一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)特應(yīng)性皮炎查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我看著臺(tái)下坐得筆直的醫(yī)學(xué)生們，手中的病例資料還帶著打印的余溫。這是本周的重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容——特應(yīng)性皮炎（AD）。記得上周門診，那個(gè)5歲的小患者樂(lè)樂(lè)抓著媽媽的衣角，手腕處的皮疹被撓得滲著血，媽媽紅著眼眶說(shuō)：“大夫，孩子夜里睡不好，我們夫妻倆輪著拍他，可他總在夢(mèng)里抓撓……”那一刻，我更深切地體會(huì)到，AD不僅是皮膚問(wèn)題，更是一場(chǎng)“瘙癢-搔抓-皮疹”的惡性循環(huán)，折磨著患者的身心。特應(yīng)性皮炎是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，全球兒童發(fā)病率已達(dá)10%-20%，且近年呈上升趨勢(shì)。作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要內(nèi)容，它涉及免疫學(xué)、皮膚生理學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，更考驗(yàn)醫(yī)護(hù)人員“整體護(hù)理”的思維——從控制皮疹到管理瘙癢，從皮膚屏障修復(fù)到家庭支持，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要細(xì)致考量。今天的查房，我們就以樂(lè)樂(lè)的病例為線索，一步步拆解AD的護(hù)理邏輯。02病例介紹病例介紹樂(lè)樂(lè)，男，5歲，因“反復(fù)皮疹伴劇烈瘙癢6年，加重1周”收入院。這個(gè)數(shù)字聽起來(lái)有些驚人——6年，幾乎從出生后就開始發(fā)病。媽媽回憶：“他3個(gè)月大時(shí)臉上開始起紅疹，當(dāng)時(shí)以為是‘奶癬’，沒(méi)太在意；1歲后全身都開始長(zhǎng)，特別是脖子、肘窩、膝蓋后面，一到換季就發(fā)作?！爆F(xiàn)病史：1周前因氣溫驟降、接觸毛絨玩具后，皮疹加重，表現(xiàn)為頭面部、雙側(cè)肘窩、腘窩片狀紅斑，上覆粟粒大小丘疹，部分融合成斑塊，肘窩處可見抓痕、少量滲液及結(jié)痂；夜間瘙癢明顯，患兒頻繁抓撓至醒，睡眠質(zhì)量差，家長(zhǎng)需每2小時(shí)安撫一次。既往史：嬰兒期有“濕疹”史，未系統(tǒng)治療；3歲時(shí)確診“過(guò)敏性鼻炎”，對(duì)塵螨過(guò)敏。家族史：父親有“蕁麻疹”病史，母親有“過(guò)敏性結(jié)膜炎”史。病例介紹查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；神清，精神稍差；頭面部、雙側(cè)肘窩、腘窩可見對(duì)稱性分布的紅斑、丘疹，部分區(qū)域皮膚增厚呈苔蘚樣變（肘窩明顯），抓痕遍及四肢，皮膚干燥脫屑；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹無(wú)異常。輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8×10?/L（正常0.02-0.52）；血清總IgE820IU/ml（正常＜100）；過(guò)敏原篩查提示塵螨（+++）、雞蛋（+）；皮膚鏡檢查可見表皮增生、海綿形成，真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。這例患兒符合Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)（主要標(biāo)準(zhǔn)：瘙癢；次要標(biāo)準(zhǔn)：屈側(cè)皮炎、個(gè)人/家族特應(yīng)性病史、皮膚干燥、起病年齡＜2歲），AD診斷明確，且處于急性加重期。