一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生護理外科圍手術(shù)期護理課件01前言前言作為在外科臨床一線摸爬滾打了15年的老護士，同時也是帶教醫(yī)學(xué)生的護理導(dǎo)師，我常跟學(xué)生們說：“外科手術(shù)是‘刀尖上的藝術(shù)’，但圍手術(shù)期護理才是讓這門藝術(shù)真正‘落地生根’的土壤?！睆幕颊弑煌七M手術(shù)室前的那聲“別怕，我陪你”，到術(shù)后拔管時那句“試著深呼吸，慢慢來”；從監(jiān)測每小時尿量的專注，到指導(dǎo)家屬如何拍背排痰的耐心——這些看似瑣碎的細節(jié)，串聯(lián)起的是患者從“患病個體”到“康復(fù)個體”的完整旅程。記得去年冬天，我在普外科帶教時，有位實習(xí)護士問我：“老師，圍手術(shù)期護理不就是術(shù)前備皮、術(shù)后量體溫嗎？”我沒直接回答，而是帶她跟著一臺胃癌根治術(shù)全程觀察：術(shù)前3天，責(zé)任護士要教會患者有效咳嗽；手術(shù)當(dāng)天，巡回護士要反復(fù)核對患者信息、調(diào)整體位防止壓瘡；術(shù)后6小時，要盯著患者的引流袋看顏色、量，判斷有沒有出血；術(shù)后第2天，得扶著患者在床邊坐起，教他怎么用腹帶保護切口……那一刻，姑娘紅著臉說：“原來護理不是‘照方抓藥’，是要把患者的每個需求都‘拆’成具體的步驟，再‘縫’進他的康復(fù)里?！鼻把赃@就是圍手術(shù)期護理的意義——它不是孤立的“術(shù)前”或“術(shù)后”，而是從患者入院到出院的連續(xù)性、整體性照護；它不是機械執(zhí)行醫(yī)囑，而是用專業(yè)知識預(yù)判風(fēng)險、用共情能力緩解焦慮、用細致觀察捕捉變化。今天，我就以一個真實的病例為線索，和大家一起拆解這門“細節(jié)里的學(xué)問”。02病例介紹病例介紹先和大家分享我去年主管的一位患者——張叔，58歲，貨車司機，因“上腹痛3月，加重1周”入院。他是家里的頂梁柱，平時總說“胃疼忍忍就過去了”，直到黑便、乏力到開不了車才來醫(yī)院。入院評估：體溫36.8℃，脈搏88次/分，血壓135/85mmHg；實驗室檢查顯示血紅蛋白92g/L（中度貧血），腫瘤標(biāo)志物CA19-9升高至120U/ml；胃鏡提示胃竇部潰瘍型腫物，病理確診為胃腺癌（中分化）；腹部CT見胃竇部占位，周圍淋巴結(jié)腫大，無遠處轉(zhuǎn)移。經(jīng)多學(xué)科討論，確定行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃+畢Ⅰ式吻合）”。手術(shù)歷時3小時15分鐘，術(shù)中出血約80ml，留置胃管、腹腔引流管各1根，術(shù)后安返病房。病例介紹這個病例很典型：患者是中年男性，有長期忽視癥狀的特點；手術(shù)是普外科常見的消化道重建手術(shù)，涉及術(shù)前營養(yǎng)支持、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、吻合口瘺等風(fēng)險；更重要的是，患者有明顯的心理負擔(dān)——術(shù)前查房時，他拉著我的手說：“護士，我會不會下不了手術(shù)臺？孩子還沒結(jié)婚，我不能倒下?！?3護理評估護理評估要做好圍手術(shù)期護理，第一步是“把患者看透”。這里的“看透”不是單純看檢查單，而是從生理、心理、社會多維度“立體掃描”。術(shù)前評估生理狀態(tài)：張叔有中度貧血（與腫瘤慢性失血有關(guān)），白蛋白32g/L（低于正常，提示營養(yǎng)不良）；長期吸煙史（每天10支，20年），肺功能FEV1/FVC=72%（輕度阻塞性通氣功能障礙）；既往有高血壓病史（未規(guī)律服藥，入院時血壓臨界高值）。