一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)穩(wěn)定性心絞痛查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我習(xí)慣性地摸了摸口袋里的聽診器——這是我從住院醫(yī)開始就隨身攜帶的“老伙計(jì)”。今天要帶教的內(nèi)容是“穩(wěn)定性心絞痛”，這是心內(nèi)科最常見的門診主訴之一，也是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基礎(chǔ)病癥。記得去年輪轉(zhuǎn)時，我跟著張主任接診過一位68歲的退休教師，他捂著胸口說“像壓了塊石頭”，卻因“忍忍就好”的想法耽誤了就診——這讓我深刻意識到，穩(wěn)定性心絞痛看似“穩(wěn)定”，實(shí)則是心血管系統(tǒng)發(fā)出的“預(yù)警信號”，其背后的病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)及護(hù)理干預(yù)，每一個環(huán)節(jié)都需要醫(yī)學(xué)生扎實(shí)掌握。今天的查房，我們不僅要梳理理論知識，更要結(jié)合真實(shí)病例，從“看”到“做”，從“知”到“用”。希望通過這次學(xué)習(xí)，大家能真正理解：護(hù)理工作不是機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，而是用專業(yè)和溫度，幫患者把“預(yù)警信號”轉(zhuǎn)化為“健康轉(zhuǎn)機(jī)”。02病例介紹病例介紹上周一，我們科收了一位典型的穩(wěn)定性心絞痛患者——王叔叔，62歲，退休工程師。他捂著左胸走進(jìn)病房時，表情有些局促：“大夫，我這胸口發(fā)悶有半年了，最近爬兩層樓就喘不上氣，含了硝酸甘油能緩過來，但總這么犯也不是事兒?！敝髟V：反復(fù)胸骨后悶痛6個月，加重1周?，F(xiàn)病史：患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性悶痛，范圍約手掌大小，向左肩背部放射，持續(xù)5-10分鐘，休息或含服硝酸甘油（0.5mg）后緩解。發(fā)作頻率約2-3次/月，多與快走、拎重物相關(guān)。近1周因家庭裝修勞累，發(fā)作頻率增至4-5次/周，性質(zhì)同前。無夜間痛醒、惡心嘔吐，無肩臂麻木。病例介紹既往史：高血壓病史8年，最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時8-9mmol/L；吸煙史30年，10支/日，已戒3年；偶飲酒。查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：靜息心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05mV，T波低平；病例介紹運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動至Bruce方案2級時（約4分鐘），出現(xiàn)胸骨后悶痛，同步心電圖示V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.1mV，停止運(yùn)動后5分鐘緩解；心肌酶譜（CK、CK-MB、肌鈣蛋白I）均正常；心臟超聲：左室舒張功能減退，EF65%（正常）；冠脈CTA：前降支中段狹窄約50%，右冠脈遠(yuǎn)段狹窄約40%。結(jié)合癥狀、誘因、緩解方式及檢查結(jié)果，王叔叔被明確診斷為“穩(wěn)定性心絞痛（CCS分級Ⅱ級）”——這是本次查房的核心病例。03護(hù)理評估護(hù)理評估“護(hù)理評估是制定計(jì)劃的基石?！边@句話我在護(hù)理帶教時重復(fù)過無數(shù)次。面對王叔叔，我們從“身體-心理-社會”三個維度展開了系統(tǒng)評估。身體評估癥狀特點(diǎn)：疼痛部位（胸骨后）、性質(zhì)（壓榨性悶痛）、持續(xù)時間（5-10分鐘）、誘因（體力活動）、緩解方式（休息+硝酸甘油）均符合穩(wěn)定性心絞痛典型表現(xiàn)；無靜息痛或夜間痛，提示未進(jìn)展為不穩(wěn)定型。生命體征：血壓、心率平穩(wěn)，但需注意高血壓、糖尿病對血管的長期損害；用藥反應(yīng)：患者自述含服硝酸甘油后2-3分鐘起效，無明顯頭痛、低血壓等副作用，說明對藥物敏感且耐受良好。心理社會評估查房時，王阿姨（患者妻子）悄悄拉我到一邊：“他總說‘老了都這樣’，可我看他最近總盯著體檢報(bào)告發(fā)呆，夜里翻來覆去睡不著。”