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“護(hù)理評(píng)估是后續(xù)干預(yù)的基石?！蔽肄D(zhuǎn)向?qū)W生，“我們需要從‘生物-心理-社會(huì)’多維度切入?！苯】凳吩u(píng)估過(guò)敏史：明確對(duì)塵螨、雞蛋過(guò)敏，近期有毛絨玩具接觸史（塵螨易滋生）；01用藥史：家長(zhǎng)曾自行購(gòu)買“兒童濕疹膏”（成分不明），效果不佳；未規(guī)律使用激素軟膏或保濕劑；02家族史：父母均有過(guò)敏性疾病，符合特應(yīng)性體質(zhì)遺傳傾向。03身體狀況評(píng)估皮膚損害：范圍（頭面、四肢屈側(cè)）、形態(tài)（紅斑、丘疹、滲液、苔蘚樣變）、嚴(yán)重程度（根據(jù)SCORAD評(píng)分，樂(lè)樂(lè)總分28分，屬中度AD）；1瘙癢程度：采用兒童視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），患兒自述“像有小蟲子爬，晚上最厲害”，VAS評(píng)分7分（0-10分）；2睡眠質(zhì)量：夜間覺(jué)醒次數(shù)≥3次/晚，家長(zhǎng)反饋“孩子白天沒(méi)精神，總?cè)嘌劬Α薄?心理社會(huì)評(píng)估患兒：因瘙癢煩躁，抗拒穿衣服（怕摩擦皮膚），拒絕與其他小朋友玩耍（“胳膊上的疤不好看”）；家長(zhǎng)：焦慮明顯，反復(fù)詢問(wèn)“能不能根治？”“激素藥膏會(huì)不會(huì)有副作用？”，因長(zhǎng)期護(hù)理（6年）出現(xiàn)疲憊感；環(huán)境：家庭居住環(huán)境潮濕（一樓），臥室地毯未定期清潔，樂(lè)樂(lè)的毛絨玩具堆放在床頭?！按蠹易⒁猓u(píng)估時(shí)要學(xué)會(huì)‘追問(wèn)’?！蔽抑钢±a(bǔ)充，“比如家長(zhǎng)說(shuō)‘用過(guò)濕疹膏’，我們需要問(wèn)‘具體成分？每天用幾次？用了多久？’——很多家庭會(huì)自行使用含激素的‘消字號(hào)’產(chǎn)品，但用量不足或突然停藥反而加重病情。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：1皮膚完整性受損：與皮疹、搔抓導(dǎo)致的表皮損傷有關(guān)2依據(jù)：肘窩滲液、四肢抓痕、皮膚苔蘚樣變。3睡眠型態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢導(dǎo)致覺(jué)醒次數(shù)增加有關(guān)4依據(jù)：VAS評(píng)分7分，家長(zhǎng)主訴患兒夜間覺(jué)醒≥3次/晚。5焦慮（家長(zhǎng)）：與疾病反復(fù)、缺乏有效干預(yù)知識(shí)有關(guān)6依據(jù)：家長(zhǎng)反復(fù)詢問(wèn)治療效果，提及“6年了，看不到頭”。7知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)及患兒）：缺乏AD規(guī)范管理、皮膚護(hù)理及過(guò)敏原回避知識(shí)8依據(jù)：未規(guī)律使用保濕劑，自行使用成分不明藥膏，未采取塵螨控制措施。9護(hù)理診斷“護(hù)理診斷的關(guān)鍵是‘因果關(guān)聯(lián)’?！蔽覐?qiáng)調(diào)，“比如‘皮膚完整性受損’的根本原因不僅是皮疹，更是患兒因瘙癢搔抓導(dǎo)致的二次損傷——這提示我們，控制瘙癢是修復(fù)皮膚的前提。”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“目標(biāo)要具體、可測(cè)量。”我在白板上寫下：“1周內(nèi)，皮膚滲液停止，抓痕減少50%；2周內(nèi)，夜間覺(jué)醒次數(shù)≤1次/晚，VAS評(píng)分≤3分；家長(zhǎng)焦慮評(píng)分（SAS）降低20%；家長(zhǎng)掌握規(guī)范用藥及日常護(hù)理方法?！