這些都是術(shù)后肺部感染、吻合口愈合不良、心腦血管意外的潛在風(fēng)險。心理狀態(tài)：術(shù)前3天，責(zé)任護士用Zung焦慮自評量表（SAS）評估，張叔得分58分（中度焦慮）。他反復(fù)問“手術(shù)要切多少胃？”“術(shù)后還能吃飯嗎？”，夜間入睡困難，這些都提示需要重點進行心理干預(yù)。社會支持：張叔的妻子是家庭主婦，兒子在外地工作，家屬對疾病知識了解有限，主要依賴醫(yī)護指導(dǎo)。術(shù)中評估巡回護士術(shù)中重點記錄：患者體位為頭高腳低15（利于術(shù)野暴露），受壓部位（骶尾部、足跟）使用凝膠墊保護；體溫監(jiān)測顯示最低35.8℃（術(shù)中低體溫風(fēng)險）；麻醉方式為靜吸復(fù)合全麻，術(shù)中補液2000ml（晶體1500ml+膠體500ml），尿量400ml（每小時尿量＞0.5ml/kg，提示腎灌注良好）。術(shù)后評估術(shù)后2小時：意識清楚，主訴切口疼痛（NRS評分5分）；心率95次/分，血壓128/80mmHg（較術(shù)前稍高，與疼痛有關(guān)）；胃管引出淡血性液體約150ml（正常范圍），腹腔引流管引出淡紅色液體80ml；血氧飽和度95%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；雙肺底可聞及少許濕啰音（與術(shù)中平臥、麻醉抑制咳嗽有關(guān)）。術(shù)后24小時：肛門未排氣，腸鳴音2次/分（胃腸功能未恢復(fù)）；白蛋白28g/L（術(shù)后應(yīng)激消耗加重低蛋白）；患者情緒低落，說“胃被切了，以后只能喝稀粥了”。這些評估數(shù)據(jù)像一張“動態(tài)地圖”，讓我們清楚患者當(dāng)前的“位置”和可能的“岔路”，是后續(xù)制定護理計劃的基礎(chǔ)。04護理診斷護理診斷010203040506基于評估結(jié)果，我們團隊列出了以下主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果、疾病預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，入睡困難，反復(fù)詢問手術(shù)細節(jié)）。疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、置管刺激有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后NRS評分5分，患者皺眉、呻吟，不敢咳嗽）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、術(shù)前攝入不足、術(shù)后胃腸功能抑制有關(guān)（依據(jù)：白蛋白32g/L→28g/L，血紅蛋白92g/L）。潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、腹腔感染、深靜脈血栓（DVT）、肺部感染（依據(jù)：低蛋白血癥、手術(shù)涉及消化道重建、術(shù)后活動減少）。知識缺乏：缺乏圍手術(shù)期配合知識、術(shù)后飲食及活動指導(dǎo)（依據(jù)：患者詢問“術(shù)后能吃饅頭嗎？”“什么時候能開車？”）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理診斷明確后，我們需要“靶向治療”——每個問題都要有具體的目標(biāo)和可操作的措施。