醫(yī)學生基礎醫(yī)學心血管內科心衰患者溝通護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為心血管內科的護理帶教老師，我常和實習同學說：“心衰患者的護理，三分在技術，七分在溝通。”這句話不是空穴來風——我在臨床工作的第十年，曾管過一位反復住院的老心衰患者。他第一次入院時，因為對治療方案不理解，總偷偷減藥；發(fā)作時又因恐懼拒絕檢查，差點耽誤搶救。后來我們花了半個月時間，每天陪他聊15分鐘，從他最在意的“能不能抱孫子”聊到藥物的作用機制，他逐漸配合治療，再沒出現(xiàn)過急性發(fā)作。這件事讓我深刻意識到：心衰是“心”的衰竭，更是“信任”的考驗。心衰（心力衰竭）是心血管疾病的終末階段，我國現(xiàn)有患者超1000萬，5年死亡率接近惡性腫瘤。這類患者不僅承受著呼吸困難、水腫等軀體痛苦，更常被焦慮、抑郁、病恥感籠罩——他們怕拖累家人，怕“治不好”，甚至因反復住院產(chǎn)生“活著沒質量”的消極念頭。對醫(yī)學生而言，掌握利尿劑劑量、氧療參數(shù)等技術是基礎，但更關鍵的是學會“用患者能聽懂的語言解釋病情”“在痛苦中找到溝通的溫度”“讓護理措施從‘醫(yī)囑’變成‘患者主動的配合’”。前言今天，我將以一例真實病例為線索，和大家拆解心衰患者溝通護理的全流程。希望通過這堂課，你們不僅能記住“端坐位、高流量吸氧”的操作，更能明白：護理的本質，是“人”與“人”的連接。02病例介紹病例介紹記得去年冬天，急診收了一位72歲的李大爺。他捂著胸口，氣若游絲地說：“護士，我……我躺不下，一躺就喘得厲害……”家屬跟著抹眼淚：“他有高血壓10年，上周說腿腫，我們沒在意，今早突然咳粉紅色泡沫痰，這才送來?！比朐簳r關鍵信息主訴：突發(fā)呼吸困難6小時，不能平臥，伴咳粉紅色泡沫痰?，F(xiàn)病史：患者1周前出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，未規(guī)律服用降壓藥（平時吃氨氯地平，但總忘記）；3天前活動后氣促，休息可緩解；6小時前夜間平臥時突發(fā)嚴重呼吸困難，被迫坐起，咳少量粉紅色泡沫痰。既往史：高血壓病10年（最高180/100mmHg），否認糖尿病、冠心病史；吸煙30年（已戒5年），偶爾飲酒。體格檢查：T36.8℃，P118次/分，R30次/分，BP165/95mmHg；端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性；雙下肢水腫（+++）。輔助檢查：BNP（腦鈉肽）5800pg/ml（正常＜100）；心電圖示竇性心動過速；心臟彩超：左室射血分數(shù)（LVEF）32%（正常＞50%），左房增大。診斷急性左心衰竭（Killip分級Ⅲ級）；高血壓病3級（極高危）。這個病例很典型：有基礎疾?。ǜ哐獕海?、治療依從性差（未規(guī)律服藥）、誘因明確（未控制血壓導致心臟負荷加重）。更重要的是，李大爺入院時焦慮明顯，反復問：“我是不是快不行了？”“這病能治好嗎？”——這正是我們溝通護理的切入點。03護理評估護理評估面對心衰患者，護理評估絕不是簡單的“測生命體征”，而是要從“生理-心理-社會”多維度去觀察。