進(jìn)一步與王叔叔溝通后，他坦言：“我閨女剛懷孕，正需要人幫忙，這病要是加重了，我怕拖累家人。”——焦慮、擔(dān)憂、角色適應(yīng)不良，是他目前主要的心理狀態(tài)。輔助檢查解讀靜息心電圖的ST-T改變提示心肌缺血，但心肌酶正常排除了急性心肌損傷；運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)陽性（ST段壓低≥0.1mV伴癥狀）是診斷穩(wěn)定性心絞痛的關(guān)鍵；冠脈CTA顯示的輕中度狹窄，解釋了“需達(dá)到一定心肌耗氧量才會發(fā)作”的特點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：疼痛（胸痛）與心肌缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：患者主訴胸骨后壓榨性悶痛，運(yùn)動后誘發(fā)，含服硝酸甘油緩解；心電圖ST段壓低提示心肌缺血?；顒訜o耐力與心肌氧供需失衡有關(guān)依據(jù)：患者爬2層樓即出現(xiàn)癥狀，日?；顒邮芟蓿恍呐K超聲提示左室舒張功能減退，影響心輸出量。知識缺乏（特定的）缺乏穩(wěn)定性心絞痛的防治知識依據(jù)：患者對疾病誘因（如情緒激動、寒冷刺激）、用藥注意事項(xiàng)（如硝酸甘油保存方法）、生活方式調(diào)整（如戒煙酒、控制血糖）了解不足。焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者夜間睡眠差，反復(fù)詢問“會不會心?！薄斑€能幫女兒帶孩子嗎”，家屬反映其情緒低落。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量。”我常對學(xué)生說，“比如‘疼痛緩解’太籠統(tǒng)，要細(xì)化為‘3天內(nèi)患者能識別胸痛誘因，發(fā)作時能正確使用硝酸甘油并在5分鐘內(nèi)緩解’?！贬槍ν跏迨宓脑\斷，我們制定了以下目標(biāo)及措施：目標(biāo)1：患者胸痛發(fā)作頻率降低，發(fā)作時能有效緩解措施：病情觀察：監(jiān)測發(fā)作時的心率、血壓、疼痛部位/性質(zhì)/持續(xù)時間，記錄誘發(fā)因素（如步行速度、情緒變化），建立“胸痛日記”；疼痛管理：指導(dǎo)患者發(fā)作時立即停止活動、取坐位，舌下含服硝酸甘油（首次含服后若5分鐘不緩解，可再含1片，最多3片），同時通知醫(yī)護(hù)人員；護(hù)理目標(biāo)與措施用藥教育：告知硝酸甘油需避光保存（隨身攜帶時避免貼身高溫），有效期6個月（瓶身標(biāo)注開啟時間），若含服后無灼熱感提示失效，需及時更換。目標(biāo)2：患者活動耐力逐漸提高，能完成日常家務(wù)（如買菜、做飯）措施：運(yùn)動評估：聯(lián)合康復(fù)科制定“階梯式運(yùn)動計(jì)劃”：急性期（1周內(nèi)）以床邊慢走（5-10分鐘/次，2次/日）為主；恢復(fù)期（2周后）過渡到室外步行（心率不超過靜息心率+20次/分，持續(xù)15-20分鐘/次）；監(jiān)測指標(biāo)：運(yùn)動時隨身攜帶硝酸甘油，若出現(xiàn)胸痛、頭暈、呼吸困難立即停止，記錄運(yùn)動前后心率、血壓變化；能量管理：指導(dǎo)患者避免“爆發(fā)性”活動（如突然提重物），家務(wù)分階段完成（如做飯時中途坐下休息2分鐘）。目標(biāo)3：患者能復(fù)述穩(wěn)定性心絞痛的防治要點(diǎn)措施：個性化宣教：用“提問-解答”模式代替單向灌輸（如問“您覺得哪些事情容易誘發(fā)胸痛？”，再補(bǔ)充寒冷、飽餐等因素）；視覺輔助：制作“三少一多”飲食卡（少鹽、少油、少糖，多纖維），標(biāo)注常見食物的鹽含量（如1個咸鴨蛋≈5g鹽）；用藥清單：用不同顏色標(biāo)注降壓藥（藍(lán)色）、降糖藥（綠色）、抗血小板藥（紅色），注明服藥時間及注意事項(xiàng)（如阿司匹林需餐后服，避免胃刺激）。目標(biāo)4：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療措施：目標(biāo)3：患者能復(fù)述穩(wěn)定性心絞痛的防治要點(diǎn)心理疏導(dǎo)：利用查房時間與患者聊天（“您閨女懷孕幾個月了？