目標(biāo)1：患者焦慮程度減輕（SAS評分＜50分）措施：個性化心理疏導(dǎo)：術(shù)前1天，我拉著張叔的手坐在床邊，用他能聽懂的語言畫了張“手術(shù)簡圖”：“您的胃就像一個口袋，腫瘤長在出口附近，我們要切掉長腫瘤的部分（大概1/3），然后把剩下的胃和小腸接起來，就像把破了口的口袋剪齊，再縫個新邊兒。”他盯著圖看了半天，說：“原來不是全切掉，那我還能吃餃子？”我笑了：“術(shù)后慢慢恢復(fù)，餃子煮軟點，少吃點，沒問題。”家屬同步教育：單獨和張叔妻子溝通：“他現(xiàn)在最擔(dān)心的是家里沒了頂梁柱，您要多跟他說‘孩子說了，您好好養(yǎng)病，啥都不用操心’?！毙g(shù)后她真的每天把兒子的語音讀給他聽，張叔的氣色明顯好了。目標(biāo)2：患者疼痛緩解（NRS評分≤3分）措施：多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），設(shè)置背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml（鎖定時間15分鐘）。同時，指導(dǎo)患者咳嗽時用手按壓切口（“蝴蝶手”按壓法），減少震動痛；播放他喜歡的豫?。ǚ稚⒆⒁饬Γ?。動態(tài)評估調(diào)整：術(shù)后4小時，張叔說“泵里的藥不管用了”，檢查發(fā)現(xiàn)他因為怕惡心沒按追加鍵。我教他：“疼到4分就按一下，像測血糖扎針那種疼，不用忍?！闭{(diào)整后，他的NRS評分穩(wěn)定在2-3分。目標(biāo)2：患者疼痛緩解（NRS評分≤3分）（三）目標(biāo)3：患者營養(yǎng)狀況改善（白蛋白≥35g/L，血紅蛋白≥100g/L）措施：術(shù)前預(yù)康復(fù)：術(shù)前3天開始口服營養(yǎng)補充（ONS），每天2次整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（500kcal/次），同時靜脈補充人血白蛋白10gqod（糾正低蛋白）。術(shù)后階梯式營養(yǎng)：術(shù)后6小時腸鳴音未恢復(fù)時，予生理鹽水20ml/h泵入胃管（刺激胃腸蠕動）；術(shù)后24小時腸鳴音恢復(fù)（3-4次/分），改腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液50ml/h（從500ml/d逐漸增加至1500ml/d）；術(shù)后5天肛門排氣，試飲水→米湯→半流食（粥、蛋羹），同時監(jiān)測電解質(zhì)（重點關(guān)注血鉀、血鈉）。目標(biāo)4：預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生措施：吻合口瘺預(yù)防：保持胃管通暢（每2小時回抽，避免折疊），觀察引流液性質(zhì)（正常為淡血性→淡黃色，若出現(xiàn)渾濁、膿性或膽汁樣液體，立即報告醫(yī)生）；術(shù)后7天內(nèi)避免胃管脫落（固定胃管時在鼻翼處貼3M膠布，標(biāo)記刻度）。DVT預(yù)防：術(shù)后6小時開始被動活動雙下肢（踝泵運動，每日3次，每次10分鐘）；術(shù)后24小時穿醫(yī)用彈力襪；評估Caprini評分（張叔為4分，中危），予低分子肝素4000IUqd皮下注射。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理圍手術(shù)期就像“走鋼絲”，再周密的計劃也可能有意外。這時候，護士的“火眼金睛”就至關(guān)重要了。術(shù)后出血（最危急）張叔術(shù)后8小時，我巡視病房時發(fā)現(xiàn)腹腔引流管引出鮮紅色液體，1小時內(nèi)從20ml增加到80ml，且患者心率從88次/分升到105次/分，血壓110/70mmHg（較前下降）。