就像李大爺，我們的評估分為四步：生理狀態(tài)評估：找“病理痛點”癥狀評估：重點問“三峰”——夜間陣發(fā)性呼吸困難（是否睡夢中憋醒？需坐起多久緩解？）、活動耐力（爬幾層樓會喘？能否自己穿衣？）、水腫（從腳開始還是眼瞼？按下去有沒有坑？）。李大爺?shù)摹安荒芷脚P”“粉紅色泡沫痰”提示急性肺水腫，是左心衰的典型表現(xiàn)。體征評估：除了生命體征，要查頸靜脈（是否怒張？肝頸回流征是否陽性？）、肺部（濕啰音的范圍？是否有哮鳴音？）、下肢（水腫程度？皮膚溫度？）。李大爺雙肺滿布濕啰音，提示肺水腫嚴重；頸靜脈怒張說明右心也受累。輔助檢查：BNP是“心衰的信號燈”，李大爺?shù)?800pg/ml提示心衰急性發(fā)作；LVEF32%說明心臟泵血功能極差。心理狀態(tài)評估：找“情緒痛點”心衰患者的心理問題常被忽視。我們通過“觀察+提問”評估李大爺?shù)男睦恚河^察：他眼神游離，手指不停摳床單，回答問題簡短（“不知道”“隨便”），提示焦慮；和家屬對話時說“別治了，浪費錢”，可能有抑郁傾向。提問：“您現(xiàn)在最擔心什么？”（答：“拖累孩子”）；“您覺得自己能配合治療嗎？”（答：“我這把老骨頭，治了也是反復”）。這些回答暴露了他的核心顧慮：經(jīng)濟壓力、對預后的絕望。社會支持評估：找“支持痛點”李大爺和老伴、兒子同住，兒子是快遞員，平時工作忙；老伴文化程度低，看不懂藥盒。這意味著：照護能力：家屬對心衰知識了解少，無法監(jiān)督用藥；經(jīng)濟壓力：兒子收入有限，擔心長期治療費用；家庭關系：李大爺因“沒用”產(chǎn)生負罪感，影響治療依從性。03040201認知水平評估：找“教育痛點”李大爺小學文化，平時看養(yǎng)生節(jié)目但記不住重點。問他“高血壓為什么要吃藥”，他說“降血壓唄”；問“利尿劑什么時候吃”，他答“想起來就吃”。這說明他對疾病的認知停留在“表面”，缺乏“因果聯(lián)系”的理解。04護理診斷護理診斷基于評估，我們?yōu)槔畲鬆斨贫艘韵伦o理診斷（按優(yōu)先級排序）：氣體交換受損與急性肺水腫、肺淤血有關這是急性左心衰的首要問題。李大爺?shù)姆伍g質和肺泡充滿液體，氧氣無法有效進入血液，表現(xiàn)為端坐呼吸、發(fā)紺、血氧飽和度88%（正常＞95%）。活動無耐力與心排血量減少、組織缺氧有關他稍動即喘（如從床到衛(wèi)生間需中途休息2次），肌肉因長期缺氧萎縮，活動后乏力明顯。體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關雙下肢水腫（+++），24小時尿量僅800ml（正常1500-2000ml），體重3天增加2kg（提示水鈉潴留）。焦慮/抑郁與健康狀況惡化、經(jīng)濟壓力、擔心預后有關他常說“治不好”，睡眠差（每晚僅睡2-3小時），拒絕和其他患者交流。潛在并發(fā)癥：電解質紊亂、肺部感染、深靜脈血栓心衰患者常用利尿劑（如呋塞米）易導致低鉀；長期臥床肺淤血易感染；水腫下肢血流緩慢易血栓。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要具體、可衡量。我們?yōu)槔畲鬆斣O定了“72小時目標”和“出院目標”，并通過“技術+溝通”雙軌實施。