護(hù)理不良事件個(gè)案報(bào)道2015.01個(gè)案病例介紹患者：李會(huì)霞，45歲，主因：停經(jīng)37+2周，發(fā)現(xiàn)血糖升高1+年，水腫3周步行入院。入院時(shí)查體：T:36.5℃，P:84次/分，R：18次/分，BP:130/90mmHg，胎心音140次/分，無(wú)產(chǎn)兆，骨盆外測(cè)量值24-26-19-8.5cm。NST反應(yīng)型，B超示：羊水指數(shù)26.7cm，隨機(jī)血糖7.28mmol/l，水腫3+個(gè)案病例介紹患者于12月29日08：00因剖宮產(chǎn)史在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，與08：30娩一活男嬰。術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢拉定靜點(diǎn)抗感染治療，縮宮素靜點(diǎn)加強(qiáng)宮縮及靜脈補(bǔ)液補(bǔ)鉀治療。給予靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。于19:00平衡液加縮宮素靜點(diǎn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)穿刺部位液體外滲,彌漫性腫脹波及前臂，腫脹部位皮膚顏色正常不良事件的補(bǔ)救措施發(fā)生靜脈液體滲出后立即拔除留置針，在對(duì)側(cè)肢體重新建立靜脈通道。評(píng)估滲出藥液的性質(zhì)、滲出量、面積、局部表現(xiàn)及患者主訴。用25%硫酸鎂濕熱敷外滲部位，使血管平滑肌松弛，改善微循環(huán)，以利止痛、消腫。于23:30分觀察外滲部位水腫逐漸減退，于12月30日16:30水腫全部消退。2015年1月2日觀察患者外滲部位皮膚完整，于10:30出院不良事件的結(jié)果經(jīng)過(guò)積極處理，未發(fā)生不良后果，患者與家屬也表示理解不良事件的處理護(hù)士長(zhǎng)將經(jīng)過(guò)填寫(xiě)在護(hù)理差錯(cuò)/不良事件登記本上，并上報(bào)護(hù)理部。依據(jù)護(hù)理差錯(cuò)/不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，此件不良事件為Ⅲ級(jí)事件事件科室利用護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)進(jìn)行討論不良事件的原因分析藥物因素：輸入液量多、時(shí)間長(zhǎng)、濃度高（氯化鉀）機(jī)械因素：穿刺針為留置針、穿刺部位為肘關(guān)節(jié)處，不利于針頭固定患者因素：患者妊娠合并糖尿病，妊娠水腫，輸液部位的血管脆性高、彈性及充盈度差，且穿刺部位在關(guān)節(jié)部位不良事件原因分析醫(yī)護(hù)人員因素：責(zé)任護(hù)士為工作5年的注冊(cè)護(hù)士，工作責(zé)任心不強(qiáng)，觀察液體滲出的經(jīng)驗(yàn)不足，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力低，不重視臨床常用藥物滲漏造成的后果管理因素：科室對(duì)?？浦R(shí)與技能及液體滲出的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位，提高對(duì)臨床工作風(fēng)險(xiǎn)的可預(yù)見(jiàn)能力整改措施科室組織培訓(xùn)?？浦R(shí)與技能，熟練掌握液體滲出相關(guān)因素，掌握藥物的性能、特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)總結(jié)引起靜脈液體滲漏的原因是多方面的，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)安全意識(shí)，提高認(rèn)識(shí)水平，加強(qiáng)巡視與觀察，盡量減少藥物滲漏的發(fā)生。當(dāng)藥物滲漏已不可避免時(shí)