逼つw完整性修復(fù)——從“屏障”到“炎癥”基礎(chǔ)清潔：每日1次溫水浴（32-37℃），時(shí)間≤10分鐘，使用無(wú)皂基、低敏沐浴露（如雅漾AD沐浴露），避免用力搓洗；浴后3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑（含神經(jīng)酰胺、甘油的乳膏，如絲塔芙大白罐），薄涂覆蓋全身，皮疹處加量。局部用藥：急性滲出期（肘窩）予3%硼酸溶液冷濕敷（每次15分鐘，每日2次），待滲液停止后改用中效激素軟膏（地奈德乳膏），薄涂按摩至吸收，每日1-2次，連續(xù)使用不超過(guò)2周；慢性苔蘚樣變部位（肘窩）聯(lián)合使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏），減少激素依賴。防抓措施：給患兒佩戴棉質(zhì)薄手套（避免毛線材質(zhì)摩擦），修剪指甲（每周2次），夜間可適當(dāng)約束雙手（松緊以能插入1指為宜）。瘙癢管理——阻斷“瘙癢-搔抓”循環(huán)STEP1STEP2STEP3物理干預(yù)：瘙癢發(fā)作時(shí)予冷毛巾外敷（包裹保鮮袋防滴水），每次5-10分鐘；轉(zhuǎn)移注意力（播放動(dòng)畫片、講故事）；藥物干預(yù)：口服第二代抗組胺藥（西替利嗪滴劑，0.25ml/次，每日1次），夜間加用酮替芬（0.5mg，睡前服）增強(qiáng)止癢效果；環(huán)境控制：調(diào)整病房溫濕度（溫度22-24℃，濕度50%-60%），更換純棉床單（每日清潔），移除毛絨玩具，使用防螨床罩。心理支持——緩解家長(zhǎng)焦慮建立信任：每日晨間護(hù)理時(shí)與家長(zhǎng)溝通患兒進(jìn)展（如“今天滲液少了，抓痕也沒(méi)新的”），展示對(duì)比照片（入院時(shí)vs今日）；情緒疏導(dǎo)：理解家長(zhǎng)的疲憊（“6年真的不容易，你們已經(jīng)做得很好了”），鼓勵(lì)其輪流休息（建議爸爸白天陪護(hù)，媽媽夜間補(bǔ)覺(jué)）；家庭參與：讓家長(zhǎng)參與換藥過(guò)程（示范如何正確涂抹藥膏），賦予“照護(hù)者”角色，增強(qiáng)掌控感。知識(shí)教育——從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)管理”用藥指導(dǎo)：用圖示法講解激素軟膏“指尖單位”（1個(gè)指尖單位=0.5g，覆蓋成人手掌面積），強(qiáng)調(diào)“薄涂、連續(xù)、足療程”；解釋鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑的“維持治療”作用（皮疹消退后每周2次，預(yù)防復(fù)發(fā)）；日常護(hù)理：教家長(zhǎng)“三步法”——清潔（溫水短浴）→保濕（3分鐘內(nèi)涂抹）→用藥（先保濕后藥膏，間隔10分鐘）；過(guò)敏原回避：指導(dǎo)家庭除螨（高溫清洗床單＞55℃，每周1次；使用防螨床墊；移除地毯），避免接觸雞蛋（暫時(shí)忌口，6個(gè)月后復(fù)查過(guò)敏原）?！按胧┮畟€(gè)性化’?！蔽抑钢鴺?lè)樂(lè)的病例，“比如他的滲液部位在肘窩，濕敷時(shí)要注意折疊紗布的角度，避免摩擦；他喜歡看《小豬佩奇》，我們就用這個(gè)做注意力轉(zhuǎn)移——護(hù)理的溫度，就藏在這些細(xì)節(jié)里?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AD的并發(fā)癥常與“過(guò)度搔抓”“屏障破壞”相關(guān)，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：皮膚感染（最常見）觀察：皮疹處是否出現(xiàn)膿皰、黃色結(jié)痂、局部皮溫升高或患兒發(fā)熱（＞37.5℃）；護(hù)理：一旦確診細(xì)菌感染（如金黃色葡萄球菌），予莫匹羅星軟膏外用，嚴(yán)重時(shí)口服頭孢克洛；避免交叉感染（單獨(dú)使用毛巾、臉盆）。