平時喜歡吃您做的什么菜？”），建立信任后引導(dǎo)其表達(dá)擔(dān)憂（“您怕拖累家人，其實(shí)規(guī)律治療后完全可以正常生活”）；同伴教育：安排同病房病情穩(wěn)定的老患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我剛得病時也睡不好，現(xiàn)在每天打太極，半年沒犯了”）；家庭參與：邀請王阿姨一起學(xué)習(xí)用藥和急救，告訴她“您的鼓勵對他很重要”，減輕患者“拖累感”。32106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理穩(wěn)定性心絞痛雖“穩(wěn)定”，但并非“安全”——冠脈斑塊可能進(jìn)展，也可能因血壓波動、心率增快等誘發(fā)急性事件。我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：急性心肌梗死（AMI）觀察要點(diǎn)：胸痛持續(xù)＞20分鐘不緩解，含服硝酸甘油無效；伴大汗、惡心、嘔吐；心電圖ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；心肌酶升高。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，給予吸氧（2-4L/min），建立靜脈通路，準(zhǔn)備急救藥品（如嗎啡、肝素），指導(dǎo)患者絕對臥床，避免用力。心律失常觀察要點(diǎn)：心悸、頭暈、黑矇；聽診心律不齊（如早搏、房顫）；心電監(jiān)護(hù)示室性早搏＞5次/分、短陣室速。護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄心律失常類型及持續(xù)時間；避免誘因（如情緒激動、低鉀血癥）；遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥（如美托洛爾）。心力衰竭觀察要點(diǎn)：活動后氣促加重，夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢水腫；聽診肺底濕啰音，頸靜脈怒張；BNP升高。護(hù)理措施：限制鈉鹽攝入（＜5g/日），記錄24小時出入量；取半臥位，減輕心臟負(fù)荷；遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），監(jiān)測電解質(zhì)。王叔叔住院期間，我們每日評估這些風(fēng)險(xiǎn)：查房時多問一句“昨晚睡覺墊高枕頭了嗎？”，測血壓時多摸一下足背動脈，聽心率時多留意節(jié)律——這些細(xì)節(jié)，正是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。32107健康教育健康教育出院前一天，王叔叔把筆記本攤在床頭柜上，認(rèn)真記著：“低鹽＜5g，低脂少吃肥肉，血糖空腹＜7，餐后＜10……”健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是幫患者把“醫(yī)院的要求”變成“生活的習(xí)慣”。我們從以下幾方面展開：疾病知識“穩(wěn)定性心絞痛就像水管堵了40%-50%，平時用水（心肌耗氧）不大時夠用，一旦用水多（運(yùn)動、情緒激動）就會‘?dāng)嗔鳌！庇蒙畋扔鹘忉尣±恚颊吒菀桌斫?。?qiáng)調(diào)“穩(wěn)定”不代表“治愈”，需終身管理。用藥指導(dǎo)抗血小板：阿司匹林100mgqd（餐后服，觀察黑便、牙齦出血）；調(diào)脂：阿托伐他汀20mgqn（定期查肝功能、肌酸激酶）；控制心率：美托洛爾25mgbid（監(jiān)測心率≥55次/分，不可突然停藥）；急救：硝酸甘油隨身攜帶（避免高溫），開封后3個月更換。03040201生活方式飲食：“彩虹飲食法”——紅（西紅柿）、綠（菠菜）、黃（玉米）、白（豆腐）、黑（木耳）搭配，每日堅(jiān)果＜20g，避免腌制食品；運(yùn)動：“1357原則”——每周運(yùn)動1次？不，是每日30分鐘，每周5次，運(yùn)動時心率不超過（170-年齡）=108次/分（王叔叔62歲）；戒煙酒：“煙是血管的‘砂紙’，酒是血壓的‘助推器’，您戒了3年，已經(jīng)很棒了，一定要堅(jiān)持！”自我監(jiān)測教會王叔叔摸脈搏、測血壓，記錄“胸痛日記”（時間、誘因、持續(xù)時間、緩解方式），強(qiáng)調(diào)“如果胸痛變頻繁、變劇烈，或者休息時也犯，一定要馬上來醫(yī)院”。08總結(jié)總結(jié)今天的查房接近尾聲，我望著王叔叔收拾行李的背影——他入院時眉頭緊蹙，現(xiàn)在正和鄰床大爺笑著約“出院后一起打門球”。這讓我想起教科書里的一句話：“穩(wěn)定性心絞痛的護(hù)理，是預(yù)防向不穩(wěn)定型進(jìn)展的最后一道