（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理措施：早期被動(dòng)活動(dòng)下肢（尤其是踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳→伸腳，每小時(shí)10次）；使用抗血栓壓力襪（從足尖到大腿）；高風(fēng)險(xiǎn)患者（如王大爺年齡＞60歲、活動(dòng)減少）預(yù)防性使用低分子肝素。尿路感染——“導(dǎo)尿是最后一步”觀(guān)察要點(diǎn)：尿頻尿急尿痛、尿液渾濁有異味、尿常規(guī)白細(xì)胞＞5個(gè)/HP。護(hù)理措施：盡量避免留置導(dǎo)尿（王大爺入院后通過(guò)定時(shí)提醒如廁，3天后自主排尿）；如需導(dǎo)尿，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，定期夾閉尿管（每2-3小時(shí)開(kāi)放一次，訓(xùn)練膀胱功能）。失用綜合征——“不動(dòng)，只會(huì)更糟”表現(xiàn)：肌肉萎縮（左側(cè)大腿周徑較右側(cè)細(xì)3cm）、關(guān)節(jié)攣縮（肩關(guān)節(jié)外展僅20）、骨質(zhì)疏松（后續(xù)骨密度檢測(cè)提示T值-1.8）。護(hù)理措施：除了前面提到的被動(dòng)/主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，還需補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片500mgbid），多曬太陽(yáng)（每日10:00-15:00間曬背20分鐘）。有一天夜班，我發(fā)現(xiàn)王大爺左側(cè)腳踝有點(diǎn)腫，當(dāng)時(shí)他說(shuō)“可能是今天練多了”，但我沒(méi)大意——查了D-二聚體（0.8μg/ml，高于正常0.5），做了下肢血管超聲，果然提示腘靜脈少量血栓。及時(shí)抗凝治療后，1周后復(fù)查血栓消失。這件事讓我更堅(jiān)信：并發(fā)癥的觀(guān)察，需要“小題大做”的警覺(jué)。07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是新的起點(diǎn)”健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是新的起點(diǎn)”王大爺出院前3天，我們開(kāi)了一場(chǎng)“家庭護(hù)理小課堂”，參與者包括他老伴、兒子，還有社區(qū)護(hù)士（負(fù)責(zé)后續(xù)隨訪(fǎng)）。健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是要“教會(huì)家屬當(dāng)‘護(hù)士’”。疾病知識(shí)教育解釋腦出血的病因（高血壓未控制）、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（情緒激動(dòng)、便秘用力是誘因），強(qiáng)調(diào)“規(guī)律測(cè)血壓（每日早晚各1次）、按時(shí)服藥（氨氯地平5mgqd）”的重要性?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)示范良肢位擺放（用枕頭、毛巾模擬），教會(huì)家屬“Bobath握手”“橋式運(yùn)動(dòng)”的正確手法；叮囑“訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，以患者不疲勞為度（心率不超過(guò)靜息時(shí)20次/分）”。并發(fā)癥預(yù)防教家屬如何觀(guān)察壓瘡（“摸皮膚有沒(méi)有比周?chē)鷽觯袥](méi)有硬塊”）、肺部感染（“聽(tīng)呼吸有沒(méi)有呼嚕聲，看痰的顏色”）；強(qiáng)調(diào)“每2小時(shí)翻身”“飯后漱口”的重要性。心理支持技巧告訴家屬：“他發(fā)脾氣時(shí)，別急著反駁，先抱抱他，說(shuō)‘我知道你難受’；他進(jìn)步時(shí)，要具體表?yè)P(yáng)（‘今天自己端碗多拿了5秒，真棒’），別只說(shuō)‘不錯(cuò)’?！弊詈?，我給王大爺寫(xiě)了張卡片，背面是我的手機(jī)號(hào)：“有問(wèn)題隨時(shí)打，我們一直都在?！背鲈耗翘?，他用還不太靈活的左手在卡片上歪歪扭扭寫(xiě)了“謝謝”，老伴抹著眼淚說(shuō)：“以前覺(jué)得癱瘓了就完了，現(xiàn)在看，只要有人教、有人幫，真能好起來(lái)?！?8總結(jié)總結(jié)寫(xiě)這份課件時(shí)，我翻出了王大爺出院3個(gè)月后的隨訪(fǎng)記錄：左側(cè)上肢肌力3級(jí)（能抬舉至肩），下肢肌力4級(jí)（能獨(dú)立行走50米），可以自己端碗吃飯，還在社區(qū)老年大學(xué)教起了“智能手機(jī)課”。他說(shuō)：“現(xiàn)在我常和病友說(shuō)，癱瘓不可怕，可怕的是沒(méi)人拉你一把。你們護(hù)士，就是那雙手。”神經(jīng)內(nèi)科的癱瘓