病毒感染（如皰疹性濕疹）觀察：皮疹是否迅速擴(kuò)散，出現(xiàn)簇集性水皰、臍凹，患兒高熱（＞38.5℃）；護(hù)理：立即隔離，予阿昔洛韋軟膏外用，靜脈輸注更昔洛韋，監(jiān)測(cè)肝腎功能。皮膚屏障功能惡化觀察：皮膚是否持續(xù)干燥、脫屑，甚至出現(xiàn)皸裂、出血；護(hù)理：增加保濕劑使用頻率（每日3-4次），選擇含尿素（5%-10%）的乳膏加強(qiáng)滋潤(rùn)；避免使用酒精類護(hù)膚品。心理行為問(wèn)題觀察：患兒是否出現(xiàn)退縮行為（拒絕社交）、情緒低落，或家長(zhǎng)因長(zhǎng)期壓力出現(xiàn)抑郁傾向；01護(hù)理：聯(lián)系心理科會(huì)診，開展親子游戲治療（如一起涂畫“不癢的皮膚”），指導(dǎo)家長(zhǎng)記錄“瘙癢日記”（時(shí)間、誘因、緩解方式），幫助建立控制感。02查房時(shí)，我特意帶學(xué)生查看樂(lè)樂(lè)的皮膚：“現(xiàn)在他的肘窩滲液已經(jīng)減少，但還要注意——抓痕處有輕微紅腫，這是感染的早期信號(hào)，我們要提醒家長(zhǎng)今晚觀察是否有膿皰?！?307健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，而是長(zhǎng)期管理的開始?！蔽曳_樂(lè)樂(lè)的“健康手冊(cè)”，里面貼著家長(zhǎng)手寫的“護(hù)理計(jì)劃”。健康教育需覆蓋以下核心：疾病認(rèn)知解釋AD的“慢性復(fù)發(fā)性”特點(diǎn)（非“不治之癥”），強(qiáng)調(diào)“控制癥狀、提高生活質(zhì)量”是目標(biāo)；說(shuō)明“特應(yīng)性體質(zhì)”的遺傳傾向，但通過(guò)規(guī)范管理可減少發(fā)作頻率。日常護(hù)理要點(diǎn)清潔：每日1次溫水浴，避免泡浴、搓澡；保濕：選擇“霜＞乳＞露”（霜?jiǎng)╂i水能力更強(qiáng)），全身涂抹，皮疹部位“厚涂”；穿著：純棉、寬松、淺色衣物（避免羊毛、化纖），及時(shí)更換汗?jié)竦囊路?30102用藥規(guī)范21激素軟膏：急性發(fā)作期“足量短程”（中效激素≤2周），緩解期“降階梯”（弱效激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑維持）；禁止：自行使用“偏方”（如草藥煮水濕敷）、突然停藥?？菇M胺藥：瘙癢控制后逐漸減量（如從每日1次改為隔日1次），避免長(zhǎng)期依賴；3預(yù)防復(fù)發(fā)飲食管理：記錄“食物-皮疹”日記，避免明確過(guò)敏的食物（如樂(lè)樂(lè)的雞蛋），無(wú)需盲目忌口；運(yùn)動(dòng)：鼓勵(lì)適度戶外活動(dòng)（如游泳，需選擇無(wú)氯泳池），增強(qiáng)體質(zhì)但避免大量出汗（出汗后及時(shí)清潔、保濕）。環(huán)境控制：定期除螨（建議使用蒸汽清潔機(jī)），保持室內(nèi)濕度40%-60%；隨訪計(jì)劃出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月門診復(fù)查（評(píng)估皮疹、IgE、過(guò)敏原）；出現(xiàn)以下情況立即就診：皮疹2天內(nèi)擴(kuò)散、發(fā)熱、水皰、精神萎靡?！敖】到逃刹僮鳌！蔽疫f給學(xué)生一張“家庭護(hù)理卡”，上面用漫畫畫著“正確涂藥步驟”“除螨小妙招”——“文字不如圖示，說(shuō)教不如示范，這是我們從無(wú)數(shù)家長(zhǎng)反饋中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)。”08總結(jié)總結(jié)合上病例時(shí)，窗外的陽(yáng)光正好灑在樂(lè)樂(lè)的病歷本上，上面貼著他今天畫的“不癢的太陽(yáng)”。這場(chǎng)查房，不僅是對(duì)AD護(hù)理流程的梳理，更讓我們看到：護(hù)理的核心，是“人”——那個(gè)因?yàn)轲W