（一）氣體交換受損——72小時目標：血氧飽和度≥95%，能平臥（高枕）技術措施：體位：取端坐位（雙腿下垂），減少回心血量；氧療：高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶加20%-30%乙醇（降低肺泡表面張力，減輕肺水腫）；用藥：遵醫(yī)囑靜推呋塞米40mg（利尿）、西地蘭0.2mg（增強心肌收縮）、嗎啡3mg（鎮(zhèn)靜+擴張血管）。溝通措施：護理目標與措施李大爺一開始抗拒高流量吸氧，說“鼻子疼”。我蹲在他床邊，拉著他的手說：“大爺，您看這氧氣像小鼓風機，把肺里的水吹開點，您喘氣就順了。疼是有點，但咱們就忍10分鐘，等您不那么喘了，咱們調小流量，行不？”他點頭后，我每5分鐘問一次感受：“現(xiàn)在鼻子還疼嗎？有沒有覺得胸口沒那么壓了？”這種“共情+解釋+反饋”的溝通，讓他從“被迫接受”變成“主動配合”。（二）活動無耐力——出院目標：能獨立完成洗漱、室內慢走100米技術措施：制定活動計劃：急性期（1-3天）絕對臥床，協(xié)助翻身；病情穩(wěn)定后（4-7天）坐床邊3分鐘→床邊站立3分鐘→室內慢走5步（每天2次）；出院前能走100米。護理目標與措施監(jiān)測：活動前后測心率、呼吸（若活動后心率＞靜息時30次/分或出現(xiàn)氣促，立即停止）。溝通措施：李大爺怕活動后“犯病”，總說“我不動，安全”。我拿他孫子的照片（家屬給的）說：“大爺，您孫子不是總說‘爺爺抱’嗎？您現(xiàn)在多走兩步，出院就能抱他啦！咱們先從坐起來開始，我扶著您，別怕?！泵看瓮瓿尚∧繕?，我都豎大拇指：“今天走了5步，比昨天棒！”這種“目標可視化+正向激勵”的溝通，讓他從“抗拒活動”變成“主動要求練習”。護理目標與措施（三）體液過多——出院目標：雙下肢無明顯水腫，24小時尿量≥1500ml技術措施：限鹽限水：每日鹽＜3g（相當于1牙膏蓋），水＜1500ml（包括湯、粥）；記錄出入量：早7點至次早7點，用帶刻度的杯子量水，稱尿壺重量（1ml≈1g）；用藥：口服螺內酯20mgqd（保鉀利尿）+呋塞米20mgqd（排鉀利尿），監(jiān)測血鉀（避免低血鉀）。溝通措施：李大爺老伴總偷偷給他帶醬菜，說“沒鹽吃不下”。我把鹽罐和牙膏蓋帶到床旁，演示：“阿姨，您看，3g鹽就這么點，咱們用小勺舀，每頓撒半勺，菜就有味道了。您要是心疼他，就別讓他因為吃咸了再犯病，遭罪的還是他呀?！蓖瑫r教李大爺看體重：“每天早上空腹稱體重，要是一天長1斤，說明水沒排出去，得找醫(yī)生調藥。”這種“具象化指導+家屬教育”的溝通，讓限鹽從“護士要求”變成“全家共識”。護理目標與措施（四）焦慮/抑郁——出院目標：能主動表達需求，睡眠改善（每晚＞5小時）技術措施：環(huán)境：保持病房安靜（夜間調暗燈光），減少探視（每天≤2人）；用藥：必要時遵醫(yī)囑用艾司唑侖1mg（短期助眠）。溝通措施：我每天下午3點陪李大爺聊10分鐘：第一天聊他年輕時當電工的經(jīng)歷（“您修電器可厲害了，現(xiàn)在這病就像電路短路，咱們慢慢修”）；第二天聊孫子（“小孫子最近會喊‘爺爺’了，您得趕緊好起來聽”）；第三天聊出院計劃（“等您能走100米，咱們就辦出院，回家過春節(jié)”）。他逐漸打開話匣子：“護士，我就是怕花錢……”我順勢說：“大爺，您兒子昨天跟我說，只要您能好，花多少錢他都愿意。您現(xiàn)在配合治療，少住幾天院，不就省錢了嗎？”