我立即報告醫(yī)生，同時快速建立第二路靜脈通道（補液擴容），急查血常規(guī)（血紅蛋白85g/L）、凝血功能（正常）。幸運的是，經(jīng)保守治療（使用止血藥、暫?？鼓┖?，4小時內(nèi)引流量逐漸減少至20ml/h，未進展為活動性出血。關(guān)鍵點：每小時記錄引流液量、色、質(zhì)，若＞100ml/h或連續(xù)2小時＞50ml/h，立即警惕出血。肺部感染（最常見）張叔有吸煙史，術(shù)后因疼痛不敢咳嗽，聽診雙肺底濕啰音增多。我們采取“三步法”：①鎮(zhèn)痛（確?？人詴rNRS≤3分）；②物理排痰（術(shù)后第1天開始，每天3次拍背：手掌呈杯狀，從下往上、從外往內(nèi)叩擊）；③霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸，稀釋痰液）。3天后復(fù)查胸片，濕啰音消失。關(guān)鍵點：教會患者“有效咳嗽”——深吸氣后屏氣2秒，再用力咳嗽（像“清嗓子”但更用力），比“輕輕咳”排痰效率高3倍。吻合口瘺（最棘手）術(shù)后第5天，張叔主訴“左上腹持續(xù)性隱痛”，體溫38.5℃，腹腔引流液突然增多至300ml/d，呈黃綠色（含膽汁）。立即匯報醫(yī)生，急查腹部CT提示吻合口周圍積液，診斷為“吻合口瘺”。我們配合醫(yī)生行腹腔置管引流（持續(xù)低負壓吸引），同時調(diào)整營養(yǎng)支持（完全腸外營養(yǎng)+空腸造瘺管滴注營養(yǎng)液），加強瘺口周圍皮膚護理（用造口粉+防漏膏保護，避免消化液腐蝕）。經(jīng)過2周治療，瘺口逐漸閉合。關(guān)鍵點：術(shù)后7-10天是吻合口瘺高發(fā)期，需重點觀察體溫、腹痛、引流液變化。07健康教育健康教育“授人以魚不如授人以漁”，圍手術(shù)期護理的終極目標(biāo)是讓患者“回家后也能自己‘護理’自己”。我們的健康教育分三個階段：術(shù)前：“知其然更知其所以然”飲食指導(dǎo)：“術(shù)前1天吃流食（粥、藕粉），術(shù)前8小時禁食、4小時禁水，是為了讓胃排空，減少術(shù)中嘔吐誤吸風(fēng)險?！惫δ苠憻挘含F(xiàn)場示范“縮唇呼吸”（用鼻子吸，撅嘴像吹蠟燭一樣呼），告訴張叔：“這能幫您術(shù)后肺擴張，減少肺炎?！彼麑W(xué)得認真，還說：“我練這個，比抽煙省勁兒。”術(shù)后：“每一步都有‘說明書’”活動計劃：“術(shù)后6小時床上翻身（我?guī)湍?，術(shù)后24小時坐床邊（腿下垂10分鐘），術(shù)后48小時在病房走5步（我扶著），術(shù)后72小時繞病房走2圈——記住，活動要像‘爬樓梯’，慢慢來，別貪多?！憋嬍辰桑骸艾F(xiàn)在能吃軟面條，但別放辣椒；能喝牛奶，但別空腹喝（容易脹氣）；堅果、肥肉暫時別吃（不好消化）?！背鲈海骸盎丶也皇墙K點，是康復(fù)新起點”0102030405出院前1天，我們做了張“康復(fù)日歷”：術(shù)后1個月：避免提重物（＜5kg），3個月內(nèi)不開車（急剎車可能抻到切口）；心理支持：留了科室電話，告訴張叔：“想不通的時候，打個電話，我們陪您聊?！毙g(shù)后2周：來院復(fù)查血常規(guī)、肝功能；出現(xiàn)這些情況立即就診：發(fā)熱＞38.5℃、嘔吐不止、大便發(fā)黑；08總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在再看張叔的康復(fù)記錄：術(shù)后10天出院時，他能自己走到電梯口，笑著說：“護士，我兒子說下個月帶女朋友回家，我得好好養(yǎng)著，給他們做飯。”那一刻，我忽然明白：圍手術(shù)期護理的價值，不在“完成了多少項操作”，而在“讓患者重新找回生活的希望”。從“評估-診斷-計劃-實施-評價”的護理程序，到“生理-心理-社會”的整體照護；從“預(yù)防并