這種“共情陪伴+轉移焦點+現(xiàn)實鼓勵”的溝通，讓他從“封閉自我”變成“積極傾訴”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理心衰患者的并發(fā)癥像“不定時炸彈”，需要護士“眼尖、手快、嘴勤”。以李大爺為例，我們重點觀察了以下3類并發(fā)癥：電解質紊亂（尤其是低鉀）觀察：呋塞米是排鉀利尿劑，李大爺每天尿量1800ml，需警惕低鉀（表現(xiàn)為乏力、腹脹、心律失常）。我們每3天查一次血鉀（正常3.5-5.0mmol/L），并觀察他的癥狀：“大爺，今天有沒有覺得腿發(fā)軟？肚子脹不脹？”護理：飲食補鉀：鼓勵吃香蕉、橙子（但腎功能不全者需謹慎）；用藥：若血鉀＜3.5mmol/L，遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片（飯后服，避免刺激胃）。肺部感染觀察：李大爺長期臥床、肺淤血，易繼發(fā)感染（表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽加重、痰變膿）。我們每天聽肺音2次，測體溫4次，問：“大爺，今天咳嗽有沒有痰？痰是什么顏色的？”護理：體位排痰：半臥位，拍背（從下往上、從外往內）；霧化：用生理鹽水+氨溴索（稀釋痰液）；預防：病房每天通風2次（每次30分鐘），限制感冒家屬探視。深靜脈血栓觀察：雙下肢水腫（+++），血流緩慢，需觀察腿圍（兩側相差＞2cm提示血栓）、皮膚溫度（單側皮溫高）、疼痛（小腿按壓痛）。我們每天用軟尺量腿圍（髕骨下15cm處），問：“大爺，腿有沒有哪塊疼？摸起來燙不燙？”護理：被動活動：臥床時幫他做踝泵運動（勾腳-伸腳，每天3組，每組20次）；穿彈力襪：選擇合適尺寸（避免過緊），晨起穿，睡前脫；早期活動：病情穩(wěn)定后盡早坐起、站立（防血流瘀滯）。07健康教育健康教育心衰是“終身管理”的疾病，出院不是終點，而是“自我管理”的起點。我們?yōu)槔畲鬆斨贫恕皞€性化教育方案”，分“住院期”和“出院后”兩個階段。住院期：建立“疾病認知”用藥教育：用“三問法”：“大爺，這是呋塞米，您知道它是干嘛的嗎？”（答：“利尿”）“什么時候吃？”（答：“早上”）“吃多了會怎樣？”（答：“缺鉀”）。沒答對的地方再解釋：“對，早上吃是怕晚上總上廁所影響睡覺；缺鉀會腿軟，所以要多吃香蕉。”癥狀監(jiān)測：教他記“心衰日記”（日期、體重、血壓、尿量、癥狀），并解釋：“體重是最敏感的指標，一天長2斤就得趕緊來醫(yī)院。”情緒管理：留科室電話，告訴他：“晚上要是喘得厲害，或者心里難受，隨時打電話，我們教您怎么處理?！背鲈汉螅簭娀靶袨榱晳T”飲食：發(fā)“心衰飲食卡”（圖1），標注“宜吃”（冬瓜、鯽魚）和“忌吃”（腌菜、奶茶）；01運動：制定“每周運動表”（如周一、三、五：室內慢走10分鐘×2次；周二、四：坐椅操5分鐘）；02復診：明確時間（出院后1周、1月、3月）和內容（查BNP、血鉀、心臟彩超）；03家屬培訓：單獨和李大爺兒子說：“您爸愛面子，有時候不舒服不肯說。您每天早上問問他‘昨晚睡得怎么樣？’‘腿還腫不腫？’，比直接問‘病好了沒’更管用?！?408總結總結回顧李大爺?shù)淖o理過程，我最深的感受是：心衰患者的護理，是“技術”與“溫度”的